脑出血护理计划.doc

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1、护理计划单姓名：神经内科病区：19床号：住院号：姓名，男，53岁，因“”以脑出于2016-0-由急诊收入我科，患者身体多处擦伤，入院时患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反应迟钝，T38°CP70次/分R21次/分BP136/69mmhg，洼田饮水试验无法进行，查体无法配合，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分13分，坠床/跌倒评分11分，自理能力0分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，面罩吸氧，床旁备吸痰器，尿失禁，予保留导尿，24小时陪人陪护。患者不能进口进食，予入院第二天，予保留胃管。治

2、疗：给予日期护理诊断护理目标护理措施评价签名2016--一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理护理措施：1、严密监测生命体征，予心电监护，注意观察瞳孔，神志，呼吸，血压，脉搏，进食及大小便情况。2、评估患者肢体运动情况。3、遵医嘱使用脱水剂，并绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用。4、防止呕吐物返流误吸，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。5、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况，及时通知医生。6、排除引起颅内压增高的诱发因素，腹压高

3、、便秘、吸痰等刺激。7、保持安静环境，减少噪音，卧床休息，监测血压。护理评价：月号患者住院期间未发生脑疝签名2016-09-172016-09-17二、有窒息的危险—与意识障碍、留置胃管有关三、体温过高—与肺部感染有关护理评价：09月28号患者体温正常护理目标：患者住院期间无窒息发生护理措施（1）鼻饲前检查胃管留置长度，确定胃管再胃内，回抽有无胃液，胃内残留量超过100ml，需暂停鼻饲。（2）鼻饲时取半卧位，或者抬高床头30～40°每次鼻饲量200～300ml,每次间隔时间2h,温度38～40°，保证喂养安全，鼻饲后一

4、小时勿搬动病人。（3）妥善固定胃管，班班交接，防止意外拔管。（4）保证口腔清洁，每日口腔护理2次（5）床边备吸痰器，做好吸痰准备护理目标—患者住院期间体温正常护理措施1、密切观察生命体征，每隔4小时测一次体温，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。2、卧床休息，减少能量消耗，注意保暖，以利于机体的康复，护还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。09月28号患者住院期间未发生窒息。09月28号患者体温正常。签名

5、2016-09-172016-09-17四、防止尿路感染-----与留置管道有关五、肺部感染—与长期卧床有关3、降温予冰袋冷敷、温水擦浴，遵医嘱用药，行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。4、补充营养和水分，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，并多喂水，以补充水分、电解质和营养物质。护理目标：尿管在位通畅，无泌尿系感染。护理措施：1、妥善规范固定尿管，保持通畅，避免打折，扭曲及脱落。2、予每日2500ml温开水鼻饲，观察尿液的颜色，性质，量是否正常。3、每日2次会阴部尿道口的护理，保持会阴

6、部清洁。4、定时夹闭尿管，以锻炼自主排尿功能。护理目标：患者呼吸道分泌物得到及时清理，保持呼吸道通畅，肺部感染症状减轻护理措施：1、患者痰液的性质、量、颜色、粘稠度，定期做痰液细菌培养及药敏。2、遵医嘱给予雾化治疗，进行良好的湿化。3、每2小时翻身叩背一次，痰液过多时予吸痰。4、遵医嘱予抗炎药物应用。至09月28号患者住院期间未发生尿路感染，尿管在位通畅。至09月28号患者呼吸道分泌物得到及时清理，保持呼吸道通畅，肺部感染症状减轻。2016-09-172016-09-172016-09-17六、有受伤的危险—坠床评分1

7、1分、约束带应用七、便秘—与长期卧床排便习惯改变、肠蠕动减慢有关八、有再出血的危险-与病因有关护理目标：患者在住院期间不发生坠床意外、约束部位皮肤完好护理措施：1、向患者家属进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予坠床风险评估。2、绝对卧床休息，给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。3、保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。4、遵医嘱予约束带应用，定期松解，密切观察约束部位皮肤颜色、温度，做好记录及交接班。护理目标：至少2-3天排出成形的软便一次。护理措施1、增加含纤维素多的食物，如带皮

8、的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）。2、指导腹部顺时针按摩，每天1～2次，每次15～30分钟。3、必要时遵医嘱使用缓泻剂。护理目标：：再出血时能及时发现和处理护理措施：1、绝对卧床休息，保持情绪稳定2、遵医嘱按时给予脱水剂和利尿剂3、减少探视，保持病室安静09月28号患者住院期间未发生坠床意外、约束部位皮肤完好09月28号患者住