老年人低钠血症的诊治

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1、老年人低钠血症的诊治解放军总医院老年内分泌科田慧内容提要老年人低钠血症的临床特征老年人发生低钠血症的原因生理特征病理特征药物影响病因判断老年人低钠血症的饮食调整和治疗策略低钠血症的流行趋势临床低钠血症的检出率按血钠浓度<135mmol/L定义低钠血症，住院患者的发生率为15％－22％；按血钠浓度<130mmol/L定义为低钠血症，住院患者低钠血症的发生率为1％－4％；社区护理患者低钠发生率为7.2%；重症监护病房的发生率多至28.2%；老年人低钠血症发生？老年住院患者发生低钠血症收集2012-2013年国内文献报道住院老年患者发生低钠

2、血症例数较多三篇文章，年龄61-99岁，男性173例，女性59例。低钠血症程度分级均不一致。有25例血钠<115mmol/L。总死亡19例（7.8%）。浙江中西医结合杂志.2013,23(3):178.中国临床保健杂志.2012,15(6):628-629.中华老年多器官疾病杂志.2012,10(2):177-178.病因分类例数(%)脑血管病变,脑损伤6124.7冠心病,心衰6225.1肺部感染4919.8肿瘤(肺癌,胃肠肿瘤)218.5肾脏疾病,肾衰156.1老年痴呆145.7饮食问题(摄入不足)135.3利尿剂72.8糖尿病52

3、.0总计247100低钠血症增加骨折发生风险MrOS研究对美国来自社区≥65岁因骨折后卧床的男性患者5122例（除外服用双磷酸盐、疾病史不详、无血钠测定）测定血钠水平，用cox风险模型比较血钠<135与135mmol/L以上两组发生骨折（非脊柱，包括股骨颈部，病史9年余）的风险。有64名检出低钠血症（1.2%）。血钠<135组较≥135mmol/L组发生非脊柱骨折的风险增加2倍，BMD两组无差异。JBoneMinerRes.2014Oct7.doi:10.1002/jbmr.2383.[Epubaheadofprint]老年人低钠血症

4、的临床特征低钠血症患者中老年人占60%以上；慢性低钠血症更多见，症状不典型，常与其它病症混杂呈现；脑损伤、心衰、感染、肿瘤和长期卧床是住院老年患者发生低钠血症的主要原因；常合并肝、肾功能不全，增加骨折发生风险，治疗时影响因素多，需综合评估；重度低钠血症是预后不良的警示。内容提要老年人低钠血症的临床特征老年人发生低钠血症的原因生理特征病理特征药物影响病因判断老年人低钠血症的治疗策略水钠平衡的生理调节人体鈉的40%在骨骼中，10%在细胞内液，50%在细胞外液，主要存在于血液中，人体水的25%在循环系统。血液中的钠主要以氯化钠和碳酸氢鈉的形

5、式存在，决定86%的细胞外液渗透压，正常为285-295mmol/kg。正常人体钠主要由食物供给，每日摄入波动在5-15g。出汗和肠道排出钠量受多种因素影响，变化较大。肾脏对钠的排出遵循多吃多排、少吃少排、不吃不排的原则。一般每天由肾小球滤过的钠有20000-40000mmol，绝大部分被肾小管重吸收，排出仅10-200mmol/d，重吸收率可达99.4%。血浆渗透压的计算公式：（Na++K+）×2+BUN+GS(mmol/L)血浆有效渗透压的计算公式：（Na++K+）×2+GS(mmol/L)RAS系统心、脑钠肽抗利尿激素糖皮质激素

6、交感神经系统前列腺素肾脏调解血浆水与电解质平衡肾小球滤过等渗液(原尿)150L/d近曲小管和髓襻降支，将原尿中水的2/3重吸收髓襻升支和远曲小管，重吸收NaCl集合管参与调解水与电解质的平衡致密斑水钠平衡的生理调节正常人每日水和钠的摄入量变化很大，因有重要的水钠调节机制，可维持血钠浓度在一个狭窄的范围内（135-145mmol/L）。决定血钠浓度的主要因素是血浆中水和钠的含量及比例；下丘脑神经核合成并转运到垂体后叶储存和释放入血的精氨酸加压素（AVP）促进肾脏集合管水的重吸收增加，在维持水钠平衡中起主要调节作用。糖、盐皮质激素、心-脑

7、钠肽等多种激素参与人体水钠平衡的调节。调节激（因）素尿钠游离水总效应抗利尿激素…↓…保水RAS-盐皮质激素↓↓保钠保水糖皮质激素↓↑保钠排水心-脑钠肽↑↑排钠排水儿茶酚胺↓↓保钠保水前列腺素↑↑排钠排水肾间质病变↑↓丢钠贮水AVP释放的调节渗透性调节：血浆渗透压增高1-2%，刺激渴感中枢，释放AVP。非渗透性调节：动脉压下降8-10%，颈A体、主A弓及肾入球小A内压力感受器反应至下丘脑，刺激AVP释放血液中溶质改变—刺激性溶质：钠、甘露醇、尿素—非刺激性溶质：葡萄糖血液中压力改变—低血压、低血容量、低血糖—恶心或呕吐，疼痛、情绪波动—

8、肾素－血管紧张素AVP对渗透压调节更为敏感，但非渗透性刺激更为有效。在低钠血症和低渗透压时，非渗透性AVP分泌超过渗透性AVP分泌的调节，并导致水潴留和低钠血症。老年人的盐欲（Saltappetite）研究目的：了解老年