应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案

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1、应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案讲者：邓贺文科室：重症医学科日期：2016.11前言病例资料护理措施总结主要内容发现患者现存问题，采取措施解决问题。认识了该模式在临床护理工作中的重要性。前言-为什选择罗伊的适应理论模式这个病例是车祸严重多发伤，存在复合颅脑损伤。治疗后，没有出现严重并发症，生命体征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。经过这次的个案护理之后，对以后的工作会有很大的帮助。前言-为什么选择这个病例病史介绍：患者刘宗园，男，35岁诊断严重多发伤：弥漫性轴索损伤；肺挫伤；全身多处皮肤软组织挫擦伤。入院经过因“车祸致伤头身多处后神志不清”，于2016-

2、11-1713:30平车入院。查体神志模糊，烦躁不安，GCS评分11分（E3V3M5），双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏,四肢肌力正常为4级。个案资料入院处理予心电监护、清理呼吸道、镇静等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等。特殊检查腰椎穿刺术脑脊液压力正常复查CT，MR颅脑损伤出血没有加重经过处理患者生命体征稳定，没有水电解质紊乱，神志在20/11有所好转，转为嗜睡GCS评分14分（E3V5M6），其后生命体征平稳，25/11转普通病房神经外科继续治疗。病史介绍实验室检查结果（表1）时间钾离子钠离子氯离子白蛋白PaO2PaCO2PH

3、单位mmol/Lmmol/Lmmol/Lg/LmmHgmmHg11-183.5139.2104.336.7105.542.57.32211-193.94138.3100.240.2147.243.87.36111-213.4913596.339.6164.734.97.43611-243.69125.091.937.7113.225.37.4711-254.24129.994.839.2110.830.27.421出入量监测（表2）时间11-1711-1811-1911-2011-2111-2211-2311-24总入液量（ml）28461891259129283797

4、244123882201总出量（ml）14503510224621502400169021902000患者入院第4天20/11，利用罗伊模式进行健康评估适应模式一级行为评估二级刺激评估1.氧合状况患者自主呼吸，呼吸平顺唇色无发绀，半卧位，中流量吸氧，血氧监测，血气分析。复查胸部CT。患者痰量中等，为黄白粘痰，稍粘稠不易咳出。双肺可闻及少量湿性啰音。痰液粘稠不易咳出：与肺部挫伤，咳嗽反射弱有关2.循环功能血压维持在正常范围，心率在正常范围或偶有心动过速，心律最快不超过110次/分，心率无异常，均为窦性。心率过速：与全身多处擦伤疼痛有关适应模式一级行为评估二级刺激评估3.神

5、经功能患者入院后17/11~19/11神志为模糊，GCS评分11分（E3V3M5）。20/11神志好转为嗜睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答，GCS评分14分（E3V5M6）。18/11复查颅脑MRI：1、考虑弥漫性轴索损伤；2、右侧枕顶部薄层硬膜下血肿；3、少量蛛网膜下腔出血。医生行腰椎穿刺术检测颅内压。患者意识模糊：与车祸外伤史，弥漫性轴索损伤，持续药物镇镇静痛有关适应模式一级行为评估二级刺激评估4.体液和电解质24小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正常，抽血检验结果电解质基本正常。无明显问题5.营养患者体型正常，抽血检验白蛋白。患者入院后禁食，20/11神志好转，开始经口

6、进食半流饮食。营养不足：与神志模糊，不能进食，17/11~19/11为禁食有关。6.排泄患者留置尿管。入院后4天无解大便，腹部稍膨隆，20/11予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。便秘：与患者禁食，长期卧床有关7.感觉患者17~19/11神志模糊。20/11神志好转，为嗜睡状态，诉伤口疼痛。疼痛：与头皮血肿，全身多处擦伤有关。适应模式一级行为评估二级刺激评估8.皮肤完整性查体见左颞部头皮血肿，上唇伤口已清创止血包扎，左肩部触痛明显，见皮肤5*5cm瘀紫，全身多处皮肤擦伤已结痂，趋向愈合。肛周以及会阴部皮肤干洁没有潮湿压红。皮肤完整性收损：与患者因车祸入院，全身多处擦伤有

7、关9.活动和休息患者四肢肌力正常，肌力为4级，绝对卧床休息，限制活动。患者神志嗜睡，常处在睡眠状态中。无明显问题10.内分泌功能给予Q4h检测血糖维持在5.8~8.0mmol/l范围，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病。无明显问题适应模式一级行为评估二级刺激评估11.自我概念患者担心疾病预后会对以后的生活，工作产生影响。担心：与知识缺乏有关12.角色功能患者在住院期间的家庭、社会工作的角色受到影响。在重症监护病房里面，无家属陪伴13.相互依赖住院期间生活不能自理，严重依赖医务人员。无明显问题经过上述评估1.意识障碍3.营养失调2.清理呼吸道