妇科病史及检查山东大学二医院朱琳

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1、妇科病史及检查山东大学第二医院朱琳病史采集和体格检查是妇科临床实践的基本技能。体格检查既包括妇科检查，也包含全身各系统的检查。病史采集技能采集病史时，医师要真诚、耐心和具有同情心，必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。避免暗示和主观臆测。尽量少用医学术语。对不能口述的危重患者可询问其家属或亲友；遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救，外院转诊者，应获取病情介绍。一妇科病史病史内容1.一般项目2.主诉围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限。通常不超过20字。主诉一般采用症状学名称。第一节妇科病史3.现病史原则上包括以下7个方面：1).起病时间与情况2

2、).主要症状特点3).伴随症状4).诊治经过5).一般情况6).与疾病有鉴别意义的阴性症状7).与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过第一节妇科病史4.既往史5.月经史6.婚育史7.个人史8.家族史第一节妇科病史第二节体格检查包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。（一）全身检查（二）腹部检查视诊；扪诊；叩诊；听诊。（三）盆腔检查又称妇科检查。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件1.检查注意事项①检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。②妇科检查室温度要适中，环境要寂静。③取膀胱截石位。置于患者臂部下面的垫单(纸或塑料纸

3、)应是一次性使用，以免交叉感染。④检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。检查时动作要轻柔。第二节体格检查⑤避免在月经期作盆腔检查。若为阴道异常流血，应先消毒外阴，并使用无菌器械和手套，以防感染。⑥对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检查，应行直肠-腹部扪诊。必须行双合诊时应征得患者与家属同意后方可进行。男医师对患者进行检查时须有女性工作人员在场，以减轻患者的紧张与避免不必要的误会。⑦对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张患者，若盆腔检查不能清楚了解子宫及附件情况时可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。第二节体格检查(1)外阴部检查(2)阴

4、道窥器检查1)检查阴道2)检查宫颈(3)双合诊是盆腔检查中最重要的项目。1)子宫检查：应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。2)附件检查：正常生育期卵巢偶可扪及。正常输卵管不能扪及。绝经后妇女卵巢不应扪及，若能扪及应进一步检查。(4)三合诊：即腹部、肠道、直肠联合检查。(5)直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。第二节体格检查双合诊检查三合诊检查3.记录外阴：发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异常时应详加描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉

5、、腺囊肿、有无接角性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。左右分别记录。第二节体格检查第三节妇科常见症状及体征的鉴别要点妇科常见症状包括阴道流血，异常白带，下腹部肿块、下腹痛及外阴瘙痒。一阴道流血病因1.卵巢内分泌功能失调包括无排卵性和排卵性功能有失调性子宫出血，以及月经间期子宫出血。2.病理性妊娠常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。3.内生殖器炎症有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。4.生殖器肿瘤子宫肌瘤是引起阴道流血的良

6、性肿瘤，其他多为恶性肿瘤，如阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤所致。5.外伤、异物。6．外源性性激素。7.某些全身性疾病如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性盆血以及肝功能损害等。临床表现及鉴别要点1.有周期规律的阴道流血（1）经量增多：表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血多与子宫肌瘤、子宫腺肌病或放置宫内节育器有关。（2）月经间期出血：两次月经来潮的中期，常3～4日，出血量少于月经血量，此类称排卵期出血。（3）经前或经后点滴出血：可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应。子宫内膜异位症也可出现类似情况。一阴道

7、流血临床表现及鉴别要点2.不规律阴道流血：多见于无排卵性功血，也见于子宫内膜内膜癌、宫颈癌。3.接触性出血：性交后或阴道检查出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤。4.停经后阴道流血：首先考虑与妊娠相关的疾病，如流产、异位妊娠或滋养细胞疾病等；青春期或围绝经期妇女，应考虑无排卵性功能失调性子宫出血。对于后者应先排除生殖道恶性肿瘤。5.阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染、宫颈息肉。一阴道流血6.绝经后阴道流血：一般流血量较少，首先应考虑子宫内膜癌，也可见于老年性阴道炎或子宫内膜炎等。

8、7.外伤后阴道流血二异常白带女性阴道内常有少量分泌液