药物洗脱支架和冠脉旁路移植术治疗无保护左主干病变的疗效对比

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药物洗脱支架和冠脉旁路移植术治疗无保护左主干病变的疗效对比张宏1庞明杰1(通讯作者)赵燕1陶杰2张云梅1郭涛21云南省第一人民医院心内科云南昆明650032；2昆明医学院第一附属医院心血管病研宂所云南昆明650011【屮图分类号】R543.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)25-0057-02【摘要】目的回顾性分析冠心病无保护左主干病变(ULMCA)患者使用药物洗脱支架(DES)的经皮冠脉介入治疗(PCI)与冠脉旁路移植手术(CABG)的疗效，探讨ULMCA患者的最佳血运重建策略。方法本研宄回顾性收集/176例从2003年6月至2008年3月在云南省2家医院经PCI-DES和CABG治疗的无保护左主干病变患者，其屮CABG组80例，PCI-DES组96例。收集患者的基本情况、左主干病变特点、冠脉旁路移植手术和PCI手术情况，随访患者术后3年的主要不良心脑血管事件(MACCE)的发生率，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建以及脑卒屮、脑出血等，以及冠状动脉造影复查情况。结果1.PCI-DES与CABG两组在性别、年龄、高血压病、糖尿病、左心室射血分数、稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗塞等基线资料方面相比无显著性差异(P>0.05)。2.住院期间PCI-DES组死亡率为0%,CABG组为1.25%,CABG组住院期间的MACCE事件发生率较PCI组高。3.术后1年PCI-DES组与CABG组的MACCE发生率分别为12.5%及13.75%，两组无统计学差异(P>0.05),但PCI组靶血管再次血运重建率(TVR)明显高于CABG组。术后3年，DES组与CABG组MACCE发生率比较无显著性差异，而PCI组靶血管再次血运重建率(TVR)仍然高于CABG组。结论PCI-DES与CABG治疗无保护左主干病变患者，其近、中、远期疗效相似，但PCI-DES组TVR事件发生率高，在不同的患者人群屮，应结合临床特征和冠脉病变特点选择恰当的血运重建术。【关键词】无保护左主干病变药物洗脱支架冠状动脉旁路移植术预后 自从上世纪70年代Gruentzig完成首例PTCA以来，对左主干(LMCA)病变经皮血管重建术的争论己经持续近30年。0前的临床指南都推荐将冠脉旁路移植手术(CABG)作为无保护左主干病变的首选治疗方案［1,2］。冠脉介入治疗(PCI)在左主干病人中的地位被认为主要适用于那些不能手术的高危患者、有保护左主干病变患者和造影并发症的补救措施。本研究的0的就是通过比较CABG与使用DES的PCI在冠心病ULMCA病变中的近、中、远期疗效，来探讨冠心病无保护左主干病变患者的最佳血运重建方式。1资料与方法1.1研究对象入选2003年6月至2008年3月在云南省两家医院冠脉造影检查并明确诊断为ULMCA病变患者176例，其中接受PCI-DES治疗组96例，接受CABG治疗组80例。入选标准：冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%，前降支或冋旋支无通畅的桥血管或侧支循环保护，伴或不伴其他血管病变，如狭窄>70%有治疗意义。排除标准：冠状动脉粥样硬化以外的其他原因引起左主干病变者；不能耐受长期抗血小板药物治疗；既往有CABG史者；合并奋恶性肿瘤、其他慢性致死性疾病者。1.2治疗方法1.2.1介入治疗全部病例术前均给予正规抗血小板及抗凝治疗，根据是否双支架植入及动脉情况选择桡动脉或股动脉途径。如果病变位置在左主干开口部或体部未累及远端分叉，则采用单支架技术，对于左主干远端分叉病变，采用的技术包括:单支恕跨越冋旋支开U、单支恕+球囊扩张、T支漿术、Crush支漿术和Culotte支架术。术中药物洗脱支架的类型由操作医生决定。全部病例均先用球囊对病变处预扩张，放置支架后再用高压球囊对支架进行后扩张使支架充分贴壁，必要时使用球囊对吻扩张技术。术后阿司匹林终生服用，氯毗格雷则服用至少1年。1.2.2冠脉旁路移植技术CABG组均在体外循环支持心脏停跳下完成冠脉旁路移植术，大部分病例采用左胸廓内动脉与前降支吻合，苏余根据病变、患者整体临床情况和第一术者决定是否行右内乳动脉(RIMA)或大隐静脉(SVG)至其 他血管搭桥。1.3疗效评价记录患者住院期间即刻手术成功率，住院期间不良心性事件发生情况。当患者出院后每月电话或门诊随访，持续36个月，记录患者不良心、脑血管事件(MACCE)发生情况。接受DES治疗的患者建议在术后6-9个月接受冠状动脉造影复查，CABG术后如果有胸痛等临床表现则复查冠脉造影。1.4统计学处理全部数据资料采用SPSS15.0统计软件进行分析，P<0.05为有统计学意义。计量资料以均数&plUSmn;标准差表示，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料以频数表示，组间比较采用x2检验。多因素冋归分析采用Cox逐步冋归模型的方法，生存分析采用KaPlan-Meier曲线。2结果2.1两组患者的基线特征比较两组患者在年龄、性别、合并高血压病和糖尿病、左室射血分数等方面差异均无统计学意义(P>；0.05)o2.2两组患者手术情况比较介入治疗组手术操作成功率100%,共植入雷帕霉素和紫杉醇药物洗脱支架274枚。在处理涉及左主干远端分叉时，单支架技术占到了54.17%,双支架技术占45.83%。94例合并多支血管病变中，26例部份血运重建。CABG组80例全部手术成功，大部分患者采用了动脉血管桥和SVG搭配的方法，有6例患者采用了全静脉搭桥，冇4例年纪较轻的患者为增加远期通畅率，采用了全动脉搭桥，共移植251支血管，其中77支为乳内动脉，乳内动脉至前降支血管桥占89%。CABG组完全血运重建率较PCI组高(88.75%vs.72.92%,P<0.05)o2.3随访2.3.1住院期间,CABG组住院期间的MACCE事件发生率较PCI组高(3.75%vs.0%,P<0.05)o2.3.2PCI-DES组共有46名患者复查了CAG,其中10名患者发生了再狭窄，行再次血运重建术。CABG组共有11人复查了冠脉造影或冠脉CT检查，2例术后 1-3月出现吻合口狭窄，1例1年后静脉桥闭塞，行PCI成功，其余皆显示桥血管通畅。2.3.3术后1年PCI-DES组与CABG组的MACCE发生率分别为12.5%及13.75%,两组无统计学差异(P>0.05),但PCI组靶血管再次血运重建率(TVR)明显高于CABG组(7.29%vs.3.45%,P<0.05｝。术后3年，DES组与CABG组MACCE发生率比较也无显著性差异(16.67%vs.17.5%，P>0.05),而PCI组靶血管再次血运重建率(TVR)仍然高于CABG组(10.49%vs.3.75%,P<0.05)。3讨论临床上左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变,占冠脉造影病例的4%-6%,在搭桥病人中占30%[3]。根据冇无侧支循环分为冇保护和无保护两个亚型。本研宄证明了药物洗脱支架治疗无保护左主干病变的长期效果与外科搭桥术相当。结合国内的实际情况，国人常因CABG创伤大、恢复慢、住院吋间长、并发症多，多不愿接受CABG治疗。此外，我国不同医院的PCI和CABG之间技术发展很不平衡。因此，实际的临床工作中近1/3无保护左主干病变的患者选择了PCI治疗。我们有理由相信，随着介入技术的日臻完善和临床试验的进一步发展，DES的适应证必将得到进一步拓宽，并对冠心病血运重建治疗策略产生更加深远的影响，CABG在ULMCA生存率独特的优势受到动摇。但是，CABG仍冇其不可替代的地位。对无保护左主干病变的冠心病患者，其血运重建策略的选择应结合冠状动脉造影的结果、左心室功能、患者的症状、心肌缺血的范围和风险评分(如SYNTAX评分等)，同时也要考虑到当地临床实践的具体情况，对风险和获益进行综合的评估和判断，为患者提供最佳的血运重建方式。参考文献[l]EuropeanCoronarySurgeryStudyGroup.ProspectiverandomizedStudyofcoronaryarterybyPasssurgeryinstableanginapectoris:seeondinterimreportbytheEuropeanCoronarySurgeryStudyGrouP.Lancet[J],1980,2:491-495. [2]CaraccioloEA,DavisKB,SopkoG,etal.ComparisonofsurgicalandmedicalgroupsurvivalinPatientswithleftmainequivalentcoronaryarterydisease:long-termCASSexperience.Circulation[J].1995,91:2335-2344.[3]KeoghBE，KinsmanR.FifthNationalAdultCardiacSurgicalDatabaseReport2003[C].DendriteClinicalSystems,UnitedKingdom:2004.