谵妄护理在icu

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1、谵妄护理在ICU张青闻芳杨华(云南省昆明医学院第二附属医院SICU云南昆明650101)【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2012)15-0266-02【摘要】目的提高ICU护丄•对谵妄的认识及关注度。以降低谵妄在ICU的发生率，使不得己在ICU发生的谵妄能得到及时的发现、及时治疗。方法通过对ICU护士的调查发现她们对谵妄的认识是一个盲点，因此对ICU护士进行了有关谵妄发生的相关因素、发生后的预后、出现的症状、体征、评估观察的方法以及治疗后的观察等进行了系统的培训。结果ICU护士对谵妄病人的关注度明显提高。并能采用CA

2、M-ICU的评估方法进行评估。结论一个症状的认识，一个方法的掌握，仿佛为病人增加了一道安全的防线。【关键词】谵妄护理ICU有资料报道谵妄在ICU的发生率高达80%[1]，其中66-84%是老年病人，高发生率以及严重的不良预后在ICU受到医护人员的重视。但在诊断、治疗、护理的过程中存在盲点。1ICU护士对谵妄的认识在H常工作中，谵妄通常用来指嗜睡，定向障碍和幻觉等。大家对其病症及其对病人带来的伤害没有充分的认识。简单的认为：谵妄是一过性的烦躁症状，待病情好转，回到普通病房有家属陪伴后就会好转。谵妄只是暂时的不适应，适应了就好了。不知道有安静状态下的谵妄发牛

3、.，既然病人处于安静状态就不可能发生谵妄。谵妄是由于镇痛、镇静不足。谵妄不需要治疗。谵妄发生了只有加强对病人的约朿，说什么都没用。2如何认识谵妄谵妄是一组临床综合征，它的描述有无法集中注意力、记忆、定向、知觉、精神运动行为和睡眠障碍［2］,并在吋间和空间定位的各种障碍，是ICU常见的可以因任何原因引起的旱期脑功能障碍或精神症状的表现。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。2.1核心特点是①意识障碍对环境的认知发生障碍、精神狂躁，语无伦次，无法集中注意力，没冇任何0标的想像。或冇0标但在一

4、个不完整和不相关的活动字符的范围内。②认知变化记忆障碍或知觉障碍。不能描述环境和人的存在。不能描述吋间、地点。记忆形成干扰。③异常的认识幻觉，呓语对现实歪曲、不适当的情感状态。④吋间谵妄发生的吋间很重要。谵妄的发作有几小吋、几天或持续了好几个月，其至可能会与认知功能相关的永久性递减。最近的研究证明了这一点。⑤其他症状失眠、严重激动和易怒、精神错乱、幻觉、嗜睡、迷惑等。如果不仔细评估，谵妄可以很容易与精神疾病、老年痴呆症、抑郁症等混淆。2.2谵妄涉及的因素2.2.1严重的身体疾病，任何过程的身体非正常代谢对脑功能的干扰。例如，各种神经系统疾病、头部外伤（即

5、脑震荡，外伤出血，穿孔伤等）、电解质失衡（脱水，水中毒）、中毒、发烧，关节疼痛，脑损伤，手术，创伤性休克，严重缺乏食物、水、睡眠、某些药物和酒精依赖戒断症状等都是己知可引起谵妄的诱因。2.2.2术后镇静镇痛的影响［3］镇静和镇痛药物的使用不当是重症监护病房的常见原因。2.2.3术后、术中低氧血症、大出血、过度换气、酸碱平衡失调等［3］。2.2.4插管、不适当的约束、环境的改变等。3谵妄给病人带来的伤害3.1意外的发生。3.2认知功能障碍。3.3隐匿性谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，而谵妄的提前出现妨碍了疾病的诊断。因此建议谵妄的评估成为一种例行的IC

6、U病房管理的一部分。4谵妄评估工具的应用在临床护理过程中本文采用了《ICU病人镇痛镇静治疗指南》推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)”。评估过程结合SICU病人的特点分以下步骤进行。4.1躁动-镇静(RASS)和ICU病人意识模糊评估如果RASS是-4或-5分，停止0前评估，过一会再评估。如果RASS在-4以上(-3到+4)，继续做第二步评估(CAM-ICU)。5相关名词意识清晰(alert)。警惕(vigilant)。嗜睡(lethargic)。昏睡(stupor)。&迷(coma)。6评估过程中的干扰因素6.1护士因素护士对整个

7、评估过程及其意义的掌握、知识水平、态度等都可能构成一定的干扰。6.2病人因素此法同样适用于有人工气道的病人。评估者应掌握评估的吋机，更好的与病人交流，从而获得准确信息。对于护士来说认识谵妄、关注谵妄，解释了平时的一些不解，如：怎么我护理的病人不会听话，老去拉拽身上的管子，好说歹说都不会听等。某某床病人烦躁了一晚上镇静药给了还是没有用。以前ICU护士遇到此类问题发生吋心里一片茫然，一个班下来身心疲惫。通过系统的培训后，护士可以用客观的方法去评估病人，并协助医生采取相疲的治疗手段，对于ICU护士来说多了一个保证病人安全的手段。参考文献[1]Washingto

8、nDC.Americaningeriatricpatient.AmenicanP