心力衰竭(床边教学班)

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1、心　力　衰　竭定　义心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭（heartfailure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）心功能不全（cardiacdysfunction)病　　因一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、VitB1缺乏二、心脏负荷过重1、压力负

2、荷过重2、容量负荷过重返流分流诱　因感　染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢病　理　生　理一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线病理生理2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽病理生理二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构心力衰竭的类型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程

3、急性、慢性三、按心衰特点收缩性、舒张性心力衰竭的分级一、NYHA分级（1928）：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级二、AHA（1994）：根据心电图、负荷试验、X线、UCG客观评估：A、B、C、D纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级NYHAⅠ：活动量不受限制，平时一般活动时无症状NYHAⅡ：体力活动轻度受限，平时一般活动可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛NYHAⅢ：体力活动明显受限，低于平时一般活动可引起上述症状NYHAⅣ：不能从事任何体力活动，休息时有症状纽约心脏学会2001年心力衰竭分期强调心力衰竭的发生发展过程，

4、并将之分ABCD四个期。前两期(A和B期)不是心衰,而是要使临床医生早期认识到有发生心力衰竭危险的病人。这两期的病人定义为有明确的发生心力衰竭危险因素的病人,例如有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者称为A期，而无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的病人称为B期纽约心脏学会2001年心力衰竭分期C期:现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的病人。D期:症状反复发作的严重心衰，可采用更积极的更特异的一些治疗措施包括机械性辅助循环，易化液体排出，持续正性肌力药物输注，心脏

5、移植及其它新的实验性的外科手术，或临终关怀治疗。纽约心脏学会2001年心力衰竭分期这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素及结构改变发生，在左室功能异常及症状出现之前早期认识并处理这些因素可降低心力衰竭的发病率及病死率。这种分期法是对NYHA分级法的补充而不是要替代之。纽约心脏学会2001年心力衰竭分期NYHA分级可以在短时间内多次改变。不同分级的病人在治疗上并无显著的不同。依照新的分期的方法，病人只可能由某一个分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经过治疗延缓或阻止了疾病的进程，其分

6、期的逆转是不可能的。例如，一个发生了临床心衰症状的C期心衰的NYHA分级可以有很大的变化(由于疾病的进展或对治疗的反应)，但却绝不可能返回到B期(从未有心衰)，而对于C期心衰的所有推荐治疗都是适当的，既使是处于NYHA的Ⅰ级.6分钟步行距离<150m重度150——425m中度426——550m轻度慢性心力衰竭临床表现左心衰竭：肺淤血、心输出量降低表现一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状

7、左心衰竭二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律右心衰竭临床表现以体循环淤血的表现为主一、症状1、消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿：部位、特点2、颈静脉征：搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉回流征阳性3、肝大4、心脏体征实验室检查一、X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：KerleyB线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影实验室检查二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）＞50%

8、（Nor)舒张功能：E/A>1.2实验室检查三、核素心血池显影、导管心室造影四、心－肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20无氧阈值：Nor>14五、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP<12mmHg)；心脏指数（CI>2.5L/(min.m2)）诊断与鉴别诊断一、诊断：病因、病史、症状、体征、客观检查二、鉴别诊断：支气管哮喘与心源性哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化：