血液科侵袭性真菌的治疗

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1、血液科侵袭性真菌感染的防治上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科胡炯上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区血液科真菌感染流行病学侵袭性真菌感染预防治疗经验治疗和诊断驱动治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区提纲真菌感染流行病学上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区化疗/放疗-组织粘膜损伤中心静脉置管骨髓抑制：粒缺程度–粒缺持续时间造血干细胞移植：GVHD预防和治疗：免疫抑制药物免疫重建上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区血液科侵袭性真菌感染流行病学诊断困难临床症状/影像学：非特异性病原体：定植/致病菌；培养/药敏试验创伤性检查（穿刺/活检）治疗

2、抗真菌药物治疗疗效、副作用、费用侵袭性真菌感染诊治难点上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区侵袭性真菌感染未获诊断比例高Haematologica2006;91:986-989对327患者进行了尸检尸检诊断的侵袭性真菌感染死前IFD获得诊断25.2%患者死后I获诊断Chamilos等对血液恶性肿瘤患者进行了尸检，25%患者接受异基因造血干细胞移植。其中1/3患者诊断为不同类型侵袭性真菌感染。约有1/4尸检为侵袭性真菌感，生前未获得IFD诊断上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区侵袭性真菌感染临床预后不良ClinicalI

3、nfectiousDiseases2009;48:265–73PATHAllianceRegistry:曲霉菌59.2%；念珠菌24.8%上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区Salmeron(2012)80.0%TRANSNET(2010)74.6%35.5%Neofytos(2009)45.0%Upton(2007)Cordonnier(2006)54.9%Cornet(2002)71.0%Lin(2001)86.7%020406080100死亡率%来自不同研究异基因造血干细胞移植合并曲霉菌感染患者死亡率高至86.7%ClinicalInfectiousDiseases20

4、10;50:1091–110ClinicalInfectiousDiseases2001;32:358–66JournalofHospitalInfection(2002)51:288-296ClinicalInfectiousDiseases2006;42:955–63ClinicalInfectiousDiseases2007;44:531–40ClinicalInfectiousDiseases2009;48:265–73Haematologica2012;97(9):1357-1363.侵袭性真菌感染临床预后不良侵袭性真菌感染治疗策略上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病

5、区BritishJournalofHaematology,153,681–697侵袭性真菌感染的预防治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区选择需要预防的患者进行预防治疗：低危vs.高危选择安全且有效的药物进行预防：氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑米卡芬净抗真菌治疗的分层预防概念上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区BritishJournalofHaematology,153,681–697预防治疗获益最大：10–15%=强烈推荐预防预防治疗获益：5~10%=推荐预防预防治疗获益较少：<5%=不推荐预防如何筛选预防治疗人群：高危上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨

6、髓移植病区上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区影响侵袭性真菌感染发生的危险因素AnnNYAcadSci.2012;1272:23-30基础疾病恶性血液病allo-HSCT基础疾病相关因素其他环境因素先天免疫状态气候房屋装修居住条件吸烟或大麻污染的食物或香料宠物、盆栽植物及园艺住院期间无HEPA过滤空气糖尿病铁过剩创伤、烧伤肾功能损伤代谢性酸中毒既往有呼吸系统疾病中性粒细胞减少癌症进展GVHD化疗激素T细胞抑制剂Toll样受体多态性C型凝集素受体多态性甘露糖结合凝集素多态性血纤维蛋白溶酶原多态性其他多态性？上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区急性白血病侵袭性真菌感染

7、高危人群AML：细胞遗传学/基因突变谱不利；WBC≥50000/μL；继发性白血病；MDS或既往血液病>6个月ALL：细胞遗传突变谱差；WBC≥30000/μL；免疫分型白血病状态达CR可能性低中性粒细胞减少ANC<500/uL，持续≥7天；MDS相关的吞噬功能缺乏难治/复发、初发诱导慢性阻塞性肺病、吸烟、呼吸道病毒感染既往曲霉病±气道曲霉菌定植器官功能障碍预处理期间病原真菌暴露治疗后ANC<100/uL，持续>10天年龄>65岁(