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1、何謂實證醫學台大內科張家勳MD,MScinClinicalEpidemiologyE-mailaddress:chiahsuin@yahoo.comOurGoals…觀念澄清什麼是“實證醫學”?為什麼要推動實證醫學教學?實證醫學教學和一般教科書上談的知識有什麼不一樣?平常醫師是如何去診斷、治療患者?醫生,請問…“我到底有沒有病?”“我該不該吃藥?”“我一定要開刀嗎還有沒有更好的方法?”“我還能活多久?”臨床上面臨的問題有許多不確定性,這種不確定性是以機率來表示機率的估計可以來自個人以往的經驗,但免不了有某種程度的偏差沒有任何一位臨床醫師擁有完全足夠的臨床經驗,可辨識大部分慢性病之
2、間細微又長期的互動關係53位COPDAE患者接受吸入性支氣管擴張劑及一種實驗藥物治療,六個小時後,患者的症狀有顯著改善;甚至有1/4的患者PEFR改善40%以上BullardMJ,etal.AmJEmergMed1996;141:139-43你相信你的觀察嗎-猜猜看他們接受什麼治療?DoSomethingisBetterthan DoNothing?“依據我的經驗:肝硬化合併門脈高壓的患者,接受分流手術治療(Portal-SystemicShunting)者比未接受手術治療者,發生食道靜脈出血的機率要來得少腹水比較容易控制因此也活得比較久…”分流手術是否能增加 肝硬化合併門脈高壓
3、患者的存活率?Gastroenterology1966;50:684-91研究結果實驗設計明顯有效可能有效無效無對照組2471有對照組,但非隨機分派1032隨機分派之對照組013降血脂藥物Clofibrate是否能降低 高血脂合併心臟病患者之死亡率?NEJM1980;303:1038-41服用Clofibrate人數死亡率乖乖吃藥的人70815%不乖乖吃藥的人35725%總計110320%服用安慰劑人數死亡率181315%88228%278921%Clinicaloutcomesdependon:SeverityofillnessCo-morbidityOtherprognost
4、icfactors(knownandunknown)Drugcompliance,healthawareness,socialsupport…Treatment生理學與病理學是瞭解疾病機轉及治療患者的基礎，然而…醫學理論往往繁多而不一致看似合理的治療原則有時對病人反而有害-以心肌梗塞後病人的心律不整為例瞭解疾病的病理生理學是必要的，但是單是如此對於臨床執業來說仍是不夠的。所以英國醫師ArchieCochrane大力提倡隨機對照試驗的重要性，並指出醫療資源應運用於經嚴謹研究證實有效的治療才能提供合理的服務。何謂實證醫學“Conscientious,explicit,andjudic
5、ioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutindividualpatients”ArchieCochrane1972設計良好的臨床研究才是讓證據說話的基石不是只有隨機對照試驗才算是證據;目前的證據未必是完美的,絕對正確的將來有可能有新的證據出現我們為什麼要學(教)“實證醫學”?我們為什麼要提倡實證醫學?提供獨立思考終生學習的模式及技巧同時提升臨床研究及醫療照護之品質參考以嚴謹科學原則為依據的觀察作為臨床決策的指引提供最佳的臨床照護減少不必要的支出有多少醫師在醫學院唸書的時候有聽過PET、EBCT、脈衝光以及各式各樣新的診療
6、方式?您是如何去學習、評估、應用新的醫療科技?評讀文獻常犯的錯誤隨便找一篇文章花很多時間但找到品質不是很好的文章先看結果,再看討論,對於研究背景和方法卻不詳讀看完文章對照顧病人並沒有幫助有人說現代醫學本來就是以實證為基礎的；我們現在要談的實證醫學教學和一般教科書上談的知識有什麼不一樣?ConstantlyquestioningattitudeLifelonglearningChangelearners’behavior(literaturesearching,reading,practicing)Betterpatientcareandoutcomes有什麼系統性的方式能讓學生容
7、易養成終生學習、獨立思考的習慣和技巧?實證醫學的五大步驟Step1:如何明確的分析我們所面臨的臨床問題?Step2:證據在哪裡?如何有效率的搜尋文獻Step3:臨床研究的結果可信嗎?Step4:其臨床意義為何?Step5:我該如何利用臨床研究的結果照顧我的病人?教授實證醫學時需要特別提醒大家的…初步的研究報告結果仍需要進一步的驗證目前沒有充分證據支持的治療並非一定無效參考國外臨床研究的結果應用於國內病患的照顧需要考慮人種、環境、醫療制度等種種之間的差異除了強調實證外在診治療病患時
