腹透病人营养治疗及其监测

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1、腹透病人的营养治疗及其监测.txt你看得见我打在屏幕上的字，却看不到我掉在键盘上的泪！自己选择45°仰视别人，就休怪他人135°俯视着看你。好医生继续医学教育中心您的位置：首页>我的继续教育>全文腹膜透析新理论、新技术、新进展学习班腹透病人的营养治疗及其监测上海第二军医大学附属长海医院肾内科袁伟杰　　正确评价透析患者的营养状态，早期发现并纠正营养不良对降低死亡率、提高患者生活质量有重要的意义。　　下面对于透析病人营养不良的描述中正确的是？　　A腹透病人的蛋白质丢失主要是白蛋白的丢失　　　　　　B腹透病人一般不存在维生素的丢失　　　　　CCAPD病人氨基酸丢失量与血透相同　　　终末期肾

2、病患者体内代谢已经发生了很大的变化，突出地表现在蛋白质合成减少，分解代谢增强，加上透析前长期的饮食限制，已使机体处于营养不良的状态。当进入透析治疗状态后，机体对蛋白质和能量等营养物质的需求量更是明显增加，往往使机体难以适应，因而更易导致营养不良的发生。一、腹透病人的营养代谢特点　　据统计，腹膜透析病人营养不良的发生率很高，据统计占18%~56%，主要表现为蛋白质性营养不良。还有许多病人有亚临床状态的营养不良，如肌肉碱溶解性蛋白含量下降、体内总氮含量下降、血浆和肌肉氨基酸成分异常。营养不良的发生不仅与患者的死亡率增高有关，也是影响患者预后的重要因素。营养不良又可以导致患者免疫功能低下，

3、频发感染，而感染本身是慢性肾衰患者死亡的重要因素。　　透析前营养不良的发生，主要与尿毒症毒素有关。而进入透析阶段后，虽然透析治疗本身能降低尿毒症毒素的浓度，改善患者的生活质量，在进入透析阶段的初期能够改善部分病人的营养状态，但往往随着透析的进行甚至会加速营养状况的恶化。因此，透析病人的营养管理显得尤为重要。正确评价透析患者的营养状态，早期发现并纠正营养不良对降低死亡率、提高患者生活质量有重要的意义。　　早在1923年Ganter就提出腹透析的临床应用，但直至60年代早期才将其用于慢性肾衰病人的长期治疗。当年进行的腹透虽然可短暂改善尿毒症症状，但长期间歇性腹透常伴渐进性组织消耗与营养不

4、良。主要与残肾功能逐渐下降、透析不充分和营养物质的摄入不足有关。1976年Popovich和Moncrief首次提出持续不卧床腹膜透析(CAPD)概念，CAPD较间歇性腹膜透析有其改善营养状况的优势：①因连续透析而保持稳定的代谢水平和体液状态。②增加小分子特别是中分子溶质的清除。③改善代谢性酸中毒。④预防严重的电解质紊乱，如高钾血症与高钠血症。⑤可持续性供给能量。但CAPD也有若干影响分解代谢的因素，如腹胀影响食欲、小分子溶质清除不足、透析液中丢失蛋白质与氨基酸及腹膜炎等。另外，透析液中持续糖（100～200克/天）与乳酸的吸收可诱发或加重高糖血症、高胰岛素血症、高甘油三酯血症以及其

5、他代谢异常。除慢性肾衰本身扰乱代谢与营养状况外，这些因素均可加重营养不良与消瘦，使机体易于感染，难以康复，增加发病率与死亡率。二、蛋白能量营养不良的原因　　（一）厌食和能量摄入不足　　CAPD患者食欲常常下降，以至蛋白质和热卡摄入不足。大部分CAPD患者摄入的蛋白质量远低于推荐量。CAPD患者蛋白质需要量增加，提供足够热卡对充分利用蛋白质至关重要。尽管CAPD患者每天从透析液中可吸收100～200g葡萄糖（平均8Kcal/Kg·d），但多数患者每天的总热卡摄入仍不到35Kcal/kg。（附表1）　　（二）透析不充分　　厌食、恶心与呕吐是重度尿毒症患者的常见症状，维持性透析开始后，患者

6、食欲有所增加，说明透析可清除引起厌食的尿毒症毒性物质，透析不充分必然引起CAPD患者食欲不振。　　临床研究表明，透析开始时残余肾功能维持越高，营养状态越好。在开始进入透析状态的前6个月，随着透析量的增加，有关营养的参数值相应升高。在以后6～18个月期间，由于残余肾功能的丢失，透析剂量趋于减少，营养状态下降。　　（三）腹部饱胀感　　腹膜透析液的低pH和高渗透压影响胃排空并引起腹部不适和食欲抑制，由透析液中吸收的渗透性物质也可使患者食欲减退。CAPD患者上消化道症状常见，胃排空延缓，此在糖尿病患者尤为明显。表1：透析病人厌食的原因　　（四）透析液中蛋白质与氨基酸丢失　　CAPD患者每天自

7、透出液中丢失的氨基酸为1.2～3.4g，其中30%为必需氨基酸。持续性丢失蛋白质是腹膜透析的的主要缺点，平均丢失量约5～15g/d，其中白蛋白是主要成分，占总量的50%～65%。　　（五）代谢性酸中毒　　代谢性酸中毒是刺激蛋白质分解的重要因素，纠正代谢性酸中毒可改善非透析尿毒症患者氮平衡。　　（六）反复腹膜炎和其它感染　　尿毒症患者免疫功能低下，容易并发各种感染，这一异常在透析治疗后并不能得到显著改善，因此，腹膜透析患者常合并感染，从而增加机体的分解代谢。