福建省医师取消多点执业注册申请审核表.doc

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1、福建省医师取消多点执业注册申请审核表姓名：欧阳克医师执业类别：临床医师执业范围：内科第一执业地点：泉州第九医院填表时间：2013年3月16日福建省卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓名欧阳克性别男照片民族藏族出生年月1981年12月毕业学校北京大学学历本科所学系、专业临床健康状况健康身份证号码3505001981120218

2、19联系电话137XXXXXXX家庭住址泉州市东街邮政编码医师资格证书编码2006110350500198112021819发证机关福建省卫生厅发证日期2006年医师执业证书编码110350500198112021819注册机关泉州市卫生局注册日期2007执业类别执业执业范围临床专业技术职务任职资格初级发证机关泉州市卫生局发证日期2006执业注册情况第一执业地点泉州第九医院注册日期2007第二执业地点泉州第十医院注册日期2013第三执业地点注册日期拟取消执业地点取消执业地点原因合同期满，拟取消执业地点的医疗机构意见法定代表人（负责人）签名：（盖章）年月日第

3、一执业地点卫生行政部门意见经办人签名：（盖章）年月日_________________________________