肠外瘘患者营养治疗的临床研究(终稿)

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1、肠外痿患者营养治疗的临床研究张锐利应莲琴沈洋陈光（台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院普外科浙江临海317000）［摘要］目的：探讨肠外痿患者营养支持治疗的时机、条件、不同制品的选择等的临床体会。方法：共收集、总结我院38例肠外痿患者的治疗经过，分別在肠外痿的不同时期给予不同的治疗方法及不同的营养制品，来观察痿口的愈合情况及各自治疗的时间（天），进而研究营养支持的时机、条件、不同制品的选择。结果：本组38例肠外痿患者行TPN治疗9・14天，尽早过渡为PN+EN,最终依靠TEN支持7・35天。35例痿口H愈，白愈

2、率为92.11%。结论：对肠外痿患者在疾病的不同时间段给予不同的制品及治疗方案对疾病的恢复起到非常重要的作用。［关健词］肠外痿；肠内营养；肠外营养肠外痿是腹部外科常见的难治性并发症。由于肠道连续性屮断、消化液的丢失及并发的腹腔感染，肠道运动、消化和吸收功能均受到的影响，极易发生营养不良，因此，对于肠痿患者的营养支持治疗显得格外重要。收集我院2002年6月一2012年5月收住的38例肠外痿患者的综合治疗中，采用了不同阶段及不同治疗方案营养支持治疗后，均取得了良好的效果，现报告如下：1资料与方法1」一般资料木组38例

3、，男29例，女9例，年龄为35〜79岁，平均年龄55.5岁。其屮胃癌根治术后吻合口（包括胃肠吻合口、胃食管吻合口、食管空肠吻合口）痿4例、十二指肠残端痿11例，直肠癌术后吻合口痿9例，胰头癌及壶腹部癌根治术后月夷肠吻合口痿3例，肝内外胆管结石行胆肠内引流术后胆肠吻合口痿2例，外伤性胰腺及十二指肠损伤后十二指肠痿2例，胰痿2例，肠梗阻术后小肠痿5例。全组术屮均作深静脉留置作TPN治疗；其中8例在术屮预防性放置空肠营养管，12例于术前插入鼻空肠营养管，术中将外套的胃管留置于胃内或胃肠吻合口旁，将内管通过吻合口送到吻合

4、口以远十二指肠或空肠内，另有7例于术后拨除普通胃管后在胃镜下置入鼻空肠营养管。1.2营养支持治疗方法38例术后并发肠痿患者均作阶段性营养支持治疗。营养支持分三个阶段进行：1.1.1早期(TPN期)肠功能未恢复前，作TPN治疗，并加用生长抑素如施他宁或奥曲肽，抑制消化液的分泌。待流出的肠液量明显减少(100ml/d),痿管肉芽组织生长时，停用生长抑索，改用生长激素，如思增8〜12单位/d,单次或两次皮下注射，宜至痿道愈合后3天。营养的热量由糖和脂肪乳剂供给，氮由乐凡命供给。非蛋门热能20-25kcal/(kg-d)

5、向30・35kcal逐步增量，平稳过渡，糖脂比约为1.2-1.5:1,氮量为0.2g/(kg・d),热氮比约100-175:1,糖胰岛素比6：1,并加入适量的电解质、微量元索、谷氨酰胺、脂溶性及水溶性维生索等，配制成“全合一”于3L营养袋内。全组均釆用深静脉留置输注。1.1.2中期(PN+EN期)待腹腔内感染得到控制，肠功能开始逐渐恢复，肛门排气后，逐步减少PN量，利用各种营养管道，先给予生理盐水鼻饲或经营养管道注入，患者未见明显腹膜炎休征，即可逐步过渡到EN,逐步增加EN量并向TEN过渡。总热能35-40kca

6、/(kg•d),氮量为0.25g/(kg•d),热氮比140-160:1。根据肠痿的位置及不同的吻合口痿，采用不同的肠内营养制品。1.1.3后期(TEN期)采用百普力、能全力及瑞素为主，由全肠道营养向口服饮食逐步过渡到正常饮食。2结果本组38例肠外痿患者行TPN治疗9・14天，尽早过渡为PN+EN,最终依靠TEN支持7・35天。35例痿口自愈，自愈率为92.11%。35例痿口自愈,口愈率为92.11%；3例因腹腔内感染严重，经感染控制后，营养状况得到改善,行二期手术治愈出院。另有2例鼻肠营养管I大I滴入应用加热器

7、的百普力后发生堵管，经采用导丝通管后通畅，再次用百普力时不予加温；另一例堵管者经导丝通管无效，予重插液囊鼻肠管。3讨论营养支持是肠外痿病人的主要治疗方法么一。但肠外痿患者病人应激初期往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、钠潴留，并发代谢性酸中毒，而口机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。在这种情况下不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持目的，反会引起更多的代谢紊乱。因此，在危重病人的治疗初期，主要是维持水、电解质与酸碱平衡，补充血容量，降低肾素■血管紧张索・醛固酮的活动，使潴留于机休内的水分加速排

8、泄，恢复正常的胰岛素/胰高糖素的比例。特别耍垂视通畅引流、控制感染，待病情（呼吸、循环等）平稳、维持水、电解质和酸碱平衡48・72h后再根据营养评定的结果，按病人的营养需要量供给川。主张在早期病人应激的情况下给了维持细胞代谢所需的能量即可，以20〜25kcal/kg为合适，后逐步增至全量⑵。黎介寿在70年代介绍肠外痿的营养支持疗法时，已观察到肠内营养的效果优丁肠外营养，故