脑出血护理计划

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1、护理计划单姓名：祌经内科病区：19床号：住院号：姓名，男，53岁，因“”以脑出于2016-0-由急诊收入我科，患者身体多处擦伤，入院时患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反应迟钝，T38°CP70次/分R21次/分BP136/69ninihg,洼田饮水试验无法进行，查体无法配合，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分13分，坠床/跌倒评分11分，自理能力0分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，面罩吸氧，床旁备吸痰器，鉍失禁，予保留导鉍，24小时陪人陪护。患者不能进口进食，予入院第二天，予保留胃管。治疗：给予日期护理诊断护理目标护理措施评价签名2016—

2、一、有发生脑疝的危险一与顾内压增高，护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理护理措施：1、严密监测生命体征，予心电监护，注意观察瞳孔，神志，呼吸，血压，脉搏，进食及大小便情况。2、评估患者肢体运动情况。3、遵医嘱使用脱水剂，并绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用。4、防止呕吐物返流误吸，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。5、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况，及时通知医生。6、排除引起颅内压增高的诱发因素，腹压高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安静环境，减少噪音，卧床休息，监测护理评价：月号患者住院期间未发生脑疝签名血压。09月

3、28号2016-09-17二、有窒息的危险一护理0标：患者住院期间无窒息发生患者住院期间未发生窒与意识障碍、留置冑管有关护理措施(1)鼻饲前检查冑管留置长度，确定胃管再胃内，冋抽脊无胃液，胃内残留量超过100ml,需暂停鼻饲。(2)鼻饲时取半卧位，或者抬高床头30〜40°每次鼻饲量200〜300ml,每次间隔时间2h,温度38〜40°，保证喂养安全，鼻饲后一小时勿搬动病人。(3)妥善固定胃管，班班交接，防止意外拔管。(4)保证口腔清洁，每闩口腔护理2次(5)床边备吸痰器，做好吸痰准备息。签名2016-09-17三、体温过高一与肺部感染有关护理评价：09月28号患荠体温正常护理

4、FI标一患荠住院期间体温正常护理措施1、密切观察生命体征，每隔4小时测一次体温，待体温恢复正常3天后，改为每闩2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的而色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。2、卧床休息，减少能量消耗，注意保暖，以利于机体的康复，护还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。3、降温予冰袋冷敷、温09月28号患者体温正常。水擦浴，遵医嘱用药，行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。4、补充营养和水分，鼻饲筒热量、筒蛋白、尚维生素、易消化的流质饮食，并多喂水，以补充水分、电解质和营养物质。2016-09-17四

5、、防止尿路感染与留置管道有关护理0标：尿管在位通畅，无泌尿系感染。护理措施：1、妥善规范固定尿管，保持通畅，避免打折，扭曲及脱落。2、予每日2500ml温开水鼻饲，观察尿液的颜色，性质，量是否正常。3、每日2次会阴部尿道口的护理，保持会阴部清洁。4、定时夹闭尿管，以锻炼自主排尿功能。至09月28号患者住院期间未发生尿路感染，尿管在位通畅。2016-09-17五、肺部感染一与长期卧床有关护理0标：患者呼吸道分泌物得到及时清理，保持呼吸道通畅，肺部感染症状减轻护理措施：1、患者痰液的性质、量、颜色、粘稠度，定期做痰液细菌培养及药敏。2、遵医嘱给予雾化治疗，进行良好的湿化。3、每2

6、小吋翻身叩背一次,痰液过多时予吸痰。4、遵医嘱予抗炎药物应用。至09月28号患者呼吸道分泌物得到及时清理，保持呼吸道通畅，肺部感染症状减轻。2016-09-17六、有受伤的危险一坠床评分11分、约束带应用护理H标：患者在住院期间不发生坠床意外、约束部位皮肤完好护理措施：1、向患者家属进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予坠床风险评估。2、绝对卧床休息，给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。3、保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。4、遵医嘱予约束带应用，定期松解，密切观察约束部位皮肤颜色、温度，做好记录及交接班。09月28号患者住院期间未发生

7、坠床意外、约束部位皮肤完好2016-09-17七、便秘一与长期卧床排便习惯改变、肠蠕动减慢有关护理0标：至少2-3天排出成形的软便一次。护理措施1、增加含纤维素多的食物，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）。2、指导腹部顺时针按摩，每天1〜2次，每次15〜30分钟。3、必要时遵医嘱使用缓泻剂。09月28号患者住院期间仍未排便。2016-09-17八、有再出血的危险-与病因有关护理目标：：再岀血时能及时发现和处理护理措施：1、绝对卧床休息，保持情绪稳定2、遵医嘱按时给予脱09月28号患者住院期间未发