浅论《金匮要略》治疗风湿的微汗法

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1、万方数据教学讨论227浅论《金匮要略》治疗风湿的微汗法宋建平*（河南中医学院郑州450008）摘要《金匮要略》第二篇提出：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”风湿的发生与肺脾关系较为密切。肺主宣降，外合皮毛，为水之上源；脾主肌肉，主运化水湿；风湿在表是在致病因素作用下，肺卫失宣，脾失健运，气化不利，腠理元真通会与气血津液流注输布失常而出现以肌肉、关节疼痛、酸楚、麻木、重着，活动障碍为主要表现的病证，病机主要责之腠理失和，阳气运化津液失常，且这种病理状态的纠正相对较慢，即所谓湿为阴邪，其

2、性重浊粘滞，难以速去。仲景根据病情或用麻黄、杏仁宣发肺卫之气，或用黄芪、白术、薏苡仁益气固表、健脾祛湿，或用防己祛风行水，或用桂枝、附子温经助阳，等等。使用上述药物时注意配伍、用量，并辅以护理措施，纠正腠理失和、阳气运化津液失常的病理状态，使腠理津气畅行，微汗而病解。张仲景在《金匮要略》第二篇提出：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”即治疗风湿在表一身尽

3、痛当用微汗法，但医者如何使病人微汗而病解，篇中并未明言，本文试通过分析表证与汗法、《金匮要略》治疗用药及护理措施等体会风湿在表微汗法的应用，希望能对学习、应用微汗法治疗风湿在表有所裨益。1表证与汗法《素问·阴阳应象大论》中说“其有邪者渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”，“发”乃发散之义，说明邪犯人体之初，可用浸渍形体之法，使病人汗出，若病邪浅在皮毛，通过汗出，可使邪气发散而病解，后世因此多将治疗表证之法称为汗法。何谓表证？肺宣发卫气，外合皮毛；太阳经行—身之表；腠理乃皮肤、脏腑之纹理，为三焦通会元真与血气

4、所注之处。所谓表证，是致病因素作用于人体后，正气开始抗邪，邪正相争而出现的病证，临床常见恶寒、发热、身体疼痛、汗出异常、咳嗽等。其病机乃肺卫失宣，阴阳、营卫失调；太阳经气不畅；腠理元真与气血通会、流注失常，等等。解表，即是宣发肺卫之气、调和营卫阴阳、疏通太阳经气及调理腠理元真、气血等，治疗取效病人多可汗出病解，故解表法又称汗法。此汗乃是机体由病理状态转为生理状态过程中的一种表现，它出现在肺卫之气、阴阳、营卫、元真、*宋建平，女，医学硕士，教授，硕士生导师，河南中医学院。万方数据228仲景医学求真（续四）

5、气血等由失调转为协调的运动过程中，可作为解表取效的标志之一，但解表并非以发汗为目的，表证是否解除，取决于病理状态是否纠正，肺卫之气、太阳经气、阴阳营卫、元真、气血等是否恢复协调，而并不取决于病人是否汗出。汗出而表证仍在的情况并不少见。如何使病人汗出病解，《内经》中有渍形、热浴、药熨、按摩、针刺及内服汤药等法，并提出了“辛甘发散为阳”、“辛与气俱行，故辛入而与汗俱出”等选药原则，说明“汗而发之”选药当用味辛发散之品。仲景指出风湿相搏一身尽痛，治当发汗解表，但须使病人微微似欲出汗，不可令病人大汗出。仲景在麻

6、黄汤、桂枝汤、葛根汤等治疗风寒表证方后亦均强调取微汗，可见解表不可使病人大汗淋漓并非仅限于风湿在表。由于病人体质差异、感邪性质及轻重不同等原因，表证有不同类型，所谓太阳中风表虚证、太阳伤寒表实证、风湿表证、风温表证等，实际是根据病人临床表现对不同病理状态的概括。虽然表证经解表治疗取效病人均可汗出病解，但针对表证不同的病理状态，解表的治法、方药是不同的。中风表虚证以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主要临床表现；病机为腠理疏松，营卫失和，卫失固密，营阴外泄，即所谓风为阳邪，其性开泄；治宜解肌祛风、调和营卫，代表方

7、为桂枝汤。伤寒表实证以发热、恶寒、无汗而喘、脉浮紧为主要临床表现；病机为腠理闭塞，卫阳闭遏，营阴郁滞，肺失宣降，即所谓寒为阴邪，其性凝滞；治宜辛温发散、宣肺平喘，代表方为麻黄汤。风湿在表临床以肌肉、关节疼痛、酸楚、麻木、重着，活动障碍为主要表现，部分患者开始兼有头项强痛而恶寒、发热、脉浮、全身不适等太阳表证症状，但也有不少患者起病不兼太阳表证，仅见肌肉、关节疼痛、酸楚、麻木、重着，其病程一般较长；病机主要责之腠理失和，阳气运化津液失常，且这种病理状态的纠正相对较慢，即所谓湿为阴邪，其性重浊粘滞，难以速去

8、；治宜通阳气、调营卫、和腠理，若治疗发散太过而使病人大汗出，不仅这种病理状态不能纠正，而且由于汗乃阳气蒸化津液而成，大汗易伤津耗气，甚则可出现亡阳、亡阴之变。因此治风湿病应“但微微似欲出汗”，使风湿俱去。2《金匮要略》治疗风湿在表的微汗法《金匮要略》提出治疗风湿在表当用微汗法，但如何使病人微汗而病解，篇中并未明言，下面通过举例分析其治疗风湿在表用药、配伍、护理措施等体会微汗法的应用。“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”。本方用于寒湿在表