老年人血管迷走性晕厥课件

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1、老年人血管迷走性晕厥Vasovagalsyncope,VVS晕厥定义晕厥是指短暂性、自限性的意识丧失，常伴有肌张力的降低或消失而出现摔倒。其实质是大脑血液广泛而暂时性灌注不足，持续数秒或数分钟可完全恢复。血管迷走性晕厥（VVS）属于神经介导性晕厥，是晕厥类型中最常见的一种。流行病学晕厥发病率随年龄的增加而增加Framingham研究（7814人，17年）社区人群发病率为6.2/1000人年超过80岁的老年人可达16.9-19.5/1000人年（21.2%诊断为VVS，36.6%为不明原因晕厥）流行病学1180例晕厥患者，回顾性研究VVS在65岁以上老年人中占49%465例急诊就诊晕厥患者，

2、VVS存在两个高发年龄期，分别为20-29岁，70岁以上预后VVS在年轻人中多为良性病程老年人中预后不十分明确有研究表明，对于非心源性晕厥，60岁以上老年人死亡率是年轻人的5倍发病机制目前认可VVS的基本病理生理机制是患者的自主神经系统调节障碍VVS分型1经典型（年轻人多见）血压心率一直保持在恒定水平，后出现骤降自主神经紊乱型（老年人多见）血压心率进行性下降直至出现晕厥立位不耐受型血压心率进行性下降，但不出现晕厥VVS分型2心脏抑制型（年轻人多见）以心率慢为突出表现血管减压型（老年人多见）以血压下降为突出表现混合型血压心率均明显下降老年人VVS特点基础血压值较年轻人更高，但发生晕厥时的血压

3、界值无差异，故老年人有更多的血压储备,因此老年人诱发晕厥需时更长基础激素水平较年轻人更低，肾素水平低于年轻人，其立位血压更多的依赖交感神经系统而不是RAS系统，发生晕厥时儿茶酚胺水平变化少，反映老年人自主神经的反应较年轻人迟钝诱发因素情绪变化剧烈疼痛、恐惧极度疲劳高温、闷热的环境转头、传紧衣领过久站立药物临床表现前驱症状头晕、面色苍白、视听觉下降、恶心、大汗上腹不适、呕吐。老年人前驱症状多不典型，甚至不出现而直接发作晕厥。发作时短暂的意识丧失，血压下降和或心率减慢发作后可有乏力、头疼、恶心、头昏等不适，严重者可有逆行性遗忘辅助检查直立倾斜试验（HUT）常规检查除外其他疾病直立倾斜试验（HU

4、T）HUT是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断VVS患者的主要方法国内外一致认为进行HUT的适应症为（1）反复晕厥；（2）一次晕厥者，但从事高危职业对于在心理上和情感上强烈要求明确诊断者亦是相对适应症直立倾斜试验（HUT）HUT分两种：基础HUT和药物HUT基础HUT是指让患者由平卧位转为60-80度之间的立位，在一定的时间内30-45min观察是否出现阳性反应药物HUT是指患者直立20-30min仍未出现阳性反应时，可给予舌下含服硝酸甘油（4-6ug/kg）或静脉点滴异丙肾上腺素诱发VVS药物HUT硝酸甘油主要影响静脉系统的容量血管，可增加血液在下肢及腹部的淤积，诱发VVS异丙肾上腺素主要影

5、响心率变化，是心脏收缩加强，存进空排效应的发生，继而通过Bezold-Jarish反射，诱发VVS直立倾斜试验（HUT）特异性高，可达80%-90%敏感性相对较低，国外报道为40%-50%，国内报道为60%左右老年人敏感性只有32%-36%，若含服硝酸甘油可使阳性率增至60%-78%异丙肾上腺素副作用大，不建议在老年人群中应用鉴别诊断自主神经功能障碍晕厥且HUT阳性的老年患者，自主神经功能障碍较VVS更为常见（45%vs35%）但其常伴有其他自主神经功能损害的表现：性功能障碍、便秘或顽固性腹泻、尿失禁或尿潴留、局部或全身无汗或出汗不对称、体表温度异常。鉴别诊断体位性低血压（orthosta

6、tichypotension,OH）定义：直立时，在3分钟内收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥10mmHg以上。临床症状：眩晕、晕厥、虚弱、心绞痛、TIA、口齿不清、意识模糊、跌倒等。分型：急性OH；慢性OH体位性低血压（OH）急性OH慢性OH心律失常、心肌梗死、肾上腺危象烧伤、中暑、败血症血管扩张剂降压药物抗抑郁药麻醉剂及镇静剂生理性原因病理性原因压力感受器不敏感心脏舒张障碍肾盐和水储存自主神经衰竭中枢神经系统周围神经系统脑干损伤多发性脑梗塞多发性系统萎缩帕金森病淀粉样变性酒精中毒糖尿病单纯自主神经衰竭体位性低血压（OH）病因VVS治疗虽有多种治疗药物及手段，但多数临床试验结果令人

7、失望老年人群的临床试验少，能采取的治疗手段有限治疗---一般治疗避免诱因出现先兆症状时采取措施双手握拳，上肢绷紧，双腿交叉等收缩肌肉的动作可避免部分晕厥发作慢性扩血管药物可增加VVS发生晕厥的易感性但仍有50%以上的患者停药后HUT仍阳性治疗---药物治疗药物预防的效果令人失望POST试验入选206例VVS患者，予美托洛尔和安慰剂对照，随访一年，晕厥的复发率无显著性差异；POST-II试验比较氟氢化考的松与安慰剂，试验仍