梅毒所致神经系统损害4例病例分析

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1、梅毒所致神经系统损害4例病例分析肖丹何静(通讯作者)(武汉市第三医院神经内科湖北武汉430060)【摘要】目的探讨梅毒所致祌经系统损害的临床表现，诊断及误诊原因。方法回顾我院2011-2013年收治的四例病例的临床资料，找出误诊的原因。结果木组有临床症状的四例病例，经过明确诊断后积极治疗，临床症状均得到控制及好转。结论祌经梅毒的临床表现多种多样，极易误诊。建议对于脑炎,痴呆，脑血管病，精神疾病的治疗效果不佳患者，常规行梅毒血清学检查。【关键词】神经梅毒临床表现诊断误诊【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)07-0214-021.资料

2、病例一：患者，男，24岁。因“头痛，呕吐伴发热三周”入院。患者既往体健。入院后查体，初步考虑为病毒性脑炎。结核性脑膜炎待排。给予阿昔洛韦抗病毒治疗。呕吐症状好转，但发热，头痛症状一直无好转。进一步完善腰穿检查：脑脊液蛋白轻度增高。免疫检查示：RPR(+)，TPPA(+)。最终诊断为：神经梅毒。病例二：患者，男，56岁。因“头昏不适伴行走不稳2天”入院。既往否认有高血压，糖尿病等，入院后头CT示：小脑、额叶两处低密度灶，初步诊断：缺血性脑血管病。予以脑血管病的治疗效果不佳。结合既往无脑卒中的高危病史，再考虑诊断：多发性硬化。完善视、听觉诱发电位及体感诱发电位(一)。后排除多发

3、性硬化。完善腰穿脑脊液检查及RPR,TPPA示：脑脊液压力正常。脑脊液常规示：白细胞数增高，以淋巴细胞为主。RPR(+),TPPA(+)。最终诊断为：神经梅毒。病例三：患者，男，48岁。因“胡言乱语、离家出走三天”入院。患者症状表现为欣快，内容夸大及定向力障碍，自知力不全。入院查体无神经系统阳性体征。初步诊断：精神性疾病。完善头CT:未见异常。完善免疫检查，示RPR(+)，TPPA(+)。最终诊断为：神经梅毒。病例四：患者，男，47岁。因“双下肢不固定疼痛半年余”收入院。既往体健。入院后查体无神经系统阳性体征，初步考虑诊断：躯体化障碍。并进一步完善免疫检查，示：RPR(+)

4、,TPPA(+)。腰穿脑脊液检査示：压力正常。脑脊液常规示：白细胞数增高，以淋巴细胞为主。结合以上检查结果，考虑诊断：神经梅毒。2.讨论梅毒是我国传染病防治法规定的乙类传染病，近年来，苏发病率呈上升趋势。神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯人体中枢神经系统而引起的脑血管病变或神经细胞及组织变性。各期梅毒均能发生中枢神经系统的损害表现，但是祌经梅毒是三期梅毒全身性损害的重要表现。因其临床表现多样，易与其它疾病混淆，故分型闲难。神经梅毒诊断砬结合三个方面综合考虑：患者病史、临床表现和实验室检査，其诊断并不困难。2.1临床分型：神经梅毒主要分为无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒(梅毒性脑膜炎及梅毒性

5、硬脊膜炎)、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒(麻痹性痴呆及脊髓痨)和树胶样肿性神经梅毒5种主要类型。2.2临床表现：神经梅毒的临床表现多种多样。有时是以精神行为异常为主，如病例3中的中年男性，开始就误诊为精神性疾病，其实是脑实质梅毒(麻痹性痴呆)的表现。冇时是与脑卒中的症状相混淆，表现为肢体偏瘫，肢体闪电样疼痛或是共济失调等症状表现，如病例4,初步考虑诊断为：躯体化障碍。后结合实验室检查结果，最终明确诊断。病例2中，开始就误诊为是脑血管疾病及多发性硬化。而有些以发热，头痛收入院的患者，则易误诊为病毒性脑炎等常见的颅内感染，如病例1。此类病人误诊多为对冶游史和梅毒感染病史的采集不够重

6、视，极易导致医生误诊。所以，对出现逐渐加重的运动、感觉障碍、痴呆、癲痫发作、颅神经损害及脑膜刺激征阳性患者，例如病例1-4中提到的各种误诊患者，应常规作血清和脑脊液的梅毒检测，以防误诊或漏诊。2.3神经梅毒的诊断：神经梅毒的早期诊断容易误诊及漏诊，B前无明确的诊断标准，常以精神神经症状+梅毒血清学检査阳性+脑脊液梅毒VDRL阳性为诊断依据。据1996年美国神经梅毒的诊断标准，各阶段梅毒的确诊，均要符合神经梅毒的实验室诊断标准。2008年，欧洲制定了新的梅毒治疗指南：梅毒血清学阳性的患者具有以下情况吋应行腰椎穿刺检查证实或排除神经梅毒：（1）可能由神经梅毒引起的神经系统症状。

7、（2）可能由眼梅毒诱发的眼部症状。（3）可能由梅毒性耳炎产生的耳科学症状。（4）合并艾滋病感染，尤其是当CD4计数＜350/μL,和/或血清RPR滴度〉1:32时。常见误诊原因分析：（1）有患者隐瞒不洁性行为，也无皮肤，粘膜损害表现，故给诊断易带来困难。（2）公众对于一期，二期梅毒的认识不足，麻痹大意而延误诊治，最终延误病情。（3）有的医生对于神经梅毒的诊断警惕性不足。过度依赖临床表现，头CT或是MRI结果，未深入探讨病因，忽视腰穿检查，未行RPR,TPPA的检査。故脑脊液RPR,TPPA的检査及脑脊液白细胞