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1、连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy----基础篇莫志宁内容定义发展概况常用的治疗模式治疗原理特点适应症/临床应用肾脏疾病—单纯的肾脏治疗非肾脏疾病—多器官功能的支持定义“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor
2、24hours/day.”任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996发展概况1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种
3、新的连续性血液净化技术诞生。1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH）、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义。近年来，随
4、着新的CRRT理念的形成，CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更为合适。原理分子/溶质转运机理扩散/弥散作用(Diffusion)由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用(convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移
5、动。用于清除中大分子量的溶质。溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。吸附作用Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如A
6、N69膜)发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层分子粘附在膜的表面或深层液体转运机理超滤作用（Ultrafiltration）利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤：广义地说，液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。在临床透析时，是指水分从血液向透析液区的移动。超滤脱水跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:各种溶质的清除机制代表物质清除机制小分子溶质（MW<300）尿素氮、肌
7、苷、氨基酸扩散对流中分子溶质（MW500～5000）VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白对流Albumin(55,000-60,000)Beta2Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)VitaminB12(1,355)Aluminum/DesferoxamineComplex(700)Glucose(180)UricAcid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60
8、)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“small”“middle”“large”分子量大小透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口胶透析器/滤器透析器超微结构血液流动在中空纤维膜内透析液流动在膜外低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜低通量膜高通量膜孔径大
