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时间：2019-02-26
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1、第二类精神药品定点零售企业申报表申报单位：申报日期：受理日期：湖南省长沙市食品药品监督管理局印制填表须知一、本表填写一式两份，在所在地的县（市）食品药品监督管理局签署不良行为记录意见后，报市食品药品监督管理局批准。二、请企业应按表中项目如实填写，如该项目没有，填写“无”。三、申报表中受理日期、不良行为记录、验收评分表、验收评审表等栏目由食品药品监督管理部门填写。企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人电话技术职称企业负责人电话技术职称特药经营机构名称机构总人数特药仓库地址仓储面积(M2)特药部门经理姓名开
2、票员姓名电话电话不良行为记录市（州）食品药品监督管理局（盖章）年月日第二类精神药品经营单位验收评分表企业名称：检查日期：年月日一、企业资质与人员要求序号应得分实得分对验收情况得评价存在问题110210310410510应得总分50其中：合理缺项分实得分得分率(%)二、设施与设备序号应得分实得分对验收情况得评价存在问题610710810应得总分50其中：合理缺项分实得分得分率(%)三、经营与管理序号应得分实得分对验收情况得评价存在问题应得总分其中：合理缺项分实得分得分率(%)第二类精神药品经营单位验收评审表检查组成员成员所在单位
3、姓名（签字）检查项目检查情况及结论检查组长签字：年月日企业意见负责人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日
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