小儿紫癜性肾炎的病理诊断和激素的临床应用

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1、小儿紫癜性肾炎的病理诊断和激素的临床应用岳琳琳吕雅玲大兴安岭农管局中心医院（内蒙古022456）【摘要】目的紫癜性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病，是过敏性紫癜最严重的并发症。肾脏的损害程度直接影响着疾病的严重性及预后。HSPN的发生率各家报道不一，在20%〜80%不等。儿童HSPN远期转归观察发现1.0%〜15.7%发展至终末期肾病。所以如何正确而有效地治疗HSPN,尤其是如何早期预防并减轻HSPN肾脏损害，减少HSPN发生率，以改善HSPN的预后及其重要。故在激素治疗时应根据临床表现及分型、病

2、理类型采用不同的治疗方式。【关键词】紫癜性肾炎病理诊断激素应用小儿［中图分类号］R554［文献标识码］A［文章编号］1810-5734（2013）12-28-02紫癜性肾炎（HSPN）是指过敏性紫癜（HSP）时肾脏受累。临床上在HSP病程中（多数在6个月内）出现血尿和（或）蛋白尿即可诊断为HSPNoHSP中30°/60%有尿检异常，肾活检则90%以上有组织学改变。因此HSPN是儿科常见的继发性肾小球疾病。1HSPN的病理诊断1.1凡患儿有典型出血性皮疹和另一些HSP表现，如关节痛和腹痛等，同时伴有

3、不同程度肾损害，即可诊断为HSPN对临床表现不典型或肾损害比较严重的患者才考虑肾组织病理活检。病理检查的目的在于：1.1.1与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别：1.1.2明确病变范围和病变严重程度：1.1.3进行病理分级，作为临床分级治疗依据（木期另有专文讨论）；1.1.4检测慢性指数，估计预后。1.2HSPN的病理分级主要有两类。WHO组织学分型将HSPN分为4级。I级：包括微小病变，微小病变伴局灶性节段性增生，局灶性增生性肾小球肾炎轻度;II级：包括弥漫性增生性肾小球肾炎轻度，

4、弥漫性增生性肾小球肾炎轻度伴局灶性节段性病变显著；III级：包括局灶性增生性肾小球肾炎中度，弥漫性增生性肾小球肾炎中度；IV级：弥漫增生性肾小球肾炎重度和终末期肾。国际小儿肾脏研宄组将HSPN分为6级。I级：微小病变；II级：单纯系膜增生；III级：系膜增生伴50%以下肾小球新月体形成和（或）节段损伤（包括硬化、坏死和血栓形成）；IV级：系膜增生伴50%〜75%肾小球有新月体形成和（或）节段损伤；V级：系膜增生伴75%以上肾小球有新月体和（或）节段损伤；VI级：膜增生性肾小球肾炎。其中~V级又根据

5、系膜病变的范围分为：局灶性（a）和弥漫性（b）。1.3有资料显示新月体数量>80%者60%~75%发生肾衰竭，新月体数量50%〜80%者约30%发生肾衰竭，新月体数量<50%的约5%发生肾功能衰竭。病理分级Ilia以下的预后较好，而lllb、VI、V和VI级较差，易进展至肾衰竭。病情重者经正规治疗后重复肾活检，可从受侵犯的肾小球数S的增减、新月体的变化及小管间质病变来判断治疗效果和预后。2激素在临床的应用2.1HSPN的早期预防肾脏损害的治疗：近几年做了一组病例在基础治疗冋吋加用泼尼松

6、lmg/（kg.d）2周，每日晨顿服，连服2周，发现泼尼松不仅能够预防HSPN肾损害，而且能减轻HSPN病情。2.2糖皮质激素的位用临床上当HSP患儿出现严重关节肿痛和（或）严重腹痛时必须使用激素才能缓解症状。使用前一定要排除肠套叠和肠穿孔等急腹症。常用氢化可的松5-7mg/（kg.d）加葡萄糖溶液静点。重症患儿可每次给氢化可的松5mg/kg,每12小时静滴1次，能收到较好疗效。当病情平稳后激素逐渐减量，一般疗程2-3周。尽管应用大剂量糖皮质激素有较多副反应和风险，但对于急重症患儿，在与苏家长做好

7、沟通的前提下，尽快解决患儿痛苦是第一位的。对临床表现为肾炎综合征或肾病综合征、急进性肾炎、病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成，或呈膜增生性肾炎者，则必须应用激素治疗。急性肾炎综合征：推荐用药为泼尼松2mg/(kg.d)4周，l-2mg/kg隔日4周，逐渐减量，疗程3个月左右，雷公藤多苷片lmg(kg.d),每日最大剂量＜45mg,分2-3次口服，疗程3个月，必要吋可稍延长。对HSPN大量蛋白尿(达肾病水平)者单纯口服泼尼松难以奏效，可首先应用MP大剂量静脉冲击治疗：15-30m

8、g/(kg.d),最人剂量不超过500mg，加入葡萄糖液中静滴，每日或隔日1次，3次为1疗程，根据病情需要可追加1-2个疗程(每疗程间隔5-7d)，静滴的速度不宜过快，一般不小于2h。冲击治疗前应常规做心电图检査，治疗期间常规监测血压。冲击间隙及冲击完成后，继续泼尼松lmg/kg每曰口服或2mg/(kg.d)隔曰口服，逐渐减量，总疗程6个月左右，必要吋可适当延长。同时服用雷公藤多苷片或其他免疫抑制剂。防治骨质疏松给予维生素D和钙剂。