标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤48例

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1、标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤48例张友三范磊（河南省渾池县人民医院神经外科472400）【摘要】目的总结应用标准大骨瓣减压术救治重型颅脑损伤患者的临床效果。方法48例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨瓣开颅减压术，去除骨瓣后形成约10〜12cm×12〜14cm左右减压窗，“T”形或放射状剪开硬脑膜，充分暴露额叶、颖叶、顶叶、前颅窝及中颅窝，对此48例临床资料进行了回顾性分析。结果术后并发症：急性脑膨出6例，皮下积液3例，因凝血功能障碍多次出血1例，外伤性癫痫3例。治疗结果（按GOS标准评定）：治愈20例，中残6例，重残5例，持续植物状态6例，死亡口例

2、。结论科学合理的采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可以充分降低恶性高颅压，减轻脑水肿,可以减少病死率，提高牛存质量。【关键词】标准大骨瓣减压术重型颅脑损伤【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0055-02重型颅脑损伤患者的治疗救治棘手，其死亡率和伤残率极高，有效的控制和降低恶性高颅压是阻止病情恶化的关键。常规手术后，由于减压不彻底，术后脑水肿、脑肿胀及顺骨窗边缘膨出脑组织缺血坏死等原因，引起脑血流灌注压不足、高颅压等致其疗效不佳［1］。我科于2005年1月2010年12月对收治的重型颅脑损伤需行去骨瓣

3、减压术的48例患者采用标准大骨瓣开颅减压术进行治疗。效果较好，现总结如下：资料与方法1.临床资料：木组48例病人，均有明确头部外伤史，GCS评分：3〜5分口例，6〜8分37例。其中势性34例，女性14例，年龄19—71岁，平均年龄48.3岁。术前脑疝14例。受伤至入院时间1—12h,平均3.5ho头部CT检查：脑挫裂伤合并急性硬膜下、硬膜外血肿或脑肿胀32例；脑内血肿或颅内多发血肿14例；弥漫性轴索损伤2例。2.方法全部病例在全麻下采用标准大骨瓣开颅切口，即：自额弓上耳屏前方lcm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣翻向前下。

4、颅骨钻孔2・3枚，铳刀做游离骨瓣，顶部骨瓣于正中线旁开2-3cm,骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至额弓水平，尽可能咬除蝶骨悄显露蝶骨平台及颍窝。去骨瓣后形成约10〜12cm×12〜14cm左右减压骨窗，“T”形或放射状剪开硬脑膜，充分暴露额叶、额叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除便膜下血肿、颅内血肿及挫伤的脑组织，充分止血；术中可行直视下沟冋、海马冋复位，脑压板轻抬颖叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷和漂浮作用，使疝入的脑组织松动，同吋用脑压板上抬沟冋、海马冋，待脑脊液自小脑幕裂孔处涌岀，说明颖叶疝已复位［2］。将事前剥留

5、的骨膜、颍筋膜与硬脑膜行减张缝合或直接将硬脑膜减张覆盖于脑表面不予缝合。脑裸露处用明胶海绵或人工硬膜覆盖固定，放置引流管，按层缝合切口。其中有6例病人由于术中脑肿胀严重，分别行颍极或额极切除内减压。结果术后并发症：急性脑膨出6例，皮下积液3例，因凝血功能障碍多次岀血1例，外伤性癫痫3例。未出现切口脑脊液漏及颅内感染和切口疝。治疗结果（按GOS标准评定）：治愈20例，中残6例，重残5例，持续植物状态6例，死亡11例。讨论我们采用江基尧［3］介绍的美国标准外伤大骨瓣开颅术在治疗48例重型颅脑损伤病人中应用具有以下体会：1.手术时机及适应症（1）入院吋GCS评分：3〜

6、5分的特重型颅脑损伤患者病死率〉60%,这些患者犬部分都有一侧或双侧瞳孔散大，这是判断颅脑损伤病情发展和预后的显著标志。具实验结果,双侧瞳孔散大持续1.5h是接近意识不可逆时限，持续3h是接近呼吸功能不可逆时限。所以从伤后lh的“黄金吋间”为最佳［4］,超过3h预后往往不理想。(2)标准去大骨瓣减压作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中发挥了重要作用，但一定要把握好手术适应症。本组病例总结为：伤后有明显的意识障碍并逐渐加重，伴有瞳孔变化的重型颅脑损伤患者；受伤后广泛脑组织点状岀血，脑肿胀明显且脑沟消失；脑室明显受压变形，脑池不清或消失者；颅内血肿清除后脑压异常增

7、高，脑搏动差脑膨出明显者；伤后出现大面积脑梗死，中线结构移位明显者。2.术中注意事项及术后并发症的防治：(1)手术减压要尽早但不宜过快，可先在骨窗快速钻孔切开便膜，放岀未凝血肿及部分血凝块，初步降低颅内压后逐步扩大骨窗；硬膜切开前30分钟输入甘露醇，可降低切开硬膜后颅内外的压力差，预防桥静脉的撕裂；悬吊硬脑膜与骨窗缘，防止同侧迟发性硬膜外血肿；咬除蝶骨悄的位置要低，减轻外侧裂区血管的压力；减压后脑膨出明显者，排除气道压力、麻醉深浅、血压等原因，尽快行内减压，预防由于脑膨出导致术后脑水肿加重术野外的部位或脑深部迟发血肿形成等［5］；硬脑膜减张缝合，脑裸露处用明胶海

8、绵或人工硬膜覆盖固定。(