胎儿窘迫的临床分析

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1、胎儿窘迫的临床分析吴宇碧(广丙柳州市妇幼保健院产科545001)【中图分类号】R714.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)18-0417-03一、概述胎儿窘迫是指宫内有缺氧和酸中毒征象危及胎儿健康和生命的一种综合症状，主要是由于胎盘气体交换受干扰所致，发病率2.7-38.5%［1］,主要发生在临产过程中，也可发生在临产后期，有急性和慢性之分。胎儿窘迫是引起围生儿死亡及新生儿神经系统损害、智力低下、脑瘫等后遗症常见原因，胎儿缺氧时间越短对新生儿神经行为影响越小，处理得及时、正确与

2、否，直接关系到围生儿的预后。随着围生医学的发展，加强孕期胎儿宫内情况监测，对早发现胎儿窘迫、降低围生儿病死率有实际意义［2］。二、胎儿窘迫临床诊断目前胎儿窘迫尚缺乏确切的诊断手段，临床上采用产前多项指标联合监测进行综合分析及判断，以提高临床诊断符合率。1、胎心监护：胎儿监护仪在临床上己成为了解胎儿宫内安危的重要检查方法［3］。可分为无负荷试验(NST),宫缩负荷试验(CST)和缩宫素激惹试验(OCT),异常图形表现为：(1)胎心基线率异常，括胎心过速(FHR每分钟>160次)、胎心过缓(FHR每分

3、钟<120次)及重度胎心过缓(FHR每分钟<100次)；(2)基线变异减弱或消失，基线振幅每分钟≤5次为基线变异减弱，基线振幅每分钟≤2次为基线变异消失，20min内胎动>2〜4次,胎心率加速每30min>4次，变异振幅每分钟>6次，胎动数与胎心率加速数少于上述情况，或胎动时无胎心率加速，称NST无反应型。当监护无反应时，需排除胎儿不成熟、胎儿生理性睡眠或药物对胎儿影响等因素［4］。多次宫缩后重复出现早期减速(ED)、变异减速(VD)、晚期减速(LD)、延长减速

4、(PD)、FHR基线变异减少及胎动后无FHR增快,结果为阳性，提示胎盘功能减退。随着胎心监护临床应用的普及和对其探究的进一步深入，有报道指出胎心监护未能明显改善新生儿预后的冋吋却大大的增加了剖宫产率。因此，近年来对其临床应用价值争议较多，0前多数专家认为：胎儿的心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外因素的影响，因此异常图形的出现也不单单是缺氧所致，单凭胎心监护出现异常图形作为胎儿窘迫的诊断是不恰当的。异常图形只反映胎儿心脏活动的异常，它可以是胎儿缺氧，也可以使先天心脏结构异常、母亲的情绪、使用药物、其至

5、胎儿的行为状态等因素所致。因此,在诊断胎儿窘迫过程中，胎心监护应与苏他监护手段如胎动、羊水量及性状、肌张力等生物物理指标综合分析，以减少胎心监护的假阳性率。2、羊水性状：由于足月妊娠羊水污染率较高，产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义0前仍有争议。有人认为羊水I度污染并不一定表示胎儿在宫内缺氧，而是成熟儿的正常生理功能引起的自发性胃肠蠕动和迷走神经兴奋，以至在宫内冇“生理性”胎粪排出，故不主张单纯根据羊水性状诊断，需结合胎心率的变化，行胎心监护等综合分析。重度胎粪污染往

6、往与过期妊娠、羊水过少、胎儿生长受限吋胎儿发生酸血症的风险增加有关，羊水胎粪污染与胎监结果冇某些关联，胎监异常出现胎儿羊水胎粪污染吋胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率明显增加。一项5900例的前瞻性研宄表明，发生脑瘫等风险中14%与羊水胎粪污染奋关，Logistic冋归分析显示羊水胎粪污染为脑瘫危险因素［5】。3、胎儿头皮血PH测定：通过适当采集胎儿头皮毛细血管血样测定PH值，PH≥7.25为正常,PH7.21-7.24为可疑，PH≤7.20为异常。产程中PH值测定联合胎心监护可提

7、高胎儿窘迫诊断准确率，降低不必要的手术干预,而在临床上因胎儿头皮血PH测定为一种有创检查，临床上推广应用受一定限制。4、羊水乳酸水平测定：由于气体交换机制受损引起胎儿低氧状况，在缺氧进行加重、高碳酸血症发生吋，胎儿、新生儿即处于代谢性酸中毒状态，而乳酸是该状态的特异度生化指标［6］，此时无氧糖酵解产生的大量乳酸，只有少部分通过胎盘转移到母体，大部分以原型方式经尿液排入羊水中［7】。Rishi［8］等对86例足月分娩，胎粪污染新生儿测其生后6小时内尿中乳酸、肌苷比例时发现，胎儿低氧损伤后48-72小时仍然

8、有较高乳酸排出，即使低諷纠正后，羊水中乳酸在一定吋间内仍然维持较高水平。研究发现，羊水乳酸水平与脐血PH值奋明显相关性，羊水乳酸水平越高，其相应脐血PH值越低，而且基线变异性降低者发生胎儿窘迫吋羊水乳酸水平呈现急剧升高［9】。临床研究也发现羊水乳酸水平与围生儿结局具有良好的相关性。5、超声检査：临床上应用广泛的是二维超声检査及彩色多谱勒超声检查。5.1二维超声检查：对胎心率、羊水、脐带、胎儿生物物理评分等指标进行检査。5.1.1胎心率：胎心