糖尿病足的筛查与评估

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1、糖尿病足的检查、评估与管理晋中市第一人民医院内分泌科陈逍丽主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的规范管理多学科协作防治糖尿病足病糖尿病足的概念WHO的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。国外的流行病学资料糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。其中欧美国家更为多见。在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。在一些特殊人群和地区（如墨

2、西哥人、拉丁美洲人、本土美国人、非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛国），截肢率很高。在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。在糖尿病患者足溃疡中，80%是因为外伤而诱发或恶化。国内的流行病学资料范丽凤等报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国糖尿病杂志，2006，1（6）国内的流行病学资料常宝成等总结1997年5月至2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足病患者的临床资料2.24%8.57%17.31%常宝成，等.中华糖尿病杂志，2005,13（2）糖尿病足溃疡发病机制创伤周围神经病变血管病

3、变足溃疡发病机制图解糖尿病血管病变神经病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽自主神经病变感觉神经病变运动神经病变出汗少感觉丧失肌肉萎缩皮肤干裂创伤、烫伤异常受压点溃疡感染坏疽大血管病变截肢主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病糖尿病足病检查以及评估基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控制情况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、吸烟等。足的局部检查溃疡检查周围神经病变（DPN)检查血管病变检查足底压力检查足溃疡的检查鞋子溃疡深度，是否累及骨组织是否合并感染溃疡面积溃疡的性质：是缺血性还是神经性足溃疡合并感染临床

4、征象糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据1）溃疡创面有脓性分泌物；2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；3）白细胞增多和发热等全身感染征象。糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。足溃疡合并感染实验室检查常规检查：主要包括血常规、血沉、CRP（C反应蛋白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。可以反映炎症的严重程度。判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。不主张创面分泌物拭子培养。强烈推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。BakkerK,et

5、al.Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011.DiabetesMetabResRev,2012,Suppl1:225-231.糖尿病足的分级分级临床表现0有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。1表面溃疡，临床上无感染。2较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染。3深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。4局限性坏疽(趾、足跟或者前足背)5全足坏疽糖尿病足病的Wagner分级足溃疡感染评估足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每2~4d需要重新评估1次如果情况恶化,需要进行外科探查和

6、足部MRI扫描以确定组织受累程度,评价治疗效果,决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。周围神经病变的检查外观检查神经系统检查神经肌电图外观检查皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布脚趾间：裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足变形：Charcot关节等温度觉针刺痛觉踝、膝反射压力觉振动觉筛查方法神经系统检查法神经系统检查—筛查方法振动感觉阈值（VPT）检查—Biothesiometer早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险0-15V-低风险16-25V-中度风险>25V-高风险(x7)Youngetal.DiabetesCare1994Abb

7、ottetal.DiabetesCare1998预测患者心脑血管疾病死亡率Coppinietal.JClinEpidemiol200021温度觉水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉局部针刺痛/热痛觉检查：常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤定量感觉测定仪23DPN早期筛查意义重大及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少60%，截