上尿路结石腔内治疗的选择

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1、上尿路结石腔内治疗的选择库尔勒市第二人民医院陆贵民主任医师体内碎石成功的关键因素人：病人医生物：碎石器械>2cm嵌顿性输尿管上端结石马蹄肾、异位肾或移植肾结石肾盏憩室特别是前盏憩室合并结石可行腹腔镜下肾窦质切开取石同时处理肾盏憩室UPJ狭窄伴肾盂结石可行腹腔镜下肾盂切开取石及肾盂成形术无功能肾或部分无功能，行全肾或部分肾切除腹腔镜适应症手术方式直接切开取石辅助建立PCNL手术通道PCNL适应症直径>2cm的肾盂以及肾盏结石肾后盏憩室结石输尿管上端L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石合并尿路

2、解剖异常ESWL及其他内镜手术失败初学者建议选择肾盂结石单发、体积不大中度肾积水无开放手术史体型较瘦的患者术前准备采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练静脉肾盂造影，但开放术后的患者，推荐行逆行造影、CTU了解肾盂肾盏的形态及解剖关系尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者广谱抗生素治疗；怀疑脓肾者应先造瘘引流。逆行留置输尿管导管越粗越好留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验肾盂肾盏扩张、显影防止术中结石调

3、入输尿管利于术中判断各个肾盏位置肾脏血供肾乳头血供少背侧＜腹侧下极＜上极穿刺原则背侧后组肾盏穿过肾实质经肾乳头沿肾盏长轴方向目标肾盏的选择最大程度取出结石最有可能进入各个肾盏最容易留置导丝最小可能损伤周围脏器直接穿刺结石所在的肾盏单发的中、下盏结石肾盏憩室结石单发的肾盂结石中盏或下盏途径单发的输尿管上段结石中盏或上盏途径经验丰富者上盏入路PCNL适应症：上盏结石直径＞5cm的结石部分或完全鹿角形结石复杂解剖：马蹄肾结石需要同时处理输尿管疾患优势：进入上段输尿管方面进入中盏或下盏的成功率高沿肾脏长轴

4、进行手术手术时，镜子摆动相对较少，降低出血几率通道扩张“盲扩”深度：宁浅勿深，不超过进针深度方向：保持与进针方向一致初学者建议在X线监视下操作扩张技巧扩张是建立通道出血的主要因素在x线监视下进行操作控制方向旋转扩张控制深度，宁浅勿深通道大小的选择初学者MPCNL（微创经皮肾输尿管镜碎石术）一期造瘘，二期MPCNL微创经皮肾输尿管镜碎石术（MPCNL），中国现代手术学杂志，2003,7:338-344经皮肾镜术，临床泌尿外科杂志，1996,11:365-367冲洗液生理盐水注意冲洗液的温度肾盂压力（

5、40cm水柱）避免高压冲洗间断放水应用速尿碎石手术时间需控制在2~3小时之内。碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘内的碎石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组织，尤其是伴有肾盂感染的结石。结石残留的影响因素肾脏收集系统的形态：前盏与后盏术者的经验积水的程度术中出血开放手术？结石的大小？结石残留的预防合适的目标肾盏以UPJ为参照，对照IVU寻找各个肾盏术中B超或X线检查建立多个手术通道软性肾镜及输尿管软镜下钬激光辅助碎石钬激光肾盏口劈开术后ESWL术中出血的

6、诱因未从盏口进针扩张过深导致肾盂穿孔或者过浅鞘未能压住肾实质肾盏口撕裂伤肾盂粘膜感染女性？术中出血的控制调整鞘的位置，压住肾实质肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘15~30min，一般能够止血，继续手术置管夹闭，二次手术严重出血，DSA超选栓塞肾盂穿透伤并不需要立即停止手术体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先留置造瘘管，1~2周后再次手术术后感染的易患人群较长时间的结石病史反复尿路感染，或发热术前ESWL病史术前应用多种抗生素治疗

7、肾功能不全糖尿病女性？术后感染的控制关键在于手术前、术中、术后的预防术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀疑脓肾者，应先行穿刺造瘘行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时进行真菌培养，术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间，若发现为脓肾，则一期引流，二期PCNL术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克输尿管硬镜碎石的特点自然通道内操作，创伤小碎石成功率高恢复快，住院周期短适应症输尿管下段结石输尿管中段结石ESWL失败后的输尿管上段结石ESWL后的“石街

8、”结石并发可疑的尿路上皮肿瘤X线阴性的输尿管结石停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难输尿管硬镜碎石与开放手术比较以往需要开放手术的患者，98%可以通过腔内手术成功碎石腔内钬激光碎石手术还具有一些开放手术无法比拟的优点双侧结石多次开放手术后多发结石肥胖患者腔内手术VS开放手术双侧结石可以通过一次手术同时进行处理一侧多发、难治性结石输尿管中下段结石3月内碎石排净率：98%不能自行排出的输尿管中、下段结石的治疗方法首选输尿管硬镜下钬激光碎石输尿管上段结石3月内碎石排净率：82%结石冲至肾