病例讨论]持续高热、双肺弥漫结节状病变

《病例讨论]持续高热、双肺弥漫结节状病变》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、病例讨论]持续高热、双肺弥漫结节状病变作者：张馨 章海…    教学来源：中国医学论坛报    点击数：1919    更新时间：2006-11-16病历摘要    患者，男性，40岁，因“确诊系统性红斑狼疮（SLE）4年，持续发热3月余伴肺部结节样病变”于2006年7月11日入院。患者于2001年8月出现不规则发热伴双下肢水肿，于我院行肾活检后明确诊断为“SLE，狼疮性肾炎（LN，IV型）”，给予霉酚酸酯（骁悉，MMF，2.0g/d×28个月，1.5g/d×7个月，1.0g/d×2个月至2004年

2、3月停用）、雷公藤（60mg/d）、泼尼松等治疗，尿检部分缓解。其后行3次重复肾活检，病理上活动性病变较前明显减少。2004年8月因出现肺部感染，血肌酐（Scr）升高达4.22mg/dl，第5次肾活检示“LNV+IV型（活动）”，在控制感染后，再次予MMF治疗（1.5g/d×6个月，1.0g/d×9个月）及间断血液透析治疗，2个月后Scr逐渐下降至1.5~2.2mg/dl，停止透析。2005年9月起，患者Scr逐渐升高至3.2mg/dl，12月因合并肺部感染再次入院，停用MMF，予抗感染、泼尼松（3

3、0mg/d，顿服）治疗。    2006年3月28日，患者无明显诱因出现发热，起初每隔2~3天，于午后出现畏寒、寒战，随后体温升高（38℃左右），持续2~3小时可自行恢复正常。此后发热间隔逐渐缩短，每日均出现发热，发热时间无规律，最高达40℃，使用消炎痛栓后2~3小时内，体温可降至正常。2006年4月，患者再次入住我院，尿沉渣红细胞计数20万/ml（多形型），尿蛋白1.3g/24h，Scr4.2mg/dl。血常规示：白细胞2600/mm3，血红蛋白6mg/dl。自身抗体均阴性，补体C3偏低，SLE-

4、DAI评分11分。因胸片及CT检查均提示“双肺弥漫结节状病灶”，遂减泼尼松至20mg/d，给予美罗培南（美平）抗感染治疗4天，体温无改善。当时查血清抗结核抗体阳性，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性，病毒、细菌、伤寒等病原学检查均阴性，拟诊为“急性粟粒性肺结核”。于4月21日起给予静脉异烟肼（0.6g/d）联合喹诺酮类（加替沙星）抗结核治疗，4天后患者体温有下降趋势，但3天后（抗结核治疗第8天）体温再次升高，并出现双下肢踝关节片状出血样皮疹，持续2日。4月29日加用哌拉西林/他唑巴坦（特治星）抗

5、感染治疗。4月30日泼尼松加量（10mg，每日3次），同时加用利福平、乙胺丁醇四联抗结核治疗，当天体温即降至37℃以下，此后最高体温波动于37℃~38℃，于5月5日出院。出院后泼尼松改为30mg/d（晨起顿服），并以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星（拜复乐）抗结核治疗，同时辅以间断血液透析治疗。    患者出院当日回家后即再次出现持续稽留高热，体温最高达39.5℃~40℃，使用退热药（消炎痛栓）后体温下降。此后每日均持续高热，患者自行使用消炎痛栓控制体温。出院2周后停用拜复乐，6月20日泼尼松减量

6、至20mg/d（顿服），加用吡嗪酰胺抗结核治疗。因持续高热，于7月11日再次入院。    患者发热期间不伴咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无胸闷、呼吸困难，无盗汗。自3月发热以来，乏力明显，胃纳欠佳，体重下降14kg。    既往史：10余年前出现双眼玻璃体出血，现右眼失明。2001年住院期间发现血糖升高，间断给予胰岛素及口服降糖药控制血糖。    个人史、家族史：无特殊。    体格检查：BP120/90mmHg，T38℃，HR100次/分，体重指数18.32kg/m2。慢性消耗性病容，重度贫血貌，全身

7、无皮疹。全身浅表淋巴结未触及，双肺未闻及干、湿性罗音，心脏（－），腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下2cm,脾肋下5cm，质软，无触痛。双下肢无水肿。腹部及下肢皮下可触及数个黄豆大小皮下结节，质韧，边界清楚，活动度欠佳，表面皮色加深。    实验室检查：    尿液尿量500~600ml/d，尿蛋白2.64g/24h，尿蛋白电泳：高分子15.2%，中分子59.6%，小分子25.2%，C3>32mg/L，α2巨球蛋白2.65mg/L，尿沉渣红细胞10万/ml（均一型），尿NAG酶98.9U/g·Cr，

8、尿视黄醇结合蛋白54.40mg/L，尿渗量336mOsm/kg·H2O，尿糖定量864mg/24h，尿肌酐2.31ml/min。    血液血红蛋白5.6g/dl，白细胞7300/mm3（N91％，L4％），血小板13.3万/mm3，网织红细胞1.9％。先令氏分类未见异常细胞。白蛋白23.6g/L，球蛋白38.6g/L，尿素氮62.57mg/dl，Scr6.71mg/dl，尿酸667μmol/L，丙氨酸氨基转移酶12U/L，天冬氨酸氨基转移酶10U/L，Na＋140.