严重创伤致失血性休克的抢救

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1、严重创伤致失血性休克的抢救——1例“理应死亡”患者引发的思考孙宝迪陈鑫南京军区南京总医院急救医学科2017-10-5病例44岁女性，既往体健。因“车祸外伤致左下肢毁损伴意识不清2小时”由六合人民医院转至我院。院前处理：开放静脉通路、补液、左下肢固定包扎。入院生命体征：T36℃、P113次/分、R25次/分、血压74/40mmHg，SpO2测不出，浅昏迷，双侧瞳孔等大，对光反应迟钝，右侧面部皮肤破损伴出血，双肺呼吸音低，腹部柔软，压痛反跳痛查体不配合，左侧大腿根部可触及骨擦感，左侧小腿毁损，渗血较多。左下肢毁损伤急救处理原则

2、快速评估伤情止血开放多种液体通路快速补液输血纠正低体温状态快速评估伤情循环不稳定休克状态CT等影像检查不适合1、快速查体2、血液检查3、床旁超声快速查体头颅头颅外观无畸形，瞳孔等大，光反射迟钝，右侧面颊皮肤破损出血——颅内出血？颌面部骨折？颈部颈部外观正常——颈椎骨折？胸部胸廓外观正常无畸形，双肺呼吸音较低——肋骨骨折、血气胸？腹部腹部柔软，外观正常——腹腔脏器破裂？出血？骨盆、四肢左大腿根部触及骨擦感、骨盆外观正常、左下肢毁损——左下肢毁损伤、股骨骨折？骨盆骨折？血液检查血液检查快速送检——血常规、生化、凝血、血气分析、

3、传染病四项、血型、交叉配血。当时急于抢救病人，血栓弹力图并不是常规检测项目，并没有送检。血液检查结果均未回。床旁超声患者入抢救室后立即进行床边超声检查，重点进行了胸腔及腹腔的检查，结果显示：患者胸腔及腹盆腔未见明显积液胸腹盆腔有无出血？初步伤情判断明确的创伤：左侧下肢毁损伤、失血性休克不明确创伤：颅内出血？颈椎骨折？闭合性胸部外伤？闭合性腹部外伤？骨盆骨折？股骨骨折？止血止血带——卡扣式止血带、橡胶类止血带，结扎左侧大腿中上部。骨盆带——考虑患者存在可疑骨盆骨折，行三角巾骨盆带固定。药物——氨甲环酸氯化钠注射0.5givg

4、ttBid白眉蛇血凝酶注射2Uivst白眉蛇血凝酶注射2Uimst改善通气患者入院后很快出现叹气样呼吸，面罩高流量吸氧下，指脉氧始终测不出，立即给予床边气管插管接呼吸机辅助呼吸。首先开放两条外周静脉通路，快速补液。立即床边行右侧锁骨下深静脉穿刺。骨髓腔通路。三条静脉通路快速液体复苏，患者血压始终无法维持，一直处于休克状态，所以又紧急开通了骨髓腔通路。开放多种液体通路输血积极联系输血科，快速配血，为加快抢救效率，我科抽调专人直接去输血科取血，节省了护运中心人员时间。共输注红悬12u、普通冰冻血浆1000ml、冷沉淀11u。体

5、温管理患者体温36℃，存在低体温状态，立即给予复温毯提升体温，避免热量进一步散失。复温毯温度设置40℃。其他药物复方氯化钠注射剂3000mlivst醋酸钠林格注射剂2500mlivst5%碳酸氢钠注射剂125mlivst去甲肾上腺素注射剂0.5mg/hivst头孢西丁注射剂2givgttq8TAT1500uimst团队协作上述处理措施均十分重要，所以团队协作十分重要，由1名主治医师、2名住院医师、2-3名护士临时组成抢救团队。主治医师负责现场指挥，结扎止血带、深静脉穿刺、开通骨髓腔通路，并与家属详细沟通；1名住院医师负责气

6、管插管、调整呼吸机参数，协助主治医师工作；1名住院医师记录口头抢救医嘱并开具处方；护理人员负责准备抢救物品、开放外周静脉通路、准备复温毯等配合医师抢救工作。团队协作团队协作流畅，医护配合无间；结扎止血带深静脉穿刺气管插管接呼吸机辅助呼吸建立骨髓腔通路仅用了20分钟左右时间！血检结果血常规WBC20.2*10^9/L、PLT48*10^9/L、Hb15g/L、Hct0.045。凝血功能APTT>120S、抗凝血酶Ⅲ5.3%、D-D15.13mg/L、Fib<0.5g/L、PT>120s、INR测不出、纤维蛋白降解产物46.8

7、ug/ml、TT46.3s。血气分析PH7.33、氧分压265mmHg、二氧化碳分压19mmHg、全血剩余碱-13.7、乳酸9.6。血生化白蛋白10g/L、钙1.32mmol/L、钾3.4mmol/L、镁0.6mmol/L、肌红蛋白2522、钠136.4mmol/L、肌酐85.5umol/L、谷丙14U/L、谷草14U/L、葡萄糖19.3mmol/L。血检结果抢救效果经过6小时的积极液体复苏、止血、输血、纠正凝血功能紊乱、复温等抢救措施，患者血压始终处于休克状态。再次伤情评估查体双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，腹部稍膨隆，

8、腹肌紧张，其余查体基本同前床旁超声腹、盆腔出现积液，脾挫裂伤、肾挫裂伤，胸腔未见明显积液血液检查常规：WBC19.3*10^9/L、PLT68*10^9/L、Hb84g/L、Hct0.267血液检查凝血：APTT59.9S、抗凝血酶Ⅲ17.3%、D-D>40mg/L、Fib>7g/L、PT34.4s、I