肝部分切除治疗肝内胆管结石的疗效分析

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1、肝部分切除治疗肝内胆管结石的疗效分析【关键词】肝内胆管结石；肝部分切除；疗效分析　　肝内胆管结石往往沿病变胆管呈区域性或节段性分布，肝部分切除术能最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张的病灶，是治疗肝内胆管结石最有效的方法。我院外科自1995年1月至2006年12月，采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石病40例，现总结分析如下：　　1资料与方法　　1.1临床资料：本组男18例，女22例；年龄26～70岁，平均45.8岁。20例有1～4次胆道手术史，其中18例曾行胆道探查术，10例行胆肠吻合术，4例行肝叶切

2、除术。经CT检查结石分布于左外叶者23例（57.5%），分布于左半肝者17例（42.5%）。本组中有32例合并肝段或肝叶萎缩，其中左外叶萎缩15例（46.9%），左内叶萎缩1例（3.1%），左半肝萎缩10例（31.2%）；2例合并胆管癌（5%）经术后病理证实,；合并肝硬化门静脉高压6例。　　1.2手术方法：肝段切除的范围应根据肝内胆管结石的分布，是否合并胆管狭窄以及肝脏萎缩范围等因素决定，本组病例肝脏切除情况：25例区域性肝内胆管结石病例只做规则性病肝切除，其余15例同时加做以下手术：肝实质切开取石4

3、例，肝门部胆管切开整形3例，经肝门部胆管切开取石8例，胆管空肠Roux-en-Y吻合11例。　　2结果　　2.1术后主要并发症如下：胆漏1例，肺部感染1例，切口感染3例，腹腔感染1例，均经非手术治愈。本组病例随访5个月到11年，随访率87.7%，优良率88.5%，其中66.3%完全无症状，19.4%偶发胆管炎，8.1%的病例因反复发作胆道感染而需进一步手术处理，多合并胆管狭窄和狭窄部位以上胆管的扩张、胆汁淤滞和结石堆积。　　2.2手术对病人肝功能的影响：术前GPT升高仅占32.8%，白蛋白低于3.0g

4、/L者仅占31.3%，胆汁性肝硬化者占6.1%，术后无肝功能衰竭。说明大多数肝内胆管结石病人的肝功能储备力较好，且解除梗阻后肝功能恢复快，对肝切除范围有较大的选择余地。　　3讨论　　随着对肝部分切除治疗肝内胆管结石合理性的充分认识及对这一手术方法的熟练掌握，肝部分切除越来越多地用于治疗肝内胆管结石［1］。然而应该强调的是肝部分切除手术创伤大，并发症多，应掌握好手术适应症。我们体会在下列情况下适合肝部分切除：①难以取尽的左肝或肝左外叶结石；②肝区域性结石合并二级以上胆管狭窄；③肝区域性结石合并肝叶纤维化

5、、肝叶萎缩；④结石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝脓肿或多发性肝脓肿。⑤肝内胆管结石并发胆管癌。对合并有重度胆汁性肝硬化患者，肝部分切除应慎重。　　对肝部分切除的范围目前尚未定论。董家鸿等［2］主张行规则性肝叶或肝段切除，我们认为不必拘束于此。通过观察发现，因结石所致的肝叶纤维化、萎缩范围通常不规整，加上邻近肝叶代偿肥大，使肝脏形态发生改变，给规则性肝叶切除或肝段切除带来辨别上的困难。我们常用肝门间歇阻断不规则一个或多个肝段、肝叶切除，边切边检查切除范围，以达到彻底清除结石和已失去功能的肝叶为目的，并尽可能

6、保留正常肝组织，减少手术创伤和并发症，有利于患者术后恢复。　　肝内胆管结石通常合并胆管狭窄，对合并有胆管狭窄的病人，单纯的肝部分切除包括狭窄部位，病人难以治愈，因此通畅引流是必不可少的。术中应根据纤维胆道镜检查结果结合术前影像学资料，应尽可能地显露狭窄胆管，并予以切开，整形吻合。我院对本组合并有胆管狭窄的病例，全部做了切开整形，大口径的胆管空肠Roux-y侧吻合，吻合口应尽可能大，一般4mm～6mm，最大到8mm～10mm，并附加防止返流的各种措施。倘若在吻合口上方狭窄而不能解除的情况下，盲目实行内引

7、流术，则必将导致反复发作的返流性胆管炎，结石再发而不得不再次手术［3］。　　对于肝内胆管结石合并门静脉高压症病人的处理：病人在肝十二指肠及胆囊床周围往往有很丰富的曲张静脉，易破裂，常导致难以控制的出血，是进行胆道手术的障碍。我们的体会是：①有门静脉高压症，如明显的食管、胃底静脉曲张者，并经CT或MRI证实者，则先行分流术，待门静脉压降低后，再二期胆道手术。本组的病例中有2例做了脾-肾静脉分流术，1个月后进行胆道手术。②药物降低门静脉压一次性处理胆道手术。对胆汁性肝硬化早期病人，我们采用术前口服心得安（

8、无心动过缓者）及术中持续静滴20～40%脑垂体后叶素，可使门静脉压降低，一次性完成胆道手术。　　肝部分切除治疗肝内胆管结石，有一定的并发症。本组除切口感染以外较严重的并发症有3例(7.5%)，与过去国内资料相比，严重并发症的发生率已大大降低，防止严重并发症的要点在于：①选择适当的手术时机，避免在胆管炎尚未消退前手术，除化脓性胆管炎病人外，大多数病人用抗生素控制感染后，再行手术可减少并发症；术中取胆汁做细菌培养和药物敏感试验，术后针对性应用抗生素可降低感染