新压疮风险评估与报告制度.doc

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1、压疮管理小组职责一、职责：1、在护理部的领导下进行管理工作。2、督促所负责病区护理人员认真执行各项压疮护理措施，防止护理因素导致的压疮发生，负责本病区压疮的监控与记录。3、负责院内各病区的压疮访问及指导疑难伤口的处理。4、科室申报难免压疮，压疮管理小组在24小时内查看病人，本着实事求是的原则，确认是否为难免压疮，提出进一步的防治措施。5、Ⅲ期以上压疮应于24小时内查看，必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学。6、对护理人员进行压疮相关知识培训，积极推广已得到证实的压疮护理方法。7、收

2、集所负责病区有关压疮护理方面的问题及信息。压疮风险评估与报告制度1、对所有新病人必须进行皮肤评估。2、对于病情危重、生活不能自理的患者，应仔细交接，认真评估患者皮肤情况,高危者填写《压疮凤险评估表》，将评估分值写在入院评估单上，护理措施写在护理记录单上。3、对高危压疮、难免压疮、压疮患者，应在入院、转入或发生压疮24小时内填写上报表，并由护士长或责任护士评估签名后及时上报压疮管理小组。当班护士在护理记录单上详细记录。4、院内发生的压疮及护理难度大的压疮24小时内上报护理部。5、难免压疮的认定：存在大

3、小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项，并取强迫体位，严格限制翻身的情况下。需经压疮管理小组成员会诊认定。6、未及时上报者按护理部规定对个人、护士长及科室进行相应处罚。7、积极采取护理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。压疮风险评估与报告流程新入院病人↓全面评估皮肤↓高危患者填写压疮风险评估表↓报告护士长审阅并签字↓上报压疮管理小组↓Ⅲ期以上或较复杂的伤口于24小时内赶到科室查看，其余伤口不定期抽查↓提出指导意见，并在压疮上报表上签字↓每周进行伤口评估↓患者出院后，将压疮报告单上交压疮管理

4、小组，科内留存根预防压疮的护理规范及措施评估患者发生压疮的危险因素，使用压疮危险因素评估表评估患者，对压疮易患部位重点评估，评分低于20分应采取如下预防措施。1、保护皮肤，避免局部皮肤长期受压。鼓励和协助患者至少2小时翻身1次，侧卧位时背部垫软枕支撑身体；保护骨隆突处，可用减压贴或水胶体敷料保护局部皮肤；避免拖、拉、拽等粗暴动作，防止损伤皮肤；对长期卧床者，垫气垫床，床头抬高<30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。及时清除患者

5、尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物的刺激，对于大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理，腹泻患者及时清洗肛周皮肤，局部可涂鞣酸软膏或纳米银抗菌凝胶，避免粪液刺激引起皮肤破溃，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环。可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处和已发红的皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况.。对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时进行胃肠外营养。5、对患者及家属开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、严格执行

6、交接班制度，班班床头交接。7、按要求实施压疮上报、登记、追访等工作。压疮护理常规（一）压疮定义：压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。（二）压疮分期及处理分期临床表现处理措施可疑深部组织损伤期完整的皮肤出现局限的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。采取减压措施早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。Ⅰ期皮肤完整，出现局限性红斑区，压之不褪色。临床上皮

7、肤完整但发红，有的局部疼痛、变软或硬，与周围的组织相比，发热或冰凉。悬空受压处，避免再度受压，可使用薄型水胶体敷料。Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，或呈现为一个充血性水疱。临床上可看到擦伤、水泡、浅的火山口状伤口等。注意保护创面，促进上皮生长。可采取湿润疗法，如水胶体敷料，或将局部清洁消毒后喷以上皮因子。Ⅲ期失去全层皮肤组织，可见皮下组织，骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可有潜行、深洞，可有坏死组织及渗出，但伤

8、口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。清创，分泌物行细菌培养，保持引流通畅，控制感染。可采用银离子敷料抗感染，水凝胶自溶性清创，藻酸盐吸收渗液。感染伤口禁用密闭性敷料。Ⅳ期失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨暴露，可有坏死组织，潜行、深洞、渗出液等。措施同Ⅲ期，大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，一缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不可分期失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色（黄色