应用罗伊适应模式护理一例基底节区脑出血患者个案

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1、应用罗伊适应模式护理一例基底节区脑出血患者个案邓贺文重症医学科日期：2017.9主要内容前言病例资料护理措施总结前言-为什选择罗伊的适应理论模式罗伊模式在ICU中能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。认识了该模式在临床护理工作中的重要性。前言-为什么选择这个病例这个病例患者为自发脑性出血，出血量较大，行开颅手术，效果较好。治疗后，没有出现严重并发症，神志好转生命体征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。经过这次的个案护理之后，吸收这次的护理经验，对我以后的工作有很大的帮助。个案资料查体神志模糊GCS评分11分（E3V2M6），左侧肢肌力2级，右侧肢体肌力4级，言语含糊

2、。血压高至测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失。患者温振明，男，41岁。诊断：右基底节区脑出血、高血压病3级极高危。因“突发左侧肢体乏力、神志不清1小时。”于2017-08-3100：05平车入院。个案资料入院后予心电监护、清理呼吸道、镇静镇痛、降压等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等处理。复查头颅CT提示：血肿较前明显增大，量约122.5ml，神志变差。遂于送手术室行右额颞顶部开颅、血肿清除去骨瓣减压术。术后复查CT提示血肿清除干净。没有再出血增多。患者其后进展：生命体征维持正常，神志好转由模糊转为嗜睡，对答切题。水电解质维持正常，营养

3、良好，没有并发症发生。在9月8号转到普通病房神经外科继续治疗。实验室检查结果（表1）时间钾离子钠离子氯离子白蛋白PaO2PaCO2PH单位mmol/Lmmol/Lmmol/Lg/LmmHgmmHg8-312.89137.998.029.8120.534.27.39-13.89141.3107.736.996.129.97.29-23.67148.9116.528.9130.438.67.49-33.6152.5121.129.7105.341.07.39-43.45148.7111.327.5130.743.27.49-53.53141.3104.526.0106.544.27.3

4、9-63.49137.599.328.294.541.87.4出入量监测（表2）时间8-319-19-29-39-49-59-6总入液量（ml）4264296536323671340036463556总出量（ml）4080259030303515344534204080患者入院第4天20/11，利用罗伊模式进行健康评估适应模式一级行为评估二级刺激评估1.氧合状况患者自主呼吸，呼吸平顺唇色无发绀，半卧位，中流量吸氧，血氧监测，血气分析。复查胸部CT。患者痰量中等，为黄白粘痰，稍粘稠不易咳出。双肺可闻及少量湿性啰音。痰液粘稠不易咳出：与肺部挫伤，咳嗽反射弱有关2.循环功能血压入院情况血

5、压高至测不出，遵医嘱给予硝普钠，乌拉地尔联合降压，收缩压与舒张压维持在140~150/80-90mmHg.心率在正常范围或偶有心动过速，心律最快不超过110次/分，心率无异常，均为窦性。心率过速：与全身多处擦伤疼痛有关适应模式一级行为评估二级刺激评估3.神经功能患者入院后31/8~6/9神志为模糊，GCS评分11分（E3V3M5）。7/9神志好转为嗜睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答，GCS评分14分（E3V5M6）。后复查颅脑CT颅骨部分缺如呈术后改变，术区引流管已拔除，积气已吸收，右侧外囊区血肿较前略减少，灶周见低密度水肿带。脑室内积血较前吸收。医生行腰椎穿刺术检测颅内压。患者意识模

6、糊：与颅内出血，持续药物镇痛有关。适应模式一级行为评估二级刺激评估4.体液和电解质24小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正常，抽血检验结果电解质基本正常。无明显问题5.营养患者体型正常，抽血检验白蛋白。患者入院后禁食，5/9插入胃管恢复肠内营养，鼻饲肠内营养液。营养不足：与神志模糊，不能进食，31/8-4/9为禁食有关。6.排泄患者留置尿管。入院后4天无解大便，腹部稍膨隆，20/11予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。便秘：与患者禁食，长期卧床有关7.感觉患者31/8~6/9神志模糊。7/9神志好转，为嗜睡状态，诉头部手术部位痛感明显。疼痛：与头皮血肿，全身多处擦伤有关。适应模式一级

7、行为评估二级刺激评估8.皮肤完整性患者入院后查体见身上皮肤完整性良好，肛周以及会阴部皮肤干洁没有潮湿压红，没有压疮发生。术后头部伤口预后良好，头部敷料干结无渗血渗液。皮肤完整性收损：与患者行开颅手术有关。9.活动和休息患者左侧肢体偏瘫，左侧肢体肌力为2级，右侧肢体肌力为4级。绝对卧床休息，限制活动，由于烦躁不安，给予约束防意外拔管，防坠床。无明显问题10.内分泌功能给予Q4h检测血糖维持在5.8~8.0mmol/l范围，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病。无明显问题适应