心脏瓣膜置换术后的护理

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1、心脏瓣膜置换术后的抗凝及饮食管理相关知识心的位置和外形瓣膜疾病的分类体外循环心的位置：位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。心的位置和外形二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全瓣膜病分类体外循环（artificialheart-lungmachine）概念：利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术体外循环的管理：1、全身肝素化2、灌注流量及压

2、力3、低温4、电解质及酸碱平衡5、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物）体外循环后的病理生理变化：1、凝血机制紊乱2、代谢改变3、肾、肺等器官功能减退4、电解质失衡阜外心脏外科阜外心脏外科处理原则：保持血流动力学稳定维持血容量平衡应用呼吸机辅助呼吸及时纠正水电解质和酸碱平衡失调应用抗菌药预防感染体外循环（artificialheart-lungmachine）阜外心脏外科术后抗凝治疗原因措施护理体外循环的实施心肺转流期间需静脉推注肝素2~3mg/kg抗凝维持ACT延长至480~600s心肺转流结束后，需静脉注射

3、适量鱼精蛋白以终止肝素的抗凝作用红细胞被破坏、游离血红蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板减少等，引起凝血机制紊乱，导致术后大量渗血人工瓣血栓形成形成再循环涡流—高速湍流；切力变小，血流淤滞—低速淤滞——凝血因子变化术后抗凝治疗的原因血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死抗凝过量，则导致出血，主要有鼻出血、牙龈出血、胃出血、血尿、月经不止，甚至颅内出血等机械瓣需要终生抗凝，在抗凝期间如果生病，需及时和医生说明，进行相应处理。生物瓣膜通常

4、需要抗凝3-6个月。如果合并房颤，在华法林抗凝结束后通常需要阿司匹林抗凝抗凝是关系生命的大事！抗凝治疗的实施换瓣术后抗凝药物的分类抗血小板药（阿司匹林）香豆素类（华法林）肝素（低分子肝素）凝血酶抑制剂（西米拉坦）抗凝治疗的实施首选：华法林华法林的抗凝机制干扰维生素k依赖因子前体合成经胃肠道吸收，生物利用度>95%肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏排出体外个人敏感性差异10倍种族、性别、体重、疾病的轻重无关65岁以上对华法林敏感性增加72小时后抗凝趋于稳定华法林的抗凝特点华法林给药方法的比较维持量给

5、药饱和量给药2.5~5mgpo.qd根据检查结果调整用药量qod每次酌情增减1/4或1/3，稳定肝素0.5mg/kgivgttQ4~6h+华法林5~10mgpo.qd*3天DC肝素，华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量稳定术后1~2天，病人能进食时2~3天后两周左右术后1~2天4~5天后，PT/INR达到治疗范围术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%~62%维持给药量的华法林并无栓塞的危险饱和量给药法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低饱和量给药容易引起患者用药过量在治疗的最初几天里病人有抗凝出血的危险华法林抗

6、凝采用维持量给药法更为安全和简便我科常用的华法林给药术后24~48小时，一般情况良好，拔出心包、纵膈引流管时，首次给药5mgpo.，记录服药时间次日开始，每日同一时间复查PT（18~26s）INR（2.0~2.5）。根据复查结果，与前日同一时间遵医嘱服用华法林术后一周内每日监测一次找到适宜量后，隔日监测一次如再经3～4次测定仍稳定，可改为每周一次如3～4次测定很稳定，可延长为半月一次。依次类推改为1月。出院后至少每3月测一次，推荐一月一次如调整剂量后，应在4～5天内再测一次，至稳定后，再适当延长测定的间隔时间。

7、北京阜外医院心胸外科阜外心脏外科食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响食物的影响富含维生素k的食物药物的影响增强药效：降低药效：其他疾病的影响腹泻、呕吐可影响药物吸收，心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成地域种族的影响日维持剂量大陆华人(2.5±0.6)mg香港(2.0~3.0mg)伊朗(3.8±1.0)mg南非(4.0~6.0mg)北美(平均8.78mg)。菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡罗卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋①广谱抗生素，②阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒等③液体石蜡④氯霉素、甲硝哒唑、甲腈咪胍、乙

8、醇等⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲⑥阿司匹林和醋氨酚⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明⑧奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍①消胆胺②催眠药、利福平、灰黄素③雌激素和口服避孕药。每日监测并记录PT、INR，密切观察有无出血倾向。指导患者制定自我监测表格，华法林应看服到口饮食指导：少吃颜色深、含铁的食物，以防大便颜色改变告知其不能从事强体力劳动以及何时复查心超、胸片、抗凝时间等做好出院指导，使其了解终