聂莉芳学术思想及治疗慢性肾脏病的经验总结与临床研究

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中国中医科学院博士学位论文聂莉芳学术思想及治疗慢性肾脏病的经验总结与临床研究姓名：余仁欢申请学位级别：博士专业：中医内科学指导教师：聂莉芳20120118 中文摘要聂莉芳教授为国内著名的中医肾病学家，中医理论造诣高深，临床经验丰富，人才培养重视整体素质；其学术深得一代宗师方药中先生和国医大师王绵之先生的真传，融合百家之长并参合己见，潜心继承而锐意创新。曾留学日本，精通西医肾脏病学，融会贯通，西学中用，始终坚持突出中医特色，不断探索和总结，已形成了一整套慢性肾脏病中医辨证论治体系，对中医肾脏病研究事业的发展壮大起到了积极的推动作用。本文从临证思路、治法研究、疾病诊治经验、遣方用药特点对聂莉芳教授的学术思想和临床经验进行整理和归纳。临床研究部分对聂莉芳教授诊治IgA肾病和慢性肾小球疾病肾功能衰竭的中医方案进行了临床观察和总结。一、临证思路慢性肾脏病中医病名的认识：聂莉芳教授认为西医的肾脏病和中医肾病病名不可能一一对应，进行中医病名研究和整理工作的目的，主要是为中医辨病提供思路和方法。中医病名确立，首先是为了遵循中医的临床思维；其次，是要便于查阅古代文献：第三，有利于医生着眼于疾病本质的认识。慢性肾脏病中医病机和标本的认识：强调从水肿、血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全是慢性肾脏病最常见的临床表现的层面来探讨慢性肾脏病的发病机理。慢性肾脏病标本的思考：强调治病求本，强调原发病和先病为本。强调“微者调之’’，在疾病的早期或轻浅阶段，通过微调的方法来调整机体脏腑阴阳的平衡，这种微调不单包括药物治疗，同时应该包括饮食、情志和运动等多种方式。慢性肾脏病的治疗应以平和为原则，常以平淡之剂见奇功。聂师还十分重视食疗在肾脏病防治中的重要地位，首先要根据患者的体质在用药物治疗的同时，还要用食疗配合调整。其次根据患者的病证，制定了很多食疗方，如适用于肾病综合征患者黄苠鲤鱼汤等。第三，肾病饮食调养的重点强调“淡素”。 二、治法研究慢性肾脏病与调理脾胃法：通过《黄帝内经》、《伤寒杂病论》和《脾胃论》脾胃学说的形成与发展的分析，结合聂莉芳教授肾病临床实践，体会到李东垣的补中气、升清阳、泻阴火对慢性肾脏疾病有较大启示，并提出了具体的治法。主张按肾脏病的类型、脏腑定位和病性来区分阴火的性质。按病性讲，包括热毒、湿热(上中下三焦)和郁热，按病位讲则涉及心、肝、肾、三焦、胃、肠等。然后在健脾的基础上，确定相应的散火和降火的治法。慢性肾脏病与活血化瘀法：聂莉芳教授对肾病的血瘀证和活血化瘀治法有其独特的看法，强调微观与宏观相结合，以宏观为主，不能一见肾小球病变都活血化瘀通络。活血化瘀要适度，需注意活血化瘀的适应症和禁忌症。运用活血化瘀疗法要从中医病因病机出发，采取针对性的治疗。三、疾病诊治经验重点总结了聂莉芳教授治疗肾病综合征(膜性肾病)、IgA肾病、糖尿病肾病等疾病的诊治经验。肾病综合征(膜性肾病)：首先要尽量明确病因和诱因。如易感冒者强调益气固表为先；易腹泻者则以健脾止泻为先。要顾护正气，慎用攻伐。先控制突出症状，后治蛋白尿。IgA肾病多系脾肾虚损，诱因则责之外邪与过劳；聂莉芳教授提出气阴两虚证是IgA肾病最常见证型的学术观点，运用益气养阴法为主治疗IgA肾病，取得了较好的疗效。糖尿病肾病分为早、中、晚三期进行辨证论治。早期以参芪地黄汤益气养阴，可配水陆二仙丹固肾涩精。中期以水肿为主要表现，可分别运用健脾利水、温阳利水、育阴利水、行气活血利水之法。晚期则强调按慢性肾功能衰竭(关格病)论治。四、用方经验重点介绍聂莉芳教授运用参芪地黄汤、当归芍药散、香砂六君子汤、逍遥散等方剂的经验。参芪地黄汤作为健脾补肾、益气养阴的主要方剂，在慢性肾脏病临床应用2 十分广泛。具体运用时，需辨病与辨证相结合，审证求因与辨证论证相结合，随证加减。当归芍药散证的病机关键是脾虚血瘀水停。肾病综合征、高血压肾损害、糖尿病肾病等疾病常见瘀血证，当归芍药散是首选方剂之一。香砂六君子汤是聂莉芳教授尤善用的方剂之一。在使用时要注重补中益气汤、参苓白术丸、香砂六君子汤等方剂适应症的鉴别；要注重健脾益气与理气化湿药物的权衡；在香砂六君子汤的加减上亦颇为独特，如脾虚兼热毒，加金银花、连翘。逍遥散证涉及肝郁、血虚、脾虚三个方面，三者之间相互关联，相互制约。逍遥散中孰为君药，历代医家看法不一。聂莉芳教授推崇芍药，她认为肾炎血尿不少与肝不藏血、血不归经有关，因而芍药酸敛阴柔更合适。湿热或湿浊或寒湿是CRF最常见的证候。湿热者用黄连温胆汤清热化湿，湿浊或寒湿者用温胆汤化湿和胃。五、用药特点在用药上，强调医生首先熟悉药物的性味，在此基础上灵活变通，“补泻在味，随时换气"。聂莉芳教授在使用大黄、黄芪、石膏等药物上有独特经验。使用大黄时，必须在中医理论指导下，不可拘泥于大黄能降尿素氮之说，否则有“虚虚”之弊。石膏用于过敏紫癜性肾炎、烦渴、汗证、口腔溃疡、发热等疾病，常可获效。用好黄芪，配伍是关键。以黄芪为君药的经典方剂有参芪地黄汤、补中益气汤、防己黄芪汤、玉屏风散等。六、临床研究1．中医药延缓原发性肾小球疾病CRF患者肾功能进展的队列研究目的：评价以加味参芪地黄汤为主的中医药治疗方案在延缓慢性肾衰竭(CRF)方面的作用。方法：采用前瞻性队列研究，以血肌酐在133Pcnol／L-4421amol／L的原发性肾小球疾病CRF患者为研究对象，以中医治疗方案加西医基础治疗为中医治疗组(32例)，以西医基础治疗为对照组(25例)，通过2年的随访观察，主要血红蛋白(HB)、血浆白蛋白(ALB)、血清肌酐(Scr)、3 估算肾小球滤过率(eGFR)、血清肌酐倒数斜率(b值)、终点事件等为观察指标，观察两组延缓CRF进展的疗效。结果：(1)肾功能进展情况：治疗24个月时中医治疗组Scr水平下降，eGFR水平上升，血清肌酐倒数(1／Scr)与时间直线回归斜率b值总体呈正值，均优于对照组(P0者21例(65．63％)，bO．05)。(3)24个月后中医治疗组出现终点事件2例(6．25％)，对照组为4例(16％)，两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。结论：中医药对延缓原发性肾小球疾病CRF患者的肾功能进展有一定的作用。2．益气滋肾颗粒干预IgA肾病蛋白尿的171例临床疗效评价目的：主要评价益气滋肾颗粒对IgA肾病蛋白尿的影响。方法：通过随机对照的临床试验，研究对象为IgA肾病蛋白尿，中医辨证属气阴两虚的患者，随机分为两组，治疗组以益气滋肾颗粒12／次，日二次；对照组以肾炎康复片治疗，每次5片，日三次，疗程12周。结果：纳入176例，脱落5例，完成171例，其中治疗组86例，对照组85例，两组在年龄、性别、病程、病理分级、蛋白尿程度，以及伴有高血压情况等方面，两组没有明显差异，具有可比性。治疗结果，治疗组蛋白尿恢复正常的比例为34．9％，尿蛋白定量平均下降42．6％，明显优于对照组的20％和32．6％，具有显著性差异(P=O．032和P=O．009)。结论：益气滋肾颗粒可以明显减少IgA肾病患者的蛋白尿。主题词：聂莉芳慢性肾脏病学术思想临床经验临床试验4 AbstractProfessorNieLifang，afamousnephrologistofCM，hasprofoundacademicattainmentsinCMtheoryandclinicalpractice，andfocusesattentionontheoverallqualitywhentrainingtalents．Specifically,shehasinheritedtheacademicthoughtsofthegreatmasterFangYaozhongandWangMianzhi．Meanwhile，shecombinedtheinheritance、^，itlIherownideasandmadegreatinnovations．ShestudiedinJapan,andisproficientinWesternmedicineNephrology．Also，shemakesWesternmedicineserveCMinordertohighlighttheCMcharacteristicsinclinicpractice．Finally,aChinesemedicmesystemofchronickidneydisease(CKD)isformedthroughherexplorationandsummary,promotingthedevelopmentofChinesemedicineresearchinkidneydisease．ThisarticlesulnmarizeProfessorNieLifang’academicthoughtsandclinicalexperiencefromthefollowingaspectsthatdiscussionsonclinicalideas，studyontreatments，diseasediagnosisandtreatment，herbalprescriptioncharacteristics．ThelastpartinthisarticleshowstheobservationsandthesummariesofclinicalpracticesbyProfessorNie’academicviewsonCRF．Chapter1．CfinicalthoughtTheunderstandingofthediseasesnalnesofCKDinCM：ProfessorNiestatesthatthenamesofCMandthoseofWesternmedicinecouldnotbeone．to-onecorrespondence．Also，shebelievesthatthepurposeoftheresearchandcollationondiseasesnamesofCMismainlyusedtoprovideideasandmethodsforpractitionerstoidentifythediseaseinCM．ThedefinitudeofCMtermsisfirstlytofollowtheclinicalthinkingofCM，thentoeasilysearchandstudytheancientmedicalliterature，andthirdlytohelpthedoctorstofocusontheunderstandingoftheessenceofdisease．ThecognitionofthepathogenesisandbothbranchandrootofCKDinCM：5 ProfessorNiestressestostudythepathogenesisofCMfromthemostcommonclinicalmanifestation，whichareedema,hematuria,proteinuria，hypertension，renalinsufficiency,andtotracetheunderlyingcauses，andtoregardtheprimarydiseaseandthefirstlyappeareddiseaseasrootinthetreatmentofdisease．Shepraiseshighlytheideaof“mildcaseshouldberegularized'’，whichmeanstoadjusttherelativebalanceyinyangandviscerabyfine·tuningwayintheearlystagesoftheillnessorthelightphase，includingnotonlytheChinesemedicines，butalsodiets,emotionsandmovementsandSOon．ShethinksthetreatmentofCKDshouldbemoderate，flexiblemedication嘶tllmildherbscouldsetupoutstandingsliceess．Chapter2．StudyontreatmentCKDandthemethodsofharmonizingspleenandstomach：TocomprehensivelyanalyzetheformationanddevelopmentofthetheoryofthespleenandstomachfromHuangDiNeiJing，ShangHanZaBingL吼toPiWeiL蚰，andtocombine晰tllthenephropathyclinicalpracticeexperiencesofNie．Themethodsofinvigoratingspleen-stomachandreinforcingqi，elevatingqingyang，purgingyinfire，haveanimpactonCKD。ItisadvocatedtodistinguishthenatureofYinfirefromthetypcofkidneydisease，locationofvisceraandcharacteristicofdisease．Asforthecharacteristicofdisease，itcontainsheat-toxicity,dampnessheatins锄jiaoandstagnatedheat．Intermsofdiseaselocation，itinvolvesheart，liver,kidney,sanjiao，stomach，intestinalandSOon．Afterthat，onthebasisofstrengtheningthespleen，thecorrespondingtreatmentmethodsofscatteringfireorloweringfirecanbedetermined．CKDandpromotingbloodcirculationforremovingbloodstasis：ProfessorNiehasherownuniqueviewonnephropathybloodstasissyndrometreatment，whichemphasizesthecombinationofmicrocosmicandmacroscopicaspects，andgivespnontytothemacroscopicaspects．PromotingbloodcirculationforremovingbloodstasisCannotbeadaptedtoanglomerularlesions．Itshouldbecautiousoftheindicationsandcontraindicationsforit．Theapplicationofpromotingblood6 circulationforremovingbloodstasisshouldbebasedonthepathogenesisandcausesandtakethetargetedtreatments．Chapter3．ExperiencesofdiagnosisandtreatmentItespeciallysummarizedProfessorNie’SexperiencesonthediagnosisandtreatmentsofNephroticsyndrome(membranousnephropathy)，IgAnephropathy,DiabeticNephropathyandSOon．NephroticSyndrome(membranousnephropathy)：Firstly,trytoclearetiologyandpredisposingfactors．Forexample，themethodofinvigoratingqiandconsolidationofsuperficiesshouldbefn'stlyusedonpatientswhosusceptibletocold；themethodofstrengthspleentorelieviediarrheawouldbefirstlyusedonpatientswhosusceptibletodiarrhea．Protectingandtostrengtheningvitalqishouldbepaycloseattention；andtheeliminationshouldbeused、析tllcaution．Tocontroltheprominentsymptomsatfirst，curetheproteinuriaatsecond．IgAnephropathyismainlycausedbythedeficiencyofthespleenandkidney．Theinducementisexogenouspathogenicfactorsandoverwork．ProfessorNiestates．anacademicattitudethatthemostconllnonsyndrometypeforIgAnephropathyisdeficiencyofbothqiandyin．IthaspositivecurativeeffectonIgAnephropathy、析ththetreatmentwhichputthepriorityonbenefitingqiandnourishingyin．Diabeticnephropathyisdividedintoearly，middleandlateperiodtotreatbasedonsyndromedifferentiation．Accordingtothethreestages，thetherapycouldbedividedintothreeparts．ThemethodtoreinforceqiandnourishyinwithShenqiDihuangDecoctionisusedinearlystage，whichcouldbehelpedwithShuiluErxianpellet，invigoratingkidneyandconsolidatingsemen．Themainmanifestationinthemiddlestageisedema，themethodsofthetreatmentincludeofinvigoratingspleenfordiuresis，warmingyangfordiuresis，nourishingyinfordiuresis，activatingqiandpromotingbloodtoexcretewater．ThetherapyinthelatestagefollowsCRF．Chapter4．ExperiencesofprescriptionItespeciallyintroducestheexperiencesofprescriptionofShengqiDihuang7 decoction，DangguiShaoyaopowder,XiangshaLiujunzidecoction,XiaoyaopowderandSOOil．ShengqiDihuangdecoctionisthemainprescriptiontostrengthspleenandinvigoratekidney，reinforceqiandnourishyin．ItiswidelyusedintheclinicalapplicationofCKD．Itshouldbeusedtoabidebythetheorythatdiseasedifferentiationcombinedwithsyndromedifferentiation,identificationofcausecombined奶msyndromedifferentiation，moreover,additionorsubtractionaccordingtosymptoms．DangguiShaoyaopowderisusedinthepathogenesisofwaterstagnancyduetospleendeficiencyandbloodstasis．Itisoneofthebestchoicesforbloodstasissymdromes，likenephroticsyndrome，hypertensiverenalinjury，diabeticnephropathy．XiangshaLiujunzidecoctionisonetheparticularprescriptionwhichalefamiliartoProfessorNie．ItisnecessarytoindentifythedifferentprescriptionindicationslikeBuzhongYiqidecoction，ShenlingBaizhupills，XiangshaLiujunzidecoctionforthetherapy．Itisalsoessentialtobalancethemedicineofstrengtheningspleenandreplenishingqiandregulatingqi-flowingforeliminatingdampness．EspeciallyinthecontentofXiangshaLiujunzidecoction,FlosLoniceraeJaponicaeandForsythiaSuspensacouldbeaddedforspleendeficiencywithheat-toxicity．Xiaoyaopowderinvolvesstagnationoflive，blooddeficiencyandspleendeficiency．Thesethreefirerelmedandalsorestricted。PractitionersfromgenerationshavedifferentideasforthemonarchdruginXiaoyaopowder．ProfessorNierecommendsPaeoniaVeitchii，shebelievesnephritichematuriaisrelatedtothefailureofliverstoringbloodandbloodcirculatingwithinvessels．Therefore，PaeoniaVeitchiiSOurismoresuitableforastringentandfeminine．Thedampnessheat,turbiddampnessorcolddampnessisthemostcommonsyndromesofCRF．HuanglianWendandecoctionCanbeusedonpatientswithdampness-heattoclearawayheatandresolvedampness，whileHuanglianWendandecoctionCanbeusedonpatietnswithturbiddampnessorcold．dampnesstoeliminatedampnessforregulatingstomach．8 Chapter5．HerbalprescriptioncharacteristicsAsfortheapplicationofChinesemedicine，ProfessorNieemphasizethatdoctorshouldnlaSterthepropertyandflavorofthedrugsfirst．Based011this，thediversificationsofherbscanbeusedflexibly．Moreover,shehasuniqueexperienceontheuseofCMlikeRheumOflicinale，GypsumFibrosum,Astragalusmembranaceus．Specifically,RheumOflicinaleshouldbeusedwiththeguidanceoftheoryofCM，11呛view,RheumOfficinaleCanreduceureanitrogen，shouldnotbestickled，oritwillmakethedeficiencyweaker．InprofessorNieclincalexperiences，GypsumFibrosumiseffectiveindiseaselikehenoch-schonleinpurpuranephritis，polydipsia,hidrosissyndrome，oraldeer,feverandsoon．111ecompatibilityisthekeytotheutilisationofAstragalusmembranaceus．It诲usedasmonarchherbinmanyclassicalprescriptions，likeShengqiDihuangdecoction，BuzhongYiqidecoction，FangiiHuangqidecoction，Yupingfengpowderandsoon．6．Clinicalresearch台脚1．ACohortStudyonDelayingtheProgressofChronicRenalFailureMainlywinlChinesemedicineObjective：ToasseSSthetherapeuticeffectsofChinesemedicine(CM)treatmentmainlybyModifiedShenqiDihuangDecoction(MSDD)indelayingtheprogressofchronicrenalfailure(CRF)ofPrimaryglomerulardiseasespatients．Method：Aprospectivecohortmethodwasemployed．CRFpatients、柝thserumcreatinine(Sc0rangingbetween133and442I_tmol／Lwererecuited．ThoseintheCMtreatmentgroup(32cases)weretreatedwithMSDDaswellasbasictreatmentofWesternmedicine，whilethoseinthecontrolgroup(25cases)treated诵廿lbasictreatmentofWesternmedicine．A2yearsoffollowed—upwascarriedout．TheeffectsonpostponingtheprogressofCRFwereobservedmainlyfronthelevelsofhemoglobin(HB)，plasmaalbumin(ALB)，Scr,estimatedglomerularfiltration9 rate(eGFR)，reciprocalslopeofserumcreatinine(bvalue)，andendpointevents，etc．Results：(1)．Theprogressoftherenalfunction：After24monthsoftreatment，bettertherapeuticeffectswereshownintheCMgroupthaninthecontrolgroup，whichcouldbeillustratedbythedecreasedScr(p__0and1patients(34．37％)、)I『imb<0intheCMtreatmentgroup，However，therewere4cases(16％)诵nl1>20and21cases(84％)、丽tllb<0inthecontrolgroup．ThedifferenceWaSstatisticallysignificant(P<0．05)．(2)．ThedifferenceofHBandALBbetweenthetwogroupsafter12monthsand24monthsWaSnotsignificant(P>0．05)．(3)．Twenty-fourmonthslater，therewere2endpointevents(6．25％)intheCMgroupand4(16％)inthecontrolgroup，、)~rithinsignificant．Conclusion：MSDDplusbasictreatmentofWesternmedicinecoulddelaytheprogressoftherenalfunctionofCRFPrimaryglomerulardiseasespatients．2．RandomizedcontrolledtrailofYiqiZishengranulesinproteinuriaof171casesIgANephropathyObjective：ToevaluatetheeffectofYiqiZishengranulesintreatingproteinuriaofIrANephropathy．Methods：ThisWaSarandomizedcontrolledclinicaltrial，andobservedin12weeks．171patientsweredividedintotwogroups．Theexperimentalgroup，86cases，treated谢thYiqiZishengranules．Thecontrolledgroup，85cases，treatedwithShenyanKangfutablets．Result：In12weeks，thecurerateofproteinuriaoftheexperimentalgroupshowedbetterthanthecontrolledgroup．Therecentcurerateofproteinuriaoftheexperimentalgroupis34．9％，proteinuriareduced42．6％equally，obviousbetterthanthecontrolledgroup(P=0．032andP=0．009)．Conclusion：YiqiZishengranulescouldreduceproteinuria．Keyword：Nielifangchronickidneydiseaseacademicthoughtsclinicalexperienceclinicaltrialresearch10 英文缩略语Englishnqlish一中文含义CKDCRFScrBUNUAeGFRCCrHCTALBTCHTGESRDHBWBCRBCPLTALTASTCM慢性肾脏病慢性肾功能衰竭血清肌酐血尿素氮血尿酸估算肾小球滤过率内生肌酐清除率红细胞压积血浆白蛋白甘油三酯总胆固醇终末期肾病血红蛋白白细胞红细胞血小板丙氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶中医药 第一部分综述(学术渊源与各家学说)一．聂莉芳教授学术贡献聂莉芳，女，主任医师，博士生导师，博士后导师，全国第四批名老中医。现任中华中医药学会肾病分会副主任委员，中国中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员；北京中医药学会理事、肾病专业委员会主任委员，北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员，北京医学会肾病专业委员会委员；国家科技进步奖评审专家。学习和工作经历：聂莉芳1947年出生湖南省，1970年毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)中医系，1980年于同校硕士研究生毕业，师从国医大师王绵之教授。1983年-2005年任西苑医院肾病科主任，1993年、1994年作为中国政府派遣研究员赴日本广岛大学医学部研修肾脏病。学术成就：1980年硕士研究生毕业后来中国中医科学院西苑医院工作，与著名老中医方药中教授、时振声教授一起为西苑医院肾病科的创立与发展做了奠定性的工作，30年来承担国家级、部局级科研课题lO余项，获科技成果奖7项。1986年一1990年曾承担两项国家科技攻关课题，为国家“七五"攻关课题“慢性肾炎肾虚证研究"负责人之一和“方药中老大夫诊治慢性肾功能衰竭经验研究"临床负责人。1987、1988年度曾获卫生部颁发的“孙氏医学科研基金三等奖”，1991年获中国中医研究院科技成果二等奖，1992年获国家中医药管理局科技成果三等奖。2001年-2004年为国家“十五”攻关课题“IgA肾病中医证治规律研究”课题牵头人，2006年度中华中医药学会科技成果二等奖。“IgA肾病中医证候规律及益气滋肾治法研究”2010年获中国中医科学院科技成果三等奖。已出版《肾炎的中医证治要义》、《实用常见肾脏病防治》、《血尿的诊断与中医治疗》、《蛋白尿的诊断与中医治疗》、《肾脏病中医诊治与调养》、《慢性肾功能衰竭的诊断与中医治疗》等著作8种，在国内外杂志上发表学术论文100余篇，曾应邀赴日本、台湾、韩国、挪威、德国讲学。擅长中医治疗IgA肾病、慢性肾衰、难治性肾病综合征、紫癜性肾炎等疾病。12 学术贡献：①师从王绵之、方药中等著名中医大家，对前辈的学术思想、中医理念、临床经验的传承进行不懈的努力。②对慢性肾脏病的中医病名进行系统的整理，提出了关格病的分期理论，对慢性肾哀竭的中医药治疗具有较强的指导意义。③提出了气阴两虚证是IgA肾病最主要证候和益气养阴治法的学术观点，并进行了系统的研究，促进了IgA肾病中医治疗理念的转变和整体治疗水平的提高。④坚持突出中医特色，衷中参西，融会贯通。如针对难治性肾病综合征，提出了“能中不西，先中后西；减撤激素，加用中药”的治疗思路，并配合运用食疗方。⑤研制了治疗IgA肾病的“益气滋肾口服液"和治疗慢性肾衰的“补肾泄毒颗粒"两个院内制剂。其中“益气滋肾口服液"入选北京市十病十药项目。二．尿血认识源流及IgA肾病名家学术观点辑要IgA肾病大多数患者临床表现为血尿或血尿伴蛋白尿，少部分患者表现为大量蛋白尿。血尿属于中医“尿血"范畴。古代文献对尿血有较为全面的认识，现撮其要者摘录如下。《黄帝内经》ll】多处论述了尿血的病因病机。如《素问·气厥论》“胞移热于膀胱，则癃溺血。"《素问·痿论》“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。"《素问·至真要大论》“火淫所胜，民病⋯⋯少腹痛溺赤，甚则血便。’’从《黄帝内经》的记载看，尿血的病位主要在肾与膀胱，病因有悲哀太甚和火淫所胜，病机多强调热迫血妄行。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中说：“少阴病八：九口，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中记载：“热在下焦者，则尿血。【2】”张仲景认为尿血的病位在下焦，病机强调热迫血妄行。《诸病源候论叫、便血候》“心主子血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。下部脉急而弦者，风邪入于少阴，则尿血，尺脉微而芤，亦尿血口l。”巢氏认为尿血病机有心移热于小肠、风邪入少阴和肾虚三种。陈无择《三因极一病证方论·尿血证治》中提出：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因优劳房室过度，此乃得之虚寒。故养生云，不可专以血得热13 为淖溢为说，二者皆致尿血【4】。"对尿血的病因认识更全面，强调忧劳和房室过度，进一步明确了尿血的中医病机有血热和虚寒两个方面。刘完素《素问玄机原病式·六气为病·热类》“血泄，热客下焦，而大小便血也。”【5】《丹溪心法·溺血》说：“溺血属热，实者，用当归承气汤下之。后以四物加山栀。"又有“其人素病于色者，此属虚。宜五苓散和胶艾汤，吞鹿茸丸。四物汤加生地黄、牛膝。或四物汤加黄连、棕灰。又六味地黄丸为要药。16l，，纵情色欲，易耗肾阴，病机属虚。《证治准绳·溲血》“五脏凡有损伤，妄行之血皆得如心下崩者渗于胞中，五藏之热皆得如膀胱之移热传于下焦，何以言之?肺金者肾之母，谓之连藏，况恃之通调水道下输膀胱者也。肺有损伤，妄行之血，若气逆上者即为呕血矣，气不逆者如之何不从水道下降入于胞中耶，其热亦直抵肾与膀胱可知也。脾土者胜水之贼邪也，水精不布则壅成湿热，湿热必陷下伤于水道，肾与膀胱俱受其害，害则阴络伤，伤则血散入胞中矣。肝属阳主生化、主疏泄、主纳血，肾属阴、主闭藏，而不同必渗入胞中【7l。"认为尿血病位在肾，并与肺、脾、肝等脏均有关系。《景岳全书·杂证谟·血证·溺血论治》“溺孔之血，其来近者，出自膀胱⋯⋯多以酒色欲念致动下焦之火而然，常见相火妄动⋯⋯其来远者出自小肠⋯⋯盖小肠与心为表里，⋯⋯故无论焦心劳力或厚味酒浆，而上中二焦五志口腹之火，凡从清道以降者，必皆由小肠达膀胱也。"张景岳指出纵情色欲，相火妄动，以致络伤血溢而尿血。劳心、劳力或嗜食肥甘厚味，上焦与中焦之火，也可移于小肠而尿血。并对“三焦火盛者”、“肾阴不足、精血不固者”、“心气不定，精神外驰”、“脾肺气虚下陷，不能摄血者"分别给出不同药物治疗Ig】。《证治汇补·溺血》中说：“胞移热于膀胱则溺血，是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳。或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降，胞中或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府。或肝伤血枯，或。肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢【9】。"李用粹在强调因热导致尿血的同时，强调引起热的不同原因。《医学心悟·卷三》“心主血，心气热，则热移膀胱，阴血妄行而溺出焉，14 又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血1101。一程钟龄强调心火和肝火是导致尿血的病因。《沈氏尊生书·尿血》：“尿血，溺窍病也，其原由于肾虚，非若血淋之由于湿热，⋯⋯而以尿血亦为有火者非也【¨l。"沈氏认为尿血无火，病由肾虚。《医学入门》说：“此疾日久中干，非清心静养、不可救也【121"。强调除药物治疗外，特别要注意清心静养。《医学启源·血泄》‘‘热在下焦，而大小便血也【131。"现代医家对IgA肾病血尿病因病机的认识，多数专家以正虚为主，虚实夹杂立论‘Hmm盯m21I，也有强调以邪实为主n8川。时氏认为本病好发于本虚之体，多见于气虚，或肾阴虚的患者。病位主要在肾，病性以阴虚为多，肾阴不足，虚火内生，热盛伤及肾之脉络而血尿常现；并认为瘀、湿、热、毒为标邪的四大特点n¨引。张氏认为导致IgA肾病发生的内在因素是肝肾阴虚或气阴两虚，外在原因是湿热毒邪，内外合邪是本病的病因所在n61。在IgA肾病的治疗上，有分型论治，分期论治，还有分期结合分型论治，现国内多位肾病名家的经验，简要介绍如下：刘宝厚陋1把IgA肾病血尿分为湿热伤络，阴虚内热，气阴两虚及脾肾气虚四型论治。李少川∞1治疗儿童IgA肾病，将本病分为三型治疗：(1)瘀血内阻型用加味逍遥散加减；(2)脾虚易感型用天葆采薇汤加减；(3)湿热偏盛型用导赤散合小蓟饮子加减治疗。王永钧伫钔提出了IgA肾病的五型辨证方案，(1)风热上扰证，处方：蝉衣、连翘、银花、黄芩、虎杖、白茅根、芦根、天麦冬、生茜草、炒牛蒡子。(2)下焦湿热证，处方：黄柏、白头翁、赤白芍、丹参皮、蒲黄、大小蓟、白茅根、生茜草、白花蛇舌草。(3)气阴两虚证，处方：生黄芪、淮山药、女贞子、旱莲草、当归、干地黄、杭白芍、川芎、金樱子、芡实。(4)脉络瘀阻证，处方：按不同层次，选鸡血藤，丹参，赤芍，水蛭，广地龙，三七，积雪草，桃仁，制大黄，三棱，莪术，海藻。(5)风湿内扰证，处方：按证候轻重选用雷公藤，火把花根，青风藤。15 陈贤嗡1将IgA肾病分为急性期和慢性期进行治疗。急性期或慢性期发作阶段，治疗以祛邪为主，治以清热疏表、除湿解毒、凉血止血，处方：黄芩、银花、连翘、麻黄、大小蓟、益母草、茅根、丹皮、板蓝根、甘草。慢性期治以益气滋肾、凉血止血，处方：黄芪、白茅根、生地、女贞子、丹皮、山萸肉、益母草、旱莲草、大小蓟、杞子、麦冬、甘草。石景亮汹1分四期辨证论治，首先发越郁结，用新加越鞠汤，药用：苍术、制香附、连翘、枳壳、神曲、蒲公英、丹参、郁金、茯苓、栀子、生苡仁、黄连、升麻、吴茱萸、枳壳、白茅根。其次是泻肺金郁热，用泻白散加味，药用：桑白皮、知母、三七参、地骨皮、栀子、粳米、黄柏、郁金、倒扣草、凤尾草、生甘草。再者为导赤利湿宁血，用竹叶石膏汤合导赤散加减，药用：淡竹叶、灯心草、通草、生石膏、生山药、槐花、生地榆、倒扣草、凤尾草、麦冬、丹皮、栀子、知母、三七参粉(冲服)、黄柏。最后是滋补肝肾、清热宁血，药用：女贞子、旱莲革、生山药、枸杞、山萸肉、百合、炒槐花、生地榆、倒扣草、凤尾草、花蕊石、琥珀粉(吞服)、茜草、三七粉(冲服)。陈以平㈣1将IgA肾病分为急性期、慢性期两个阶段。急性期辨证分风热上扰和下焦湿热型，风热上扰治以疏风清热，方用银翘散合小蓟饮子；下焦湿热治以健脾助运、清热利湿，方用藿香正气散合小蓟饮子加减。慢性期辨证分气虚挟瘀和阴虚挟瘀型，气虚挟瘀治以益气活血，方用四君子汤合桃红四物汤加减；阴虚挟瘀治以滋阴活血祛瘀，方用二至丸、知柏地黄汤合桃红四物汤加减。时振声n引治疗IgA肾病按患者血尿、蛋白尿的不同进行辨证治疗。以血尿为主者分为风热外感、气虚血瘀、阴虚湿热三型，风热外感，治以疏风清热，清上治下，方用银蒲玄麦甘桔汤加大小蓟、益母草、白茅根等；气虚血瘀，治以益气健脾、活血化瘀，方用香砂六君汤或补中益气汤加刘寄奴、阿胶珠；阴虚湿热，治以滋肾养阴、化瘀清利，方用滋肾化瘀清利汤或知柏地黄汤加大小蓟、益母草、白茅根。以蛋白尿为主者分五型，脾肾气虚，精微不固型，治以益气健脾，固肾涩精。偏脾虚者，可用加减参苓白术散，偏肾虚者可用五子衍宗丸加党参、生黄苠；气阴两虚、湿热瘀阻型，治以益气滋肾、活血清利，方用大补元煎或参芪地黄汤加白花蛇舌草、石韦、益母草、白茅根；肝肾阴虚、湿热蕴结型，治以滋养肝肾、清利湿热，方用归芍地黄汤加白花蛇舌草、石韦、16 益母草、白茅根；风热外感，肺失宣降型，治以宣肺利水、清热凉血，方用越I婢五皮饮加减；三焦气滞，水湿泛滥型，治以宣畅三焦、行气利水，方如加减导水茯苓汤。沈庆法旧1按血尿为主或以蛋白尿为主提出治疗方案。以血尿为主者分为四型，(1)热伤血络，治宜清热凉血，方用：银蒲丹桔玄麦汤或加味银翘汤、导赤散加味、加减龙胆泻肝汤。(2)肾阴不足，治宜滋阴清利，方用知柏地黄丸加味或滋肾化瘀清利汤。(3)脾虚气弱，治宜益气健脾。方用补中益气汤合香砂六君子汤加味。(4)瘀血内阻，治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤或桂枝茯苓丸。以蛋白尿为主者分六型，(1)脾气虚损，治宜健脾益气，方用加减参苓白术散或玉屏风散加味。(2)脾肾气虚，治宜健脾固肾，方用参苓白术散加味或参芪五子衍宗丸或参芪右归丸。(3)气阴两虚，治宜益气养阴，方用参芪地黄汤或大补元煎加减。(4)三焦气滞，治宜宣畅三焦，方用加减导水茯苓汤。(5)瘀血内阻，治宜活血化瘀，方用加味当归芍药散。(6)湿热互结，治宜清利湿热，方用三仁汤或程氏萆薜分清饮。杜雨茂咖’结合IgA肾病的病理分级进行辨证治疗，在IgA肾病I、II、ⅡI级，辨证为气阴两虚，脉络瘀阻，治宜养阴清热，活血止血，用小蓟饮子、生地四物汤化裁组方应用，待其邪热得清，血尿减轻或转阴，再转而治本，以补气养阴，化瘀宁络为主。在IgA肾病IV级及V级，辨证为脾肾气虚，湿浊内留，治以健脾益肾，利湿化浊为主，佐以固摄精微，常用药物有：黄芪、党参、白术、茯苓、山萸肉、生地、丹皮、石苇、益母草、车前草、大腹皮、葶苈子、怀牛膝、芡实等，在IgA肾病并发慢性肾衰时辨证为肾气亏虚，三焦疏泄不利，治以益肾降浊，疏利三焦之法为主，用柴苓汤合大黄附子汤化裁，叶任高啪1采用中西医结合方法治疗临床表现为隐匿性肾炎的IgA肾病，西药采用潘生丁、复合维生素B2。中药分三型用药：肝肾阴虚型用杞菊地黄丸加减，气阴两虚型用四君子汤合六味地黄丸加减，脾肾气虚型用大补元煎加减。l综上各家观点j对于IgA肾病血尿的认识上，强调阴虚、热毒、湿热者多，治疗上多以养阴、清热凉血、疏风通络立论，亦有强调健脾益气者。参考文献：17 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西红花、鹿内肾、冬虫夏草、紫河车、炙水蛭、何首乌、海狗肾、鹿角胶、巴戟天等，任老治疗慢性肾衰肾虚证的补肾配方独具特色。方药中【6l提出慢性肾功能哀竭定位、定性、必先五胜，治病求本，以及治未病的“辨证论治五步"诊治法，并总结出了用于慢性肾衰不同阶段或不同情况的脾系、肾系系列方剂。而加味参芪麦味地黄汤是治疗慢性肾衰的核心方剂，主要药物有党参(或人参)、黄芪、麦冬、五味子、生地黄、山萸肉、苍术、白术、牡丹皮、茯苓、泽泻、竹茹、黄连。方老将“辨证论治五步蚪理论运用于慢性肾衰的具体临床实践，并创立了从脾系、肾系论治慢性肾衰的中医辨证论治体系，对临床实践具有较强的指导作用。叶任高[71按本证、标证并分型辨证论治。其中本证为五型：脾肾气虚型，治宜健脾补肾，方选参苓白术散合右归丸加减；脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，方选真武汤加减；肝肾阴虚型，治宜滋养肝肾，方选六味地黄丸合二至丸加减；气阴两虚型，治宜益气养阴，方选参芪地黄汤加减；阴阳两虚型，治宜阴阳双补，方选地黄饮子或济生肾气丸加减。标证分三型：湿浊犯胃型，治宜清热化湿、和胃降浊，方选黄连温胆汤加减；浊阴上逆型，治宜化痰祛浊开窍，方用涤痰汤加减；肝阳上亢型，治宜滋阴潜阳、镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减。同时其临床亦常用白拟“肾哀方"治疗本病，药用党参、白术、北黄芪、麦冬、生牡蛎(先煎)、丹参、当归、赤芍药、大黄(后下)等。刘宝厚【8】将慢性肾衰分为四型进行辨证治疗。脾肾气虚血瘀型，若为浊邪热化，治以健脾降逆、和胃清热，方用温脾汤合黄连温胆汤加减；若为浊邪寒化，则治以健脾降逆、温中止呕，方用温脾汤合吴茱萸汤或香砂六君子汤加减。肝肾阴虚、肝风内动型，治以平肝熄风、育阴潜阳，方用大定风珠加减。脾肾阳虚、心阳不振型，治以回阳救逆，方用四逆汤合参附龙牡汤加减。气阴两虚、血热妄行型，治以凉血清热、解毒开窍，方用犀角地黄汤加减。另外，刘宝厚对早、中期慢性肾衰竭也常选用黄芪、党参、熟地黄、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、穿山甲、泽兰等益气温肾、健脾活血之功效。陈以平[91对于慢性肾衰稳定期，治以健脾补肾、益气养血，辅以通腑泄浊，药用党参、丹参、枸杞子、黄精、巴戟天、鸡血藤、黄芪、当归、何首乌、肉苁蓉、制大黄；对于标实之湿热证，以扶正祛邪、化湿清热治疗，药用柴胡、20 黄芩、白术、自芍药、枸杞子、菊花、紫苏、川黄连、半夏、砂仁、六月雪、制大黄：对于瘀血证及肾性高血压，以活血祛瘀治疗，药用黄芪、川芎、葛根、杜仲、桑寄生、枸杞子、益母草、党参、丹参、制大黄、地骨皮、黄芩、莲子肉、白术；对于里热内盛、夹毒夹瘀的外感证，以清热解毒、活血通腑治疗，药用白花蛇舌草、忍冬藤、紫花地丁、白茅根、丹参、生地黄、赤芍药、槟榔、莪术、制大黄；对于肾性贫血，以陈氏补肾生血方治疗，药用黄芪、当归、淫羊藿、巴戟天、鸡血藤、黄精、制大黄。沈庆法【101分期治疗本病，氮质血症期基本方：黑大豆、生大黄、姜半夏、枳实、晚蚕砂(包)、紫苏叶、黄连、炙甘草，如患者服药时呕吐剧烈，可以先取生姜汁置于舌上数滴，再服药；尿毒症期基本方：熟附块、黑丑、白丑、枳实、厚朴、干姜、党参、晚蚕砂(包)、带皮茯苓、皂荚子、姜半夏、姜竹茹、石菖蒲、广郁金、防己、椒目、炙甘草。张琪IIll肾功能不全代偿期以补脾益肾为主，兼以利水消肿、活血化瘀，重在恢复正气，扶正祛邪，使肾功能得以恢复，常用脾肾双补方：黄芪、党参、白术、当归、山药、何首乌、淫羊藿叶、仙茅、菟丝子、女贞子、枸杞子、山荣萸、熟地黄、五味子、丹参、当归、益母草、山楂；慢性肾功能不全失代偿期及肾功能衰竭期以补脾肾、泻湿浊、解毒活血为治疗原则，方用扶正化浊活血汤：红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地黄、淫羊藿叶、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红花、赤芍药、甘草、丹参。邹燕勤【12t131制了保肾甲丸，其药物主要有黄芪、党参、巴戟天、鹿角片、地黄、枸杞子、紫丹参、六月雪等；保肾乙丸主要药物为太子参、生黄芪、地黄、山萸肉、何首乌、枸杞子、杜仲、怀牛膝、桃仁、红花、泽泻等，通过临床和动物实验显示了一定的了疗效。王永钧【14l治疗CRF宜在饮食营养和及时纠治加重CRF的可逆因素基础上，重视早期应用益肾消瘸中药，以治其根本。益肾重在调理肾的阴阳气血，消瘾宜消补兼施、痰瘀同治，药用积雪草、桃仁、制大黄、黄芪、当归等。以上名家在慢性肾哀的认识和治疗虽然各有特色，但总体强调脏腑的虚损，均强调辨证论治；在慢性肾衰的中医辨证分型上基本一致，但在具有组方遣药上，却各具特色，因此，临床运用时可以互参。2l 赵绍琴独树一帜，治疗肾病从邪实立论1151，把慢性肾病的病机归结为湿热内阻与气机不畅，治疗以清化湿热，凉血化瘀，贯穿始终：善用风药，疏风胜湿，调畅三焦。热郁者宣透，湿阻者芳化。常用基本方：荆芥、防风、紫苏叶、白芷、地榆、赤芍、丹参、茜草、水红花子、小蓟、白茅根、芦根、焦三仙、大黄。药量根据病情酌情使用。若腰痛者加独活，呕吐者加黄连、竹茹或藿香、佩兰；浮肿者加浮萍、大腹皮；身痒者加白鲜皮、地肤子；小便黄或血尿加木通、滑石、炒槐花。聂莉芳教授从事慢性肾功能不全临床研究30余年，积累了丰富的诊治慢性肾功能不全临床经验。聂莉掣151提出了关格病分期论治的学术观点，将关格病分为虚损期和关格期，治疗时辨病期与辨证相结合。虚损期的治疗重在健脾补肾、益气养阴，关格期的治疗注重调理脾胃。虚损期以参芪地黄汤加减，关格期根据湿浊或湿热中阻的不同证候或选用香砂六君子汤，或选用黄连温胆汤等。形成了以加味参芪地黄汤、黄连温胆汤、香砂六君子汤为核心的慢性肾功能不全中医药治疗方案，并取得了较好的疗效。参考文献1．许家松．方药中对慢性肾功能衰竭的理论认识和诊治经验【J1-中医杂志，1991．(11)：11．14．2．时振声．慢性肾功能不全的治疗体会【J】．吉林中医药，1989，(5)：4．5．3．任继学．虚损性肾衰论治【J】．新中医，2001，33(12)：3．4．杜永平，张月平．邹燕勤教授治疗慢性肾衰经验简介【J】．中医教育，1994，13(5)：38．5．聂莉芳．关格病分期刍议【J】．北京中医学院学报，1988，11(2)：49-53．6．许家松，聂莉芳，等．方药中诊治慢性肾功能衰竭常规【J】．中华中医药杂志，1992，l(2)：3-7．7．远方，叶任高．叶任高治疗慢性肾功能衰竭经验集要【J】．辽宁中医杂志，2001，28(6)：336-337．8．许筠．刘宝厚教授治疗慢性肾衰竭临证经验阴中国中西医结合肾病杂志，2004，5(7)：376-378．9．朱戎．陈以甲治疗慢性肾功能衰竭经验撷菁【J】．辽宁中医杂志，2005，32(7)：648．650． 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第二部分聂莉芳教授学术思想传承及临床经验总结一-I晦证思路1．慢性肾脏病中医病名思考肾脏病有很多种，分类方法也较多，按病变部位分，有肾小球疾病、肾间质-,b管疾病、肾血管疾病等。肾小球疾病包括原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病，原发性肾小球疾病从临床诊断角度讲有慢性肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎(无症状性血尿、无症状性蛋白尿)等；从病理诊断看，最常见的主要有IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段肾小球硬化等。继发性肾小球疾病，如紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性。肾炎、糖尿病肾病等。此外，还有高血压肾损伤和慢性间质性肾炎等。由于肾脏病种类繁多，病因复杂，对肾脏病的中医病名的认识上争议颇多。古代对蛋白尿、镜下血尿及血肌酐没有认识，但古人并非对肾脏疾病没有认识。中医病名主要是症状名，如尿血、尿浊、水肿(风水、皮水、正水、石水)、关格、癃闭、腰痛等，此外，也有病证名，如肾风、肾消、虚劳、水气病等。由于历史条件、科技水平的限制，也由于思维模式的差异，肾脏病的病名与传统中医肾病的病名难以与之一一对应。无须讳言，中医病名存在明显的缺陷，对肾脏疾病整个疾病发展存在认识上的不足。聂师认为西医的肾脏病和中医肾病病名，不可能一一对应，规范肾脏病的中医病名应本着“大体相似"的原则，否则将严重影响中医文献的理解、挖掘和传承。如有人把IgA肾病与中医的肾风等同，那么膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段肾小球硬化又该是什么，是否也应该属肾风?如果，原发性肾小球疾病是肾风，那许多和免疫有关的继发性肾脏疾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎也应该是肾风。这样也就肾脏疾病的病名失去了意义和价值。IgA肾病可以是尿血、也可以是水肿或腰痛，根据患者就诊时的突出症状及表现为主要矛盾，因此，我们牵强地认为IgA肾病等于肾风病不利于我们总结和学习古代先贤的宝贵经验，甚至会失去的中医特色和优势。聂师强调，虽然我们对于中医肾病病名不必过于苛求，但作为现代中医师必须准确掌握西医肾脏病的诊断24 及其临床特点，西医诊断和中医诊断相结合，这是辨病辨证论治的前提，也是提高中医和中西医结合临床疗效的必然要求。进行中医病名研究和整理工作的目的，主要是为中医辨病提供思路和方法。聂师认为中医病名确立，首先是为了遵循中医的临床思维，提高临床疗效，其次，是要便于查阅古代文献，从中有所借鉴，更好地整理发掘继承前人治疗关格病的经验，可集各家之长。第三，有利于医生着眼于疾病的本质，开扩治疗思路，使辨证论治得以深化。1．1．慢性肾炎的中医病名慢性肾炎水肿时可用风水、皮水、正水命名。如慢性肾炎急性发作时，伴有表证，浮肿多见于面部及四肢者属于风水；以四肢、腰能部浮肿为主，无表证者属皮水；高度水肿，伴有胸水、腹水者则属于正水。慢性肾炎高血压突出时，自觉头晕者，可属中医眩晕病范畴；患者出现肉眼血尿者，其中医病名为尿血；若以腰痛为主要症状，可诊断为腰痛；若以蛋白尿为主，无明显自觉症状，可属中医的尿浊。1．2、肾病综合征的中医病名肾病综合征多属中医水气病的范畴，然而古代文献中此类疾患称谓较多，如《素问·奇病论》有肾风的名称；《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》里有风、皮、正、石四水及心、肝、脾、肺、肾五水的名称；元朝朱丹溪根据证候寒热虚实的不同，而概分为阴水与阳水两大类型。为切合实用，聂师对肾性水肿的中医病名取用风、皮、正三水，而舍去石水，因其系肝性水肿；舍去五脏水名称，因为从张仲景原文来看很难看出它的诊断特点；另一方面水液代谢的障碍多与肺、脾、肾、膀胱、三焦诸脏腑的功能失调有关，虽然有所侧重，但很难用某一脏的功能失调来解释；舍去肾风，因可归属于风水；舍去阴水、阳水，因是证候名，不是病名。1．3．IgA肾病的中医病名IgA肾病血尿，与中医学的尿血极为相似。尿血是一个病证名，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》：“热在下焦者，则尿血。一《内经》中曾称为溲血、溺血。中医的尿血是指小便中混有血液，或伴有血块夹杂而下，多无疼痛感，这与IgA肾病所见的肉眼血尿是相吻合的。 关于镜下血尿的中医病证名的诊断，聂师认为，镜下血尿和肉眼血尿只是出血量多少不同而已，没有质的区别。限于古代的历史条件，对镜下血尿不可能被诊察出来。本着对中医病症名应继承与发扬相结合进行研究的精神，肾炎镜下血尿和肉眼血尿均可归属于中医学尿血的范畴。1．4慢性肾衰竭的中医病名对病名的认识著名专家们对慢性肾衰竭病名的认识主要有两种观点。一部分专家认为慢性肾衰属于中医学多个病症范畴，如“关格”、“水肿一、“癃闭”、“虚劳”、“肾劳"、“肾风”等范畴。而聂师则将其归属于中医的“关格病”。慢性肾衰是现代医学名词，中医学中无此称谓，但古代文献中的癃闭、肾风、关格所描述的病症，与慢性肾衰患者的临床表现是很相似的。如《素问·标本病传论》“膀胱病，小便闭。"《灵枢·本输篇》：“三焦者⋯⋯实则闭癃。”又《素问·奇病论》：“有病庞然，如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少⋯⋯病生在肾，名为肾风。”《伤寒论·．甲脉法第二》：“关则不得小便，格则吐逆。”通过病名的整理研究，聂师认为慢性肾衰的中医病名以关格较为恰当，因为它集中地突出了慢性肾衰终末期，由于正虚至极，枢机不利，气机升降失司，三焦壅塞这一病理机转所反映的临床特点。同时关格一病历代医家向来认为是疑难重症，这与慢性肾衰预后极差也是相吻合的。根据古代文献，并结合临床实际，从历代多数医家之说，认为关格是一种脾肾衰败，气化无权，湿浊上泛，以下关上格为特点的本虚标实的危重疾病。关格病的诊断要点为：①恶心呕吐，纳呆食减，小便不通或二便俱不通。②口有尿味。③精神萎靡，面色萎黄或晦滞，肢体极度乏力。或伴面目及肢体浮肿；或心悸怔仲，胸憋气喘，动则尤甚，眠不实善惊；甚或神昏痉厥不省人事。④舌淡苔腻，脉浮大无力或弦大至极。2．慢性肾脏病中医病机认识水肿、血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全是慢性肾脏病最常见的临床表现，因此，中医学可以从肾性水肿、肾性血尿和蛋白尿等层面来探讨慢性肾脏病的发病机理。 2．1．肾性水肿的发病机理一般肾性水肿的急性期以邪实为主，证候多属阳，六淫之邪中以风邪为主，但有兼挟之异，临床可见风热、风寒、风毒、风湿诸证，病位多系邪气犯肺，肺失宣肃；水道不通，膀胱不利，骤成水肿。肾性水肿的慢性期多以正虚为主，邪实为辅。或虚实并重，证候多属阴，脏气之虚以脾、肾为重心。常见的证型有阳虚水停，．临证尚需辨识属脾阳虚还是属肾阳虚，或是脾肾阳俱虚：气虚水停系肺脾肾气之虚，气化失司：阴虚水停是水肿同时伴有肝肾阴虚内热诸症。此证治疗棘手，滋阴则碍水，利水易伤阴：气阴两虚、阴阳两虚水停，即水停的同时伴见脾肾气阴两虚或肾阴阳两虚诸症。气、血、水三者相辅相成，在病理状态下也相互影响。水病可致气滞、血瘀，反过来气滞血瘀又有碍于水的运行，如此恶性循环，形成病机的复杂性。气滞与肺、肝、脾三脏有关，感受外邪，肺气壅塞，水道失于通调；肝气郁结妇女多见，由于情志不畅，肝气不疏，水肿加重：脾气壅塞多为水肿重证的结果，临床常见的脘腹胀满者即属于此。血瘀水停证的辨识，妇女尤必问月经，月经闭阻或量少色黑有块，或月经推后、痛经；又如面唇发黯，舌暗有瘀斑，脉涩皆为血瘀之征；一般妇女月经复常为肾病向愈之兆。由此可见，肾性水肿的病机是错综复杂的，但只要抓住正虚与邪实的比重，肺、脾、肾三脏的主次，急性期与慢性期的特点，水、血、气三者的失调状况这四个环节，并注意观察病机的动态演变情况，作为一个医生才能作出确切的证候诊断，也为治法和处方用药提供可靠的依据。2．2．蛋白尿的发病机理中医认为蛋白尿的发生与外邪侵袭，脾肾亏损有着密切的关系。外邪侵袭，可助湿生热，蕴结下焦，清浊不分，则尿中便出现了蛋白。此外，风寒所致的反复感冒、风热而引起的咽痛、扁桃体肿大、烂喉痧及猩红热；湿热而致的各种皮肤感染，均可产生蛋白尿。脾肾亏损也极易产生蛋白尿。中医理论认为：“脾能运化水谷精微"、“脾主升清"，机体精微物质的化生与敷布主要依赖脾的生理功能。从临床上观察到，大量蛋白尿的患者常与脾虚气陷有关，因此蛋白尿的产生机理与脾气亏虚、升清摄精无权密切相关。临 床上还常常观察到肾炎、肾病患者的蛋白尿与肾气虚损有关，由于肾虚封藏失职，固精无权，则精微物质流失于外而致蛋白尿。2．3．肾性尿血的发病机理尿血在祖国医学中称为溲血或溺血，属血证范畴。尿血病在肾和膀胱，其主要病机为热伤脉络及脾肾不固，因热蓄肾与膀胱，邪气积滞下焦所致者居多。(1)下焦热盛：胞移热于膀胱，热邪盛于下焦致使脉络受损，血渗膀胱，故而尿血为鲜红。(2)肾虚火旺：劳欲过度伤肾，肾阴亏损，阴虚火旺，相火妄动，热迫血妄行而成尿血。(3)心血亏虚：烦劳过度，耗伤心阴，心火亢盛，热移小肠，迫血下行而致尿血。(4)肾气不固：久病及肾，肾气不固，封藏失职，血随尿出；或久病之后，病邪入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循常道而致尿血。(5)脾不统血：体劳过度，损伤脾气，脾不统血，气失统摄，血无所归下注而尿血。2．4．肾性高血压的发病机理由于导致肾性高血压的临床类型不同，高血压的程度不同，以及患者的身体状况、对高血压的耐受性的差异，患者的临床表现有一定的差异。但多数患者的主要表现为头晕、头重、头痛等症状。中医认为肾性高血压也归属在“眩晕”范围，其发病机理主要有如下几个方面：②肝肾阴虚，肝阳上亢。②湿热内盛，上蒙清窍。③气机壅滞，水湿内停。在急、慢性肾炎肾炎及肾病综合征早期，以邪实为主，由于肺、脾、肾功能失常，三焦气机壅滞、水湿内停；水病及血，水停血瘀；水湿郁久化热，形成湿热，或素体肝肾阴虚，阴虚内热，湿热互结，湿热上蒙清阳，而出现头晕等。发病日久，病久及肾，肾阴亏损，或素体阴虚阳亢。其病机特点以正虚为主，如在慢性肾炎高血压型、慢性肾衰并高血压者表现为肝肾阴虚居多。肝肾阴虚、阴不潜阳，肝阳上亢，上扰清窍，而出现头晕等。可见阴虚阳亢和湿热内盛为导致肾性高血压的主要因素，且这二者往往相互交织，相互影响，而在同一患者身上表现出来，同时由于阴虚血少、湿热壅滞，可致血瘀。因此，滋28 阴潜阳，清热祛湿、活血化瘀被认为是治疗肾性高血压的常法。2．5．肾功能不全的发病机理肾功能不全属于中医关格病。关于关格病的病机，历代医家已有论述，且见仁见智，如巢元方认为是“阴阳气不和，营卫不通”；李东垣认为是“邪热”；张子和认为是“三焦约束不行”；朱丹溪认为是“痰阻"；张景岳认为是“酒色伤肾，情欲伤精"；沈金鳌认为是“寒气遏绝胸中，热气闭结丹田一；陈士铎认为是“肝胆之气失于疏泄，而致一身气机闭塞"；何廉臣则认为是“溺毒入血，血毒上脑”。纵观前贤的有关论述，在深入学习领会的基础上，结合临床实践，我们体会慢性肾衰发病机理的特点可以用“错综复杂"四个字来概括。体现在如下几个方面：从正邪来看是正虚邪实，虚实夹杂。正虚有气、血、阴、阳虚损之异。但究竟侧重于何者虚损，以往国内多数学者认为系脾肾阳虚。我们通过临床观察发现，由于气血阴阳的互相关系，及至慢性肾功能衰竭期，往往阳(气)损及阴或阴损及阳(气)，终成气阴两虚的情况最为多见。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、蕴痰等诸种。其发生机理与正虚密切相关，其易感受外邪是肾气虚惫，卫气必虚，肌表失于固密的结果。肾气虚损，气化无权，二便失司，致使浊邪滞留。水湿泛溢为患，且湿浊可有热化、寒化之机转。慢性肾哀患者多面唇发黯，舌暗或有瘀斑，即有瘀血指征，这是气虚帅血无权及久病入络所致。从病位来看，所涉及的脏腑也较多，若水气凌心必心悸胸闷憋气，难以平卧。湿浊上千脾胃，影响胃纳脾运，升降失司，则常现呕恶纳呆，脘痞腹胀，大便溏溥或干结。土败木贼，肝风内动，可有肢体抽搐，头目眩晕。复感外邪，肺气壅塞，遂起寒热、咳嗽喘息及咽喉疼痛诸症。肾阴亏耗，肾气虚惫，藏精和主水的功能均失职，故多有腰酸痛、乏力、耳鸣、盗汗、尿少、水肿之症。再从疾病的寒热属性来分析，也往往是寒热挟杂。基于上述，肾功能不全的病机是本虚标实，寒热挟杂，同时病变的范围也广，以致临床施治甚感棘手。肾炎血尿之标与本的思考聂师诊察疾病十分重视标本，本人受其启发，临证和阅读之余，有所体会。 3．1．标本的认识治病求本就是治疗疾病时必须寻求疾病的根本原因，并针对其病因进行治疗，它是中医治病的基本原则，也是辨证论治的的根本。只有抓住了疾病的本质，并采取针对性的治疗，才能提高临床疗效。标本是一个相对的概念，有多种含义，可用以说明病变过程中各方面的主次关系。如从病因与症状来说，病因是本，症状是标；从病位而言，脏腑是本，肌表为标；从疾病的先后而言，先病是本，后病是标，原发病是本，继发病是标。虽然标本的含义很多，我们认为先病是本，后病是标，原发病是本，继发病是标最能反映标本的实质和治病求本的本质。《黄帝素问·标本病传论》“先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其标”，强调先病与后病的标本关系。不管病因如何，病位何在，病邪性质怎样，也不管是正虚还是邪实，先病是本，后病是标，原发病是本，继发病是标，治病求本的原则，是确定疾病治疗法则的关键。这一点体现在很多中医的具体治法中，如扶正以祛邪，祛邪以扶正即是典型的例子，也就是说当患者以正气虚的基础上产生或感受实邪时，通过扶正的方法可以祛除实邪的目的，反过来当病人因实邪日久导致正气亏虚时，祛除实邪后正气必然自然恢复。3．2．肾炎血尿的标与本肾炎血尿在临床上很常见，急性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等多种常见。肾小球疾病均可引起肾炎血尿，同时血尿也是这些疾病的主要临床表现之一。虽然血尿往往是患者的主要临床症状，然而血尿的出现并不是孤立的，它与患者体质或血尿前已出现的疾病存在着密切的关系。根据患者体质情况和患者在尿血前已出现的病征，我们认为肾炎血尿的病因可以归结如下几个方面：(1)原发于肺。素体肺气或阴虚，风热毒邪，上犯肺卫，日久不解，下传膀胱，损伤肾络，迫血妄行或肾失封藏，而出现血尿和蛋白尿。《灵枢·热病》有“热病七日八日，脉微小，病者溲血⋯⋯。"《诸病源候论·小便血候》中有“风邪入于少阴则尿血，尺脉微而孔亦尿血。’’该类患者以反复发热恶寒、咽干咽痛、咳嗽、及反复性的血尿和蛋白尿为特点。30 (2)原发于脾。主要为素体脾胃虚弱，或饮食不节，损伤脾胃，该类病人以身倦乏力、或易疲劳、大便稀溏为特点。脾为后天之本，日久及肾，脾不升清，而出现蛋白尿，脾不统血，而出现尿血。由于脾不升清、谷气下流，湿浊及虚火内生，患者见口舌生疮、口粘口苦、大便不爽等湿热阻滞症状。(3)原发于肝。肝藏血，体阴而用阳，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝气郁结，郁而化火，竭伤肝阴；或肝阴不足，肝不藏血，疏泄失调：或湿热毒邪内侵肝脾，湿热中阻，肝失疏泄，气机不利。由于上述原因致肝不藏血，而致尿血。患者以胸胁胀满、口苦口粘、急躁易怒或性情抑郁为特点。(4)原发于肝脾。在上述病位在脾和肝的基础上发展而来。素体脾胃虚弱，脾虚肝乘，土虚木贼，或肝气郁结，肝气横逆犯脾，以致肝郁脾虚，肝脾不调。以胸胁及胃脘部胀满，纳食不馨，大便溏而不爽为主要特点。(5)病位于肾。素体肾虚，或脾虚日久，肾失充养，或房劳伤肾，以致肾精不足，肾气不固，出现血尿和蛋白尿。按照先病是本，后病是标，原发病为本，继发病为标的原则，当肾炎血尿继发于肺、脾、肝病变时，当以先出现的肺、脾、肝的病证为本，而后出现的尿血为标。4．微者调之聂师认为慢性肾脏病的治疗，应以平和为原则，常以平淡之剂见奇功。正如《素问至真要大论》云：“微者调之，其次半之，盛者夺之”。聂师认为所谓“微者调之’’，就是在疾病的早期或轻浅阶段，通过微调的方法来调整机体脏腑阴阳的平衡，这种微调不单包括药物治疗，同时应该包括饮食、情志和运动等多种方式。当今社会许多疾病的发生，如肾脏疾病、糖尿病、高血压、代谢综合征以及肿瘤等，都与不健康的生活方式有关，而且往往不是一天两天形成的。从精神和心理层面讲，来自社会、工作、家庭、个人情感等方面的压力会使我们感到烦躁、忧郁、压抑，以致身心不调、情志不遂，产生气机不调、郁热内生、瘀血阻滞等一些列病变。随着物质的不断丰富，人们的生活EJ渐安逸，多吃少动也是导致气滞和淤浊的主要原因之一。中医强调治病求本，西医也强调病因3l 治疗。因此，在疾病早期，进行预防和治疗才是解决疾病的首要方法。这就显示出“微者调之"的意义所在。“微者调之"首先要知道何为“微者”。许多肾脏疾病、高血压、糖尿病患者自己没有症状，这就要求我们必须了解疾病的发展规律，发现疾病的早期征兆，并进行早期的干预，也就是中医“治未病”的理念。其次，做到“微者调之"，还必须见微知著，能够根据患者的体质、生活方式、家庭背景，还有现代医学的所谓生物标志物进行有预见性的判断，掌握疾病的发展规律。第三，“微者调之’’强调的干预措施是调理，或微调。在目前急功近利的社会状态下，许多治疗手段或方法，强调近期疗效，对患者长远的机体平衡考虑较少。这样的例子很多，过去我们认为非常有效的药物，但通过长期的随访发现，对患者生活质量和终点事件的发生并无正面影响，甚至还有不利作用，因此，现代医学现在开始强调循证医学证据，强调终点事件，这才是我们治疗疾病的目的。第四，“微者调之"要落实到通过何种首段进行微调。聂师认为“微者调之”，首先要通过精神、饮食、运动等生活方式的改变来进行调理，这样调理才能持久，才能使机体脏腑阴阳气血恢复甲衡，其次才是通过药物调理激发人体的自我调节功能。5．肾病的中医饮食治疗聂师在临床实践中十分重视调理脾胃，并逐渐形成了独特的“调理脾胃”治法。临床中聂师不仅重视辨证施治，而r目．也十分重视中医食疗。饮食疗法源远流长，历史悠久。中医很早就认识到食物小仅能营养，而且还能疗疾祛病。《史记·殷本记》有“伊尹以滋味说汤”的记载，最早提出了药食同源的思想。西周在医事制度中专设有食医，负责食物的调养和保健作用。《黄帝内经》饮食调养的基本原则，奠定了食疗的理论基础。如《素问·五常政大论》：“谷肉果菜，食养尽之”。《素问·脏气法时论》：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气"，主张在治疗过程中应当食药并重。张仲景制定许多具体的药物与饮食结合的治疗方案，如竹叶石膏汤、白虎汤、桂枝汤等方中用粳米，意在滋养胃府气液，益脾胃而补虚。猪肤汤由猪肤、白蜜、白米粉组成，猪肤即猪皮，可滋肺肾，清少阴浮32 游之火，白蜜甘寒，生津润燥以除烦，白米粉炒焦能醒脾和胃，三味均以食代药，共奏润肺肾、益肠胃而敛虚热之效，是仲景方中典型的食疗方。在晋·葛洪的《肘后备急方》中，首次记载了用海藻酒治瘿病，以及用猪胰治消渴病。唐·孙思邈所著《千金要方》中专立“食治”篇，提出：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资气血，若能用食甲痴，释情遣疾者可谓良工。修又指出：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯以食治之，食疗不愈，然后命药。"王孟英说：“人以食为养，饮食失宜足以戕其命"；近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中曾指出：食物“病人服之，不但疗病，并可充饥；不但充饥，更可适口，用之对症，病自渐愈，即不对症，亦无他患"。可见，食物本身就具有“养’’和“疗"二方面的作用。而中医则更重视食物在“养"和“治"方面的特性。“善用药者，使病者而进五谷者，真得补之道也”。聂师十分重视食疗在肾脏病防治中的重要地位，首先要根据患者的体质在用药物治疗的同时，还要用食疗配合调整。食物之种类属性，亦如同药物，有阴阳属性所偏之不同。而人的生理病理活动虽干变万化，却总有阴阳协调或失调之一端。根据这一原理，就可以用食物之阴阳调补人体之阴阳。如《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者温之以气，精不足者补之以味。"如属阴虚，应食用银耳、莲子、藕、百合、甲鱼、阿胶、鹿角胶、紫河车、桑椹、山药等，如属阳虚，可食用黄芪、人参(或党参)、羊肉、鹿肉、胡椒、生姜、葱、花椒等。其次根据患者的病证，制定了很多食疗方，如适用于肾病综合征患者黄芪鲤鱼汤(黄芪、赤小豆、砂仁、生姜、葱白)，用于肾炎蛋白尿的黄苠粥(黄芪、山药、莲子肉、枸杞、茯苓、核桃肉、荷叶)，用于肾炎血尿的莲藕粥(莲子肉、莲子心、旱莲草、藕节、黄芪、山药、枸杞、麦冬)，用于肾性贫血的补血食疗方(龙眼肉、大枣、莲子肉、枸杞)，用于咽炎的银海玄麦甘桔茶(银花、玄参、胖大海、桔梗、麦冬、生甘草)．聂师认为仅强调食疗方是不够的，更重要的是注意生活方式的调整。随着生活水平的提高，因营养失调引起的疾病越来越多，许多肾病的发生和发展与饮食关系密切，如糖尿病肾病、高血压肾病、肥胖相关性肾病都与饮食直接相关，此外，慢性肾脏病的肾功能恶化与饮酒、高蛋白饮食也有密切的关系。因此，聂师33 在肾病饮食调养的重点“淡素"就两个字，淡主要是强调清淡，少盐、少辛辣刺激之品；素主要少肥甘厚味，少高蛋白饮食，避免高脂饮食。聂师认为传统中医的所谓的发物有其一定的合理性，因此，总体持支持的态度，如肾病患者忌虾、蟹、无鳞鱼、公鸡等肾病患者要尽量少吃或不吃，但对肾病忌葱、姜则不认可，是否使用葱、姜则患者的体质而定。中医饮食疗法有悠久的历史，内容丰富，取材便利，简单易行，安全无毒，花钱少，故为广大老百姓和患者的普遍欢迎。聂师也常常告诫我们，无论服用中药，还是服用西药，都配合饮食疗法，如饮食适宜，就可加强正气，则可促进疾病的治愈；相反如饮食失宜，则又可加重疾病病情，甚至导致某些疾病的反复。因此，饮食之宜忌，在肾病的治疗中具有举足轻重的作用。二．治法研究1．慢性肾脏病与调理脾胃脾胃是人体十分重要的脏腑，早在春秋战国时期就把脾胃归属于五行中的“土"，因为土能生长万物。《黄帝内经》(简称《内经》，为我国现有最早最重要的医学经典，也是脾胃学说的理论基础。首先，《内经》提到了胃的解剖形态，《灵枢·平人绝谷》云：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈受水谷三斗五升，其中之谷，常留二斗，水一斗五升而满”。其次，《内经》详细论述了脾胃的生理功能。脾胃一脏一腑共管受纳与运化。《素问·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉’’，《素问·阴阳应象大论》：“谷气通于脾”。①强调胃主受纳、腐熟水谷。如《灵枢·玉版》：“人之所以受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也"，《灵枢·五味论》亦云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆受于胃，五脏六腑皆禀气于胃”。《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝谷则死，脉无胃气亦死。"②强调脾主运化水谷精微。如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；34 脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时、五脏，阴阳揆度以为常也。”《素问·五脏别论》“胃者，水谷之海，六府之源也。五味入胃，藏于胃，以养五脏气"。③强调脾胃为气血生化之源，如《灵枢·刺节真邪》：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。说的就是先天精气必赖后天胃气资助。《素问·痹论》云：“荣者水谷之精气也”，“卫者，水谷之悍气也”，营行脉中，卫行脉外，其源皆出于脾胃水谷之气所化生。《素问·经脉别论》：“饮食入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑：腑精神明留于四脏，气归于权衡⋯⋯以决死生。”《灵枢·邪客》：“五谷入胃也，其糟粕，津液，宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。一《灵枢·决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。说明胃中水谷之清气，借脾运化成血，故称脾胃为气血生化之源。④脾胃主肌肉而充养四肢百骸。如《素问·阴阳应象大论》云：“脾主肉”，《素问·痿论》：“脾主身之肌肉”，《素问·．甲人气象论》又云：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”。第三，论述了脾胃病的病因病机及其临床表现。①《内经》指出脾胃病与饮食不节，情志伤感，劳倦过度等因素有关。《素问·痹论》所说的“饮食自倍，肠胃乃伤”。《灵枢·本神》：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则惋乱，四肢不举，毛悴天死于春”。《素问·阴阳应象大论》“思伤脾”。②阐述了脾胃病的病机和临床表现。“诸湿肿满，皆属于脾”。《灵枢·本神》：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利”。“脾热者，鼻先赤”。《素问·阴阳应象大论》“湿胜则濡泻”。“水谷之海有余则腹满；水谷之海不足，则肌不受谷”。“胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热，⋯⋯胃中寒则腹胀”。《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”。《素问·经脉别论》“故饮食饱甚，汗出于胃。”“摇体劳苦，汗出于脾。”《素问·奇病论》“此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味人口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”第四，提出了脾胃病治法。《素问·藏气法时论篇》云“脾恶湿，急食苦以燥之”，“脾欲缓，急食甘以缓之”。《素问·奇病论》“⋯⋯名日脾瘅ooeaoo治之以兰，除陈气也。”《内经》对脾胃病的具体治法上，乃是针灸详于方药，如提出35 “邪在脾胃⋯⋯皆调于三里”。第五，强调饮食调养的重要性和具体的方法：①提出食物的性味对五脏有不同的调养作用。《藏气法时论》“肝色青，宜食甘，粳米牛肉枣葵皆甘。心包赤，直食酸，小豆犬向李韭皆酸。肺色白，宜食苦，麦羊肉杏蔬皆苦。脾色黄，宜食咸，大豆家肉粟警皆咸。肾色黑，宜食辛，黄黍鸡肉桃葱皆辛。辛散，酸收，甘缓，苦坚，威里。②认为人以纳谷为宝，以水谷为养，果菜为助，强调注意饮食的均衡和保护脾胃消化功能的重要性。《藏气法时论》毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。③告诫人们饮食要“热无灼灼，寒无沧沧，寒温适中”。并指出“高梁之变，足生大丁”。总之，《内经》从脾胃的解剖和生理，脾胃病的病因病机，脾胃病的临床表现，以及脾胃病的治则治法和调养等方面，进行了全面和系统的阐述，为脾胃学说的形成起了奠基作用。至东汉末年，张仲景撰《伤寒杂病论》，不仅对外感热病有巨大贡献，对脾胃学说的形成也有很大影响。张仲景在《内经》、《难经》基础上，突出提出了“四季脾旺不受邪，即勿补之”的著名观点(《金匮要略·脏腑经络先后病》)，为后世的脾胃学说的形成作出了重大贡献。《内经》仅提“肝传之于脾”(《素问·玉机真脏论》)，而《难经》则明确提出“知肝传脾，当先实脾”的治疗原则(《难经·七十七难》)，补充提出了治疗疾病应保护未受病的脏腑。《金匮要略》中非常注重查脾胃之气，以决疾病之吉凶。如：鼻头属脾，色青者为肝木乘脾，脾阳衰之证，预后多凶。四脏之脉倘若无胃气，则多预后不良。可见脾胃气在判断杂病的预后吉凶中的重要地位。脾胃损伤是疾病发生的内在因素。胃为阳明燥土，得阴始安。如邪热亢盛，胃肠因热成燥，伤津耗液，则可转属阳明病。论中第186条“胃中干燥，因转属阳明”，就阐明了燥热伤胃是形成阳明病的重要原因。218条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语"。即为热盛伤津，胃燥便粳，浊热上扰，出现谵语。若进而灼伤真阴，尚可出现“目中不了了、睛不和"之危重征候。脾为太阴湿土，得阳始运。如若脾阳不足，寒湿内盛，邪气得以传入或直犯太阴，出现中焦虚寒证。第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，36 自利益甚，时腹自痛。”说的就是脾阳被寒邪所伤，运化失职，寒湿下注，气机滞塞所出现的证候。太阴病若进一步发展，则可内传少阴。病入少阴，则为伤寒之危重阶段。张仲景在医疗实践中非常重视脾胃，创制了许多脾胃病有效方剂，如治疗脾胃虚寒、中阳哀微的理中汤和理中丸；治疗虚劳里急的小建中汤；治疗虚劳里急，诸不足的黄芪建中汤；治疗肝胃寒凝头痛、干呕的吴茱萸汤；脾肾阳虚，气不化水的真武汤；治疗寒热互结，心下痞满的半夏泻心汤和小陷胸汤。这些方剂疗效卓著，堪称后世调理脾胃的经典。张仲景创半夏泻心汤为代表的一系列方剂，后世辛开苦降之法皆源于此，该方主治寒热错杂、虚实相兼所致之痞证。从脾胃的生理特点来看，脾胃同居中焦，职司受纳运化，升清降浊，化生营血，营养全身之功，故皆有“后天之本”之称。脾为阴土，主升，喜燥而恶湿，赖阳以煦之；胃为阳土，主降，喜润而恶燥，须阴以和之。脾升则水谷之精气得以输布，胃降则水谷之糟粕得以下行，故脾胃相合，升降相应，燥湿相济，共同维持人体正常的消化吸收功能。方中半夏、干姜温中散寒消痞，黄连、黄芩苦寒泄热开痞，以上四味寒热平调，辛开苦降，恢复脾胃升降之功能。人参、大枣甘温益气补脾虚。半夏泻心汤为代表方和辛开苦降治法为丰富了脾胃学说的内容。在张仲景治疗疾病中时时注意保护胃气。在采用攻邪治则的同时，亦时时以顾护胃气为第一要义。如在8条白虎汤法中，就有5条加了益元气的人参，而在不加人参的三条中也在用石膏的同时，佐以粳米、甘草以顾护元气。另如苦寒破气、攻逐荡涤的承气汤，其疗效神速可行，但用之不当也常可伤阳败胃，故为顾护胃气，他分别列出了大、小、调胃三承气汤，以区别对待轻、重病症。三承气汤中，虽以硝、黄苦寒攻下，但调胃承气汤辅以甘草以和中。在具体运用时，欲于大承气汤攻下，则先以小承气汤作试探性治疗，不至于过下伤胃气，又可避免攻伐过度以损胃气。对饮停胸胁、辟结不敖病证运用的十枣汤，由于方中芫花、甘遂、大戟等药甚为峻猛，用后虽可收祛菀陈荃之功，但亦有损伤脾胃之弊，故为达到祛邪又不伤胃之目的，方以大枣为君，并命名为“十枣汤”。用桂枝加大黄汤时说“宜减之，以其人胃气弱，易动故也”；用栀予豉汤时诫日“病人旧微溏者，不可与服之”等，均是重视胃气、保护胃气之指导思想的体37 现。谨察胃气盛衰是确定治法，推断预后的重要依据。如第76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止”，就是由于发汗损伤胃气，使中土运化无能，因此水药都不能入口，此时若不认识这一现象，仍一味发汗，将导致更伤胃气，甚则伤肾，以致吐下不止。再如第364条：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”讲的是里虚的情况下，若再发表必然导致胀满。第278条：“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”证见暴烦下利，可知脾胃升清降浊的功能恢复，水湿得运，肠中腐秽粪便尽去，实为利止欲愈之兆。第345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。’’讲的是脾胃阳气亡失，内无温煦利不止，外无阳运厥不还，故属危候。第333条：“腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”病至厥阴，邪正相争的成败关键，仍取决于胃气的存亡。张仲景注重脾胃的思想不仅体现在以上几个方面，也体现在护理调养方面。其注意药后护理和病后调养，目的主要在于充分发挥药效和促进胃气恢复。如服用桂枝汤、理中汤后的饮热粥，服十枣汤后的啜粥自养以及一些服药后的禁忌都是从顾护胃气出发。《伤寒杂病论》，从病因病机、治法、组方用药、服药调养全方位丰富了以脾胃为本的学术思想，为脾胃学说的形成奠定了基础。刘完素(河间)、李果(东垣)、张从正(子和)、朱震亨(丹溪)四大医家，名著于世，并称“金元四大家”，其中李东垣将脾胃学说推向了新高峰。阴火学说是李东垣脾胃内伤学说的重要组成部分，虽然后世医家对李东垣的“阴火’’的认识存在分歧，但其影响仍十分深远，包括著名医家朱丹溪、李时珍、薛己、叶天士等均对此发表过各自见解。然而，对于阴火的具体内涵，则见仁见智，莫衷一是，其主要原因是李东垣对阴火的论述存在很大的差异，据统计，李东垣的主要著作《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《医学发明》四书中，除内容相同、诸书互见者外，使用“阴火’’一词共43处，其中明确指阴火为心火者2处，为肾火者5处，为脾火者3处，为胃火者1处，为肝火者1处，为肺火者1处，为经脉之火者6处，为五志化火2处，为实火者1处，为虚火者6处。这些阴火的论述以涉及五脏为多，绝少言六腑阴火，38 而在阴火中，肺肾肝心四脏之阴火有均与脾胃关系密切。其实．从阴火的具体病位而言，阴火并非专指某一脏病证，而是可见于多种内伤病证之中。从阴火的病性来说，主要包括虚火、郁火二种。1．元气不足是产生阴火的主要原因。李东垣认为元气不足，则阴火亢盛；元气充沛则阴火自降敛。云：“火与气，势不两立，故《内经》日‘壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气’”。阴火愈炽，元气将愈被伤耗，因此，李东垣称这种阴火为“元气之贼”。并谓“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。”李东垣认为阴火的产生，主要是由于饮食不节等原因损伤脾胃元气所致。他说“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”2．过度劳累、感受风寒和情志不宁，也会直接引起阴火上冲。“或因劳役动作，肾间阴火沸腾；事闲之际，或于阴凉处解脱衣裳；更有新沐浴，于背阴处坐卧，其阴火下行，还归肾间。”又云：“犬阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也，心君不宁，化而为火”。可见李东垣认为不论饮食不节，劳役，或情志变化，均能导致元气损伤，阴火炽盛。对阴火的病因病机病性病位的综合分析，本人认为李东垣所谓的阴火是一个宽泛的概念，主要原因是脾胃的亏虚，在此基础上产生的郁滞和内热，这一点从李东垣的组方用药可以得到反证。在治疗上李东垣常提到泻阴火，他所谓泻阴火，实际包括散火和泻火，这一点从泻阴火丸(石决明、羌活、独活、甘草、当归、五味子、防风、草决明、黄芩、黄连、黄柏、知母)可以看得最清楚不过了。李东垣脾胃内伤学说总的治则为补中、升清阳、泻阴火。补中用参、芪、术、草；升阳以升麻、柴胡；散火多用羌活、独活、防风、白芷等，泻火用黄连、黄芩、黄柏等。他创制的补中益气汤、升阳散火汤、通气防风汤就是对此最好的注解。对于慢性肾脏疾病而言，脾肾亏虚和实热是基本病机，尤其是脾虚兼夹湿热者在临床十分常见，按李东垣脾胃学说的观点，属于脾胃内伤兼有阴火。这个阴火，按病性来讲包括湿热(上中下三焦)和郁热，按病位讲则涉及心、肝、肾、三焦、胃、肠等。但不管这个阴火的病位和病性如何，其治疗都可运用李东垣的脾胃学说、阴火学说进行治疗，那就是补中气、升清阳、散郁火、泻阴39 火的治疗思路，至于是用补中益气汤、升阳散火汤、还是通气放风汤，那就要看病人的具体情况而定了，视脾胃损伤和阴火程度及其孰轻孰重，孰主孰次来选择了。李东垣所创方剂众多，以阴火学说指导立法者亦不少，但其核心不外补脾胃泻阴火。而制方遣药的原则则是补泻在味，随时换气。聂师运用调理脾胃法治疗慢性肾脏病颇有建树。强调根据慢性肾脏病水肿、关格不同阶段，采取不同的治法；强调区分脾胃的不同生理功能和病理特点，病变偏在脾、偏在胃的病位差别，进行辩证论治；强调健脾益气补而不滞。清热和胃苦寒勿过，通腑降浊以爽为度等许多具体治则法度。具体的运用上从以下几点进行介绍：(1)健脾益气、化湿和中：此法适宜于脾胃气虚，兼水湿或湿浊证，以纳差便溏、神疲乏力为主症。其辨证要点为舌淡胖润，边有齿痕，苔白腻。治疗以健脾益气、化湿和中为法，常用方为补中益气汤、参苓白术丸、香砂六君子汤等。补中益气汤以健脾益气为主，病位偏于脾，常用于身倦乏力、气短者。参苓白术丸健脾止泻，脾虚便溏或腹泻者用，脾虚纳差腹胀用香砂六君子汤。三方虽平淡无奇，如能辨证准确，方药剂量恰当，患者多可收获良效。(2)辛开苦降、寒热并用：慢性肾脏病患者湿浊中阻，湿浊郁而化热则成湿热之证。慢性肾脏病湿热证的辩证要点是纳差、恶心呕吐，口粘，苔黄腻。施用辛开苦降，寒热并用之法以调理脾胃每奏良效，方如黄连温胆汤、苏叶黄连汤、半夏泻心汤等。黄连温胆汤宜于临床表现有呕恶纳呆、口苦而粘、失眠、善惊的慢性肾脏病患者。苏叶黄连汤药仅两昧，每遇呕恶频作，药谷难进之时，以少量浓煎频频呷服，常显奇功。半夏泻心汤重在辛开苦降，消痞除满，对心下痞满、呕恶下利，因于湿热中阻者可选用之。若有大便粘滞不爽或大便干结者，常用适量的大黄通腑降浊，以利于胃气的下降。(3)升清降浊、调畅气机：脾胃居于中州，脾主升清，胃主降浊，为气机升降的枢纽。若脾虚运化不足，清阳不升，升清多以补中益气汤为主；若湿浊中阻，必致气机升降失司，浊气不降则胃气上逆而现呕恶频繁。湿浊为阴邪，若不热化，则宜温化之。对此，常选用小半夏加茯苓汤、温胆汤、旋复代赭汤调理气机，恢复其正常的运化功能。(4)健脾补肾、和胃降浊：慢性肾脏病病位复杂，但主要病位在脾肾，脾肾 气(阳)虚、脾肾气阴两虚是最常见的证候类型，同时患者常兼挟水湿或湿热。聂师在继承方药中老大夫参芪麦味地黄汤的基础上，有其独到的见解。如在地黄的使用上，常用生地黄，而少用熟地黄，认为熟地黄有滋腻碍胃之弊，黄芪和党参的用量大多在15克以内，以防壅中，另外常配伍苏梗、广木香、鸡内金、焦三仙行气醒脾助消化。(5)辨别病位在脾还是病在胃：提到脾胃虚弱或脾胃不调，一般习惯将其统称。虽然，要将脾虚胃弱完全区分清楚十分困难，但二者仍有明显差异。聂师认为辨别病位偏于脾，还是病位偏于胃，对辨证用药还是具有指导意义的。脾宜升则健，喜燥恶湿，胃宜降则和，喜润恶燥；脾主运化，胃主受纳。因此，脾的病变特点：“诸湿肿满，皆属于脾，一以气虚和水湿停留为主。脾病主要表现为运化和水液代谢失调，出现食欲不振，脘腹胀满，口不知味，倦怠嗜卧，大便溏薄，久泻，浮肿，痰饮，小便不利等。胃的病变特点：以胃受纳腐熟失常和“火热’’为多见，出现纳呆腹胀，食入则吐，恶心呕吐，呃逆，胃脘疼癞口干口苦，舌苔黄。对于慢性肾脏病患者而言治脾之法重在健脾和运化，治胃之法强调和胃降浊与清火。(6)调理脾胃、以通为补：脾胃居于中州，脾主升清，胃主降浊，为气机升降的枢纽。若脾胃有病，无论是脾胃虚弱还是脾胃失调，必现中焦气机壅滞。聂师在调理脾胃时十分强调畅中，强调以通为补。慢性肾衰患者，湿热、水湿‘湿浊较为常见。水湿浊邪，停留中焦脾胃，必影响脾胃的运化和升降，患者可以表现为心下痞满或大便不通或大便通而不爽，因此，疏通气机，化湿利湿，通腑降浊是慢性肾哀的常用治法。尤其对于大便不通或大便通而不爽的患者，通腑降浊以爽为度。在慢性肾哀的治疗实践中，常有患者通过和胃通腑降浊，使病情好转，正气恢复，贫血改善。(7)疏肝和胃、肝脾同调：肝主疏泄，脾主运化，肝属木，脾属土，肝主调一身之气机，脾胃为气机升降之枢纽，因此，肝气的条达对于脾的升降功能具有重要影响。脾和肝的关系主要体现在饮食消化和气机的升降方面。聂师认为情志不和、肝失条达是慢性肾脏病发生或加重的重要原因之一。聂师善用逍遥散加减疏肝健脾，尤喜用白芍缓肝柔肝，白术健脾益气，肝脾同调。(8)注意服药时间弓方法：慢性肾脏病是慢性病，常需长期服药，且患者常41 易出现脾胃症状，聂师常建议患者在餐后l小时服用中药，减少药物对胃的刺激。而不拘泥于补药宜餐前服用。慢性肾脏病多属中医的水肿、腰痛、关格等疾病，病机和症状均十分复杂，治法多样，调理脾胃法是治疗慢性肾脏病主要治法。由于慢性肾脏病的脾胃虚弱或损伤的差异性，因而在具体的治法、遣方用药以及药物的剂量等细节上亦存在很多差异。聂莉芳教授提出了一系列慢性肾脏病调理脾胃的观点，进一步丰富调理脾胃法的内涵，提高了慢性肾脏病临床疗效。2．慢性肾脏病与活血化瘀在慢性肾脏病的发生发展过程中，始终存在着血瘀的病理变化，反之瘀血的产生又进一步导致肾脏的损伤，并形成一种恶性循环，迁延难愈，因而，活血化瘀法通常贯穿着慢性肾脏病治疗的全过程。《内经》中有恶血、留血、血凝泣、血脉凝泣等多种血瘀证名称，并指出了以疏决通导为主的基本治疗原则。《金匮要略·水气病脉证并治》提出“血水相关’’理论。由于肾主水液的特殊功能，而使血水相关理论在肾脏病中显得十分重要。在慢性肾病的过程中，瘀血和水肿是可以互相影响的，水湿内停可以阻碍血液的运行而致瘀，瘀血内停也可影响津液的运行而形成水肿。水肿与瘀血并见，为瘀水互结，治宜活血利水同用。如大黄甘遂汤，主治“水与血俱结在血室”，症见少腹硬满，小便难而不渴，癃闭。当归芍药散、桂枝茯苓丸等均为瘀水同治方剂，现广泛应用于治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、囊肿性肾病、泌尿系结石等肾脏疾病。《伤寒论》对“蓄血证”阐述详尽，其病机为热邪与瘀血相结于下焦，治用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。为治疗外感热病血瘀证开创了先河。对后世热入营血，热结血瘀证治多有启迪。《金匮要略》中的大黄蛰虫丸和下瘀血汤两方剂均治疗血行凝滞，结为干血证。其中下瘀血汤属峻逐之剂，适用于瘀血重症标本俱实者。大黄蛰虫丸为久病血瘀之缓方，取其攻补兼施，峻剂丸服，意在缓攻，达到扶正不留瘀，祛瘀不伤正的作用。王清任《医林改错》主张“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，⋯⋯所伤者无非气血”。提出“补气活血”，“逐瘀活血”两大治法，他创立了著42 名“血府逐瘀汤”等8个方剂和补阳还五汤。唐容川《血证论》“瘀血在经络脏腑之间，则结为徵瘕，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形，血随气散，则没而不见，方其既聚，宜以散气为解血之法，九气丸主之。"瘀血证和活血化瘀现代中医研究的开拓者当属陈可冀院士，首先倡导活血化瘀为主治疗冠心病，并进行冠心二号等复方系统临床和基础研究，得到国内外认同和推广应用；其基础研究与心血管科和有关科室从整体、细胞和基因蛋白表达分子水平科学阐释了活血化瘀治疗冠心病的作用机理，并阐明血瘀证实质。现代中医吴以岭教授建立“络病证治”学说，进一步丰富和深化了心脑血管疾病的血瘀证和活血化瘀研究，络病理论认为，心脑血管病的发生包括络脉淤阻与络脉绌急两大病机，心脑血管病治疗与预防，不仅要改善血液的黏稠凝聚，更要消除血管自身的病变。心血管疾病的血瘀证和活血化瘀研究极大地推动了肾脏疾病的血瘀证和活血化瘀研究。由于肾小球是毛细血管襻组成，因此，肾小球病变很容易让人联想到络脉病变和瘀血证。上个世纪70年代，已开始中医药治疗肾病的活血化瘀研究，目前所谓瘀血阻络学说和活血化瘀通络治法已成为当今肾病的研究热点。①现代医学认为肾脏疾病过程中某些病理改变可包涵在“络脉瘀阻”之中，这些改变包括：血管襻增殖、血管壁纤维蛋白样物沉积；血管襻发生僵直、皱缩、玻璃样变；细胞增殖，足突肿胀变形；晚期肾小球纤维化，缩小变硬、肾小管变性萎缩血栓形成，间质纤维化等表现。②血液流变学和血液黏度异常，微循环障碍。多数慢性肾脏病，自身免疫反应和血凝障碍，并对肾脏病的发生、发展、预后有重要影响。尤其是肾病综合征患者，血液流变学常呈高凝状态，并且发生血栓的并发症的比例较高，可见瘀血证是慢性肾脏病的～种常见证候。对于肾病的血瘀证和活血化瘀治法，聂师十分重视，但她有独特的看法：①在辨证上应该微观与宏观相结合，以宏观为主，不能一见肾小球病变都活血化瘀通络。②活血化瘀有适度，不应把活血化瘀过分强化。③要注意活血化瘀的适应症和禁忌症，对于慢性肾脏病5期患者，虽然肾小球和肾间质病变硬化和纤维化很突出，但不能因此就认为瘀血症突出，而强化活血化瘀治疗，相反而需更谨慎，此时，患者可能存在凝血功能障碍和出血倾向。如果过渡强调络脉瘀血和活血化43 瘀，可能会损伤人体的正气，肾功能的恶化，甚至导致出血。④运用活血化瘀疗法要从中医病因病机出发，导致瘀血的原因有气滞、气虚、阴血、热毒等不同，只有采取针对性的治疗，才能提高疗效。⑤在肾病的活血化瘀治疗中要注意把握气血水关系。聂师把肾脏病常用的活血化瘀治泫归纳如下几点：①益气活血法：主要用于气虚血瘀证，方用补阳还五汤加减。②温阳活血法：主要用于阳虚血瘀证，方用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减。③养阴活血法：主要用于阴虚血瘀证，方用归芍地黄丸加丹参、益母草、赤芍、牛膝等。④活血利水法：主要用于水瘀互结证。方用当归芍药散合五苓散加减。⑤行气活血法：主要用于气滞血瘀证，方用血府逐瘀汤加减。⑥清热活血法：主要用于瘀热互结证，方用四妙勇安汤加减，或清营汤加减，或桃核承气汤。⑦活血止血法：主要用于血尿伴瘀血者，常用三七、蒲黄、丹皮等药。⑧活血通络法：主要用于瘀血阻络(瘾瘕)证，主要用于顽固性蛋白尿患者，常选用青风藤、干地龙等药，或配中成药大黄蛰虫丸。三．疾病诊治经验1．肾病综合征肾病综合征水肿在临床很常见，运用西医的扩容利尿法有时难以奏效，即使短时间控制，不久又反复加重。肾病综合征水肿，尤其是难治性肾病综合征与病理类型、激素使用与撤减不规范、感染因素、高凝状态及高脂血症等多方面综合因素相关，致使病程迁延，是肾脏内科的难题之一。聂师运用中医辨证治疗难治性肾病综合征的水肿，有较好的疗效，本人长期随聂师查房，常有心得，兹作简单小结：1．1对病因病机的认识结合多年的临证经验，聂师认为难治性肾病综合征的水肿病位以脾肾两脏为重心。再者，气、血、水三者生理上相辅相成，病理状态下亦相互影响，水病可致气滞血瘀，即“水病及血”，如女性患者的月经闭阻、肾静脉血栓及高凝血症。反过来，气滞血瘀又有碍于水的运行，即“血病及水”。如此恶性循环，导致了难治性肾病综合征水肿病机的复杂性。 1．2临证思路肾病综合征由于年龄、素体、病理类型、诱因、病程、并发症的不尽相同，因而患者临床表现错综复杂。在治疗手段上，中西医如何协同作用才能发挥更好的疗效?聂师认为能够单纯用中药消肿的病例，就不加用西药。若用中药治疗一段时间后，疗效不明显，则需加用西药。对激素呈现依赖性还是呈现抵抗性的病例，均会出现一些激素的副作用。而采用中西医结合的方法治疗，一方面可以协同地提高疗效，另一方面可以顺利地撤减激素，并且可以减轻激素的副作用。肾病综合征的水肿属肾病型水肿，主要是因为大量蛋白尿，造成低蛋白血症，继之血浆胶体渗透压低下所致。当水肿表现较为突出，则当“急则治标，缓则治本"，虽然患者同时有大量蛋白尿，仍应先治水肿，后治蛋白尿。1．3辨治述要当肾病综合征水肿经扩容利尿法治疗不能奏效时，聂师认为应积极采用中医药辨证治疗，她在长期的临床实践中体会到，中医治疗肾性水肿的长处在于调整、恢复有关脏腑的功能，并协调气、血、水三者的关系，即重视机体对水液代谢的自调能力，所以肿退不易反复，且无副作用，同时患者的体力恢复亦较快。现将聂师辨证分型及治疗经验介绍如下：(1)气虚水停证主症：尿少水肿，乏力气短，甚则喘满不能平卧，呕恶纳差，大便溏薄，舌淡，苔腻或滑，脉濡或沉滑。治法：益气健脾利水。方药：香砂六君子汤加减。党参129，茯苓309，白术159，广木香、砂仁、陈皮、法半夏各lOg，炙甘草69，生姜、大枣各59。另加车前子309，冬瓜皮209。若尿少水肿兼神疲乏力较甚，脉弱者，宣增益气之品，选用防己黄芪汤，黄芪以生者为佳，用量15—209，以免壅中而碍于利水。(2)阳虚水停证主症：尿少色白，水肿，畏寒或手足不温，口淡不渴，腰膝冷痛，面色白光白，舌淡边有齿痕，苔薄白而水滑，脉沉迟或沉濡。治法：温阳利水。方药：肾阳虚者予济生肾气汤。制附片129，桂枝、生地、山药、川牛膝、45 怀牛膝各159，山萸肉、丹皮各lOg，泽泻209，茯苓、车前子各309。难治性肾病综合征水肿患者除四肢浮肿，尿少，甚至可见胸水或腹水外，聂师分析由于低蛋白血症，胃肠道亦呈现水肿，致使出现呕吐、腹泻、纳少。中医病机为脾不制水，湿困脾土。治宜从中焦入于，健脾和胃、利水消肿。聂师强调，健脾运水非一日之功，欲速则不达，宜守法守方，不可更方过频。再者在尿量渐增，水肿渐退的过程中，应随之减少利水渗湿药的比例，过用则易伤阴津。(3)阴虚水停证主症：尿少水肿，五心烦热，心烦不寐，口舌干燥，腰酸耳鸣，舌红苔少而干，脉细滑数。治法：育阴利水。方药：肾阴虚水停者予六味地黄汤加减。生地、山药各159，山萸肉lOg，丹皮129，泽泻209，茯苓309。另加川牛膝、怀牛膝各159，车前子309，椒目lOg。若心烦不寐者，加白芍159、天麻lOg；尿少肿甚者，加车前草159、车前子309：五心烦热者，加生地159、地骨皮129。(4)气滞水停证主症：脘腹胀满，尿少水肿，甚或喘满不能平卧，饮食不下，舌淡红，苔溥白而水滑，脉濡而沉涩。治法：行气利水。方药：导水茯苓汤加减。赤茯苓309，麦冬、苏叶、木瓜、陈皮、砂仁、广木香各lOg，泽泻、大腹皮各209，白术、桑白皮、槟榔各159，灯芯草39。若尿少喘满者加车前子309、葶苈子lOg。(5)湿热内蕴证主症：尿少而色黄，水肿，脘腹胀满，身热口渴，大便干结或溏滞不爽，舌偏红苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热。方药：杏仁滑石汤加减。杏仁、陈皮、郁金、厚朴各lOg，滑石309，黄芩129，黄连、清半夏各69，通草39。另加车前草159、车前子309。湿热弥漫三焦、湿重于热者予三仁汤。杏仁、厚朴、竹叶、法半夏各lOg，薏苡仁、滑石各309，蔻仁129，通草39。另加茯苓309、冬瓜皮309。聂师强调因湿热胶着 难解，病程缠绵，故治宜守方，不可急于求成。(6)血瘀水停证主症：尿少水肿，月经量少或闭经，或伴发肾静脉血栓，或双下肢水肿不对称，或面唇发黯，舌淡黯或有瘀斑，苔水滑，脉沉涩。治法：活血利水。方药：加味当归芍药散(聂师经验方)当归尾、白术各129，赤芍、白芍、泽兰叶、川牛膝、怀牛膝各159，川芎lOg，茯苓、丹参各309。若女性患者伴有月经量少或闭经者，加益母草309、红花lOg；若肿甚者加车前子309、椒目lOg。(7)食疗方鲤鱼汤最早见于<千金方》。聂师在前人经验基础上自制黄芪鲤鱼汤，以鲤鱼2509，生黄芪309，赤小豆309，砂仁lOg，生姜lOg。为1日量，鱼药同煎，不入盐，煎沸后文火炖之，以30min为宜。吃鱼喝汤，每周1-2次。聂师经长期临床观察，患者配合食疗方后利水退肿的效果显著，此法较扩容利尿经济，且肿退后不易反复，部分患者对减轻蛋白尿亦有一定的效果。2．膜性肾病膜性肾病(心)病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚。临床以肾病综合征(NS)或无症状性蛋白尿为主要表现。膜性肾病可为原发性，亦可继发于多种疾病。继发性膜性肾病见于感染(乙、丙型肝炎病毒)、系统性疾病(如红斑狼疮)、药物治疗(如金、青霉胺等)以及恶性肿瘤。该病具有病程反复、慢性迁延的特点。流行病学年龄和性别任何年龄均可发病，但以成人多见，80％以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36-40岁。2．1．中医病因病机聂师认为膜性肾病当属中医“水气病”之“风水、皮水、正水”范畴。膜性肾病的主要病因是脾肾两虚，脾居中州，斡旋三焦，主运化水湿，脾为制水之脏，脾虚则水无所制而泛滥，则发为水肿，正如《内经》所云“诸湿肿满，皆属于脾"；肾为主水之脏，《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肿”，肾虚则水失所主而妄行，终致水湿外淫47 肌肤、内渍脏腑，从而出现面部四肢水肿、胸腹腔积液。脾主升清，若脾虚则精微失升而下陷，肾司封藏，肾虚则精微失藏而外泄，则又可导致蛋白尿。其次是湿热毒邪内蕴，湿热是膜性肾病的重要病因，也膜性肾病反复发作、缠绵难愈的病理因素。脾肾两虚，水湿不化，郁而化热，或再感湿热之客邪，内外相引而为害，终成湿热蕴滞，胶着不化，湿热之邪阻碍三焦之决渎，气道为之不利，水湿内停而发为水肿。在本病的演变过程中，瘀血停滞是贯穿始终的重要因素。脾肾气虚，气不行血，血滞为瘀，或水湿内停，所谓“水病及血”。同时，瘀血既成之后，阻碍气机运行，使三焦不利，水道不通，又可导致或加重病情，而成为致病因素。瘀血与水湿或湿热相合，湿瘀胶结，则使病情更为复杂和缠绵难愈。综上所述，膜性肾病的基本病机为脾肾两虚，湿热内蕴，血瘀水停。2．2．辨治思路(1)辨证求因，审因论治聂师认为膜性肾病的治疗，首先要尽可能明确患者的病因和诱发因素。膜性。肾病中约2／3为特发性膜性肾病，其他1／3为继发性因素引起，最常见继发性疾病有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乙型肝炎和肿瘤等。对于不同病因，聂师采取不同的治疗，例如对于因类风湿性关节炎所致者，常在辨证的基础上加用清风藤、秦艽、威灵仙、忍冬藤等，乙型肝炎病毒相关性膜性肾病则常以五味消毒饮加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等，强调清热解毒。某些特发性膜性肾病患者，也存在反复感冒和腹泻等诱发因素，对此，聂师也十分重视。易感冒者强调补益肺气、固益卫表；易腹泻者则健脾止泻为先。同时，根据老年膜性肾病脾肾亏虚的特点，则强调健脾补肾。(2)顾护正气，勿用攻伐膜性肾病以中老年人多见，老年患者常有命门火衰、肾精不足，脾气虚弱，体质相对较弱，因此，聂师不主张老年膜性肾病患者过用攻伐之品，更不主张用激素加环磷酰胺的治法。我在临床中也发现不少老年膜性肾病患者因用免疫抑制剂治疗而病情加重，甚至因严重副作用而死亡。现代医学对是否应用免疫抑制剂治疗该病一直存在广泛争议。如2004年Perna等Ⅲ学者将近30年来应用免疫抑制剂治疗膜性。肾病的18组随机对照临床研究进行了Meta分析，最终认为：免疫抑制治疗没有改善膜性肾病患者远期生存率和肾脏存活率，认为48 其能够提高临床缓解率的说法缺乏强有力的证据。(3)先控制突出症状，后治蛋白尿聂师在膜性肾病的中医治疗程序上，首先强调要调动机体对水液代谢的自调能力，缓解患者突出症状。如患者表现为乏力、腹胀、腹泻、纳食差、恶心等自觉症状，聂师始终把调理脾胃放在优先的地位，在用药上不求奇异，多以平淡之品见功，常用导水茯苓汤、香砂六君子汤、五皮饮、防己黄芪汤等。临床表现为肢体不对称性浮肿、腰痛，治疗重在活血通脉、利水消肿。临床表现咳喘、憋气的患者，治疗重点在宣肺利水。通过控制患者的突出的临床症状，尽快缓解病情，提高患者生活质量，树立战胜疾病的信心，待病情稳定后，再重点控制蛋白尿。2．3．治则与方药提要聂师在诊治膜性肾病的临床实践中，形成了一整套以健脾补肾活血化湿法为主的中医治疗方案。(1)健脾益气和胃法常用参苓白术丸合香砂六君子汤加减：常用药物为生黄芪、党参、炒白术、陈皮、莲子肉、当归、茯苓、炒苡仁、扁豆、芡实、金樱子、砂仁、苏梗、山药等。(2)补肾涩精法常用参芪地黄汤加减，常用药物有党参、生黄芪、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、JII牛膝、怀牛膝、丹参、白芍、当归、芡实、金樱子、菟丝子等。(3)活血化瘀法聂师自拟加味当归芍药散：当归尾、赤芍、白芍、川芎、丹参、白术、茯苓、泽兰叶、川牛膝、怀牛膝等。参考文献[1]PernaA，SchieppatiA，ZamoraJ，eta1．Immunosuppressivetreatmentforidiopathicmembranousnephropathy：asystematicreview[J]．AmJKidneyDis，2004，44(3)：385—401．49 3．IgA肾病IgA肾病是最常见的一种原发性肾小球疾病。在我国IgA肾病居肾小球疾病之首位，为45．6％，约占终末期肾衰的26．69％n1。中医治疗本病有一定的疗效，主要表现在能够改善患者的体质状态、控制诱发因素、减少肉眼血尿的反复发作，减少血尿和蛋白，改善患者的预后。多数中医学者主张IgA肾病的中医治疗应以辨证论治为主。聂师为国内著名中医的肾脏病专家，多年来在IgA肾病的中医治疗方面积累了丰富的经验。聂师认为IgA肾病的中医病因有主因与诱因之分，主因多系脾肾虚损，诱因则责之外邪与过劳他1；提出气阴两虚证是IgA肾病最常见证型的学术观点，并运用益气养阴法为主治疗IgA肾病取得了较好的疗效。聂师认为IgA肾病气阴两虚证的治疗应遵循一下几个原则：3．1．辨证求本，不轻易更方易法聂师认为IgA肾病、乃全所有慢性肾脏病中医治疗能取得疗效的关键，在于准确地把握疾病的病因病机，聂师的经验方一益气滋肾汤正是在此基础上制定的。益气滋肾颗粒抓住了IgA肾病血尿慢性迁延期的中医病机为脾肾气阴两虚、血不归经这一关键环节。立法用药充分体现了治病求本，兼以治标的中医治疗特色，俾脾肾气阴双补，摄血与藏精的功效复常。该方有以下治疗作用：①控制诱发因素，减少抗原刺激。IgA肾病的发病与上呼吸道感染密切相关。本方有黄芪、太子参、生地等益气养阴，顾护正气，同时有银花、栀子清热解毒，标本兼顾，从而减少了IgA肾病的诱发因素。②提高患者机体对IgA免疫复合物的清除力，本方益气滋肾、扶助正气，可能有助于恢复患者机体的免疫调节功能。同时方中的黄芪、白芍等经现代药理研究证实有保护肝脏的作用。这提高肝胆系统清除多聚IgA十分有利。③现代医学认为，IgA肾病血尿的产生机制可能与肾小球毛细血管基底膜的断裂有关，这与中医学的创伤性出血相近。方中的三七粉是中医治创伤出血的要药，能止血而散瘀。经益气滋肾冲剂治疗后血尿得到了较好控制，这与肾小球毛细血管基底膜的修复似有一定的相关性。④有研究证明：黄芪可以减少蛋白尿，促进肝脏蛋白的合成，降低肾组织中糖基化蛋白受体，从减少肾组织的损伤。50 聂师认为IgA肾病属慢性病，取得疗效的另一个关键因素，医生自己必须沉住气，贵在守法守方，而不能更方过频，同时还必须要提高患者的依从性。聂师常说：医生就象战场上的将军，必须沉着冷静，方可大获全胜。在聂师门诊就诊的众多患者者中，一个方子服用两三个月是常事，且多能收到满意疗效。3．2根据气虚和阴虚的偏重选方用药治疗气阴两虚证，常选用聂师经验方一益气滋肾汤(生黄芪、生地、白芍、小蓟等)或加味参芪地黄汤。但在具体的选药和药物的剂量上应根据患者气虚和阴虚的主次进行适当的调整，使益气与养阴应恰到好处，益气药重点调整参系列和黄芪的用量，养阴药重点调整生地的剂量。如偏于阴虚者，补气轻者用太子参，重者用西洋参，生黄芪用10-159，养阴药生地用20-309，加天冬、麦冬，或用参芪麦味地黄汤；偏于气虚者，轻者用党参，重者用人参，黄芪用309，生地用lOg。如此病证方药合拍，才能提高疗效。3．3．脏腑定位的选方用药肺脾气阴两虚证参苓白术丸加减；肺脾肾气阴两虚证参芪地黄汤合玉屏风散；脾肾气阴两虚证参芪地黄汤加减，肝脾肾气阴两虚证益气滋肾汤加减；或参芪归芍麻菊地黄汤加减。3．4．常见兼证的选方用药(1)兼肝郁如见胁胀、太息、易怒、脉弦等，可合丹栀逍遥散。(2)兼阳亢见头晕、烦躁易怒者，加天麻、杭菊花等。(3)兼热毒咽喉肿痛、舌质红者，加银花、连翘等或合银翘散加减。(4)兼湿热见口苦口粘、舌苔黄腻、脉滑，宜先去湿热，再用益气养阴，湿热甚者可合三仁汤或黄连温胆汤。(5)兼瘀血见腰痛甚、夜间突出，舌质暗或有瘀斑瘀点，加三七粉、蒲黄、丹参、泽兰、川牛膝等。‘3．5．谨守病机，知常达变在IgA肾病的治疗过程中，分析病机很重要，通过分析病机，把握肺脾肝肾四脏中何脏起主导作用，以抓住治疗的关键。需要指出的是无论辨病期抑或辨脏腑，在IgA肾病的治疗个病程中并不不拘泥，而应该观察患者的病情的动51 态变化，灵活论治。同时还要辨明标本缓急，当患者出现风热外感表证时，“急则治其标”，应重点疏风、宣肺、清热、解表。参考文献[1]LiLS，liuzII．EpidemiologicdataofrenaldiseasesfromasingleunitinChina：analysisbasedon13，519renalbiopsies．KidneyInt．2004，66(3)：920-923[2]聂莉芳．IgA肾病血尿的中医辨治体会．中国医药学报1997；(3)：394．过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎好发于学龄儿童及青年，多数医家认为感染为第一诱因。过敏性紫癜性肾炎除特征性紫癜外，肾受累最常见的临床表现为镜下血尿或间断肉眼血尿，血尿可同时伴有蛋白尿，仅少数患者表现为肾病综合征。西医对本病尚无特异治疗方法，强调避免接触过敏原，但相当多的患者过敏原难以确定。聂师根据过敏性紫癜肾炎临床表现的特点，把其分为初发期和迁延期。初发期多为实热证，其病机多责之为肺胃膀胱有热、热迫血妄行，而致肌衄和尿血。外邪入侵首犯皮毛，表邪化热，蕴积于肺(肺主皮毛)，肺热下移膀胱，因肾与膀胱相表里，故肾之血络受伤致血尿，聂师认为由于肺与大肠相表里，肺热的治疗往往通过泻手阳明大肠经的实热以达到清肺热：另外，胃与脾同属中土，肌肉为脾土所主，脾胃热盛，迫血外溢于肌肤，则为皮肤紫癜。急性期多为实热证，病位主要在肺胃，同时与大肠关系有关，故有“斑发于阳明’’之说。过敏性紫癜肾炎因内有阳明燥热或小儿稚阴之体，加之外感风热毒邪等，以致热迫血妄行，而呈现急性发作期的临床表现，如发热面赤，心烦口渴，咽喉肿痛，肌血丑，溲热尿赤，舌红苔黄，脉数。此期以邪实为主，故治以祛邪降火为先。治以清胃解毒，凉血化瘀，常用方为化斑汤《温病条辨》、犀角地黄汤《备急千金要方》、五味消毒饮《医宗金鉴》、小蓟饮子《济生方》，药如生地、石膏、知母、丹皮、赤芍、银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、小蓟、炒栀子、藕节、大黄、紫草等。若咽喉肿痛者，加牛蒡子：若关节痛者，加秦艽：若腹痛便血者，加白芍、生甘草、地榆炭。如患者以口咽干燥，五心烦热，舌红，苔薄黄或少，脉细数等。在过敏性紫癜肾炎急性期的用药上，聂师尤其首52 先推崇生石膏清足阳明胃火，其次，重视清泻手阳明大肠经实热，常用生大黄通腑泻热，对于大便次数虽多，但不爽快者，亦常使用。聂师认为大黄除了通腑泻热外，尚有凉血止血之功，尤其锦文大黄。5．糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)在我国已成为导致慢性肾衰竭的第三位病因。西医一般以对症处理为主，晚期则行血液透析，因而糖尿病肾病是内科难题之一。聂师以中医辨治糖尿病肾病取得了较好的临床疗效，兹简单总结如下：聂师强调糖尿病肾病分为早、中、晚三期进行辨证论治。5．1．糖尿病肾病早期患者以蛋白尿为主，水肿不突出，肾功能正常。此时的中医病机为肺胃热盛，耗伤气阴；临床表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，烦渴多饮等一派气阴两虚之症。聂师常以参芪地黄汤为基础方进行加减，对于气阴两虚，偏于气虚者，加大生黄芪用量，最多用到409：为防其壅中之弊，常于方中加砂仁以理气醒胃。参芪地黄汤系《沈氏尊生书》方，原方中为党参，因患者病机为气阴两虚并存，一般情况下聂师均将党参易为太子参，以防党参助热伤阴。同时，聂师喜用施今墨之降糖对药，即“黄芪配山药”、“苍术伍玄参"。对于多饮、多食上、中二消症状仍然突出者，聂师多以生地配石膏清肺胃之热、兼养阴生津，一般生地为309，生石膏为30-409，可明显抑制患者食欲、减轻烦渴症状。蛋白尿系精微物质从尿中丢失，属中医虚损、尿浊范畴，聂师多在方中配伍水陆二仙丹，即芡实、金樱子以固肾涩精。5．2糖尿病肾病中期患者以水肿为主要表现，可出现肾病综合征。部分患者由于长期大量蛋白尿、低蛋白血症，导致水肿，轻则仅双下肢浮肿，重者可出现胸水、腹水，甚至心包积液。对于此类水肿，聂师将其分为以下几种证型：①气虚水停，以香砂六君子汤、防己黄芪汤或春泽汤合五皮饮加减：黄芪以生者为佳，用量15-309，气虚重者加西洋参5-109。②阳虚水停，偏于肾阳虚者，以济生肾气汤加减，偏于脾阳虚者，以实脾饮加减。聂师反复强调健脾运水非一日之功，欲速则不达，宜守法守方，不可更方过频。③阴虚水停，选六味地黄汤加味。④湿热内53 蕴，以大橘皮汤或杏仁滑石汤加减。若湿热弥漫三焦，湿重于热者选用三仁汤；湿热蕴结，大小便不利者，可用己椒苈黄丸。⑤气滞水停，以导水茯苓汤加减。若因肝气郁结水肿加重者，应在利水同时配用逍遥散、柴胡疏肝散，并辅以情志护理，使肝气调达，水液运行。⑥血瘀水停，方选加味当归芍药散。临床上对于一些自觉症状不明显，且无明显寒热征象者，也用该法进行治疗。同时，由于低蛋白血症，患者多处于高凝状态，因此聂师在以上诸辨证的基础上，多配以平和的活血化瘀药，如丹参、当归尾。此外，对于水肿患者，聂师常辅用自拟的食疗方即“黄芪鲤鱼汤”：本方适用于糖尿病肾病水肿，证属脾肾气阴两虚，以气虚为主，水湿内停的患者。5．3．糖尿病肾病晚期慢性肾衰竭期，临床可见血肌酐升高、电解质紊乱、酸碱失衡、贫血等一系列表现。属中医关格病范畴，聂师于1984年首次根据中医的病机及病程中的标本缓急情况将关格病中医临床分为虚损期、关格期两期，并一直在我科沿用至今。虚损期患者已多无上消、中消等肺胃热盛表现，大部分以神疲乏力、心悸气短，动则尤甚，面色萎黄或苍白或晦暗，舌质淡，苔薄白，脉沉细、弱为主要见症。具体辨证分型可分为：①肺脾气虚证，以补中益气汤加减；②肝肾阴虚证，以归芍地黄汤或麻菊地黄汤加减；③脾肾阳虚证，以保元汤或真武汤加减；④气阴两虚证，以参芪地黄汤加减。聂师多年临床总结，虚损期以气阴两虚证最为多见，在气阴两虚的程度方面，又细分为偏于气虚、偏于阴虚及二者并重三种情况，这些都须辨别清楚，详问患者的冷热情况、大便及观察患者舌苔。偏予气虚者，用党参、炙黄芪，气虚重者，加人参，并将养阴药减量；偏于阴虚者，养阴药量加重，补气药选太子参、西洋参为宜。病情进一步进展，若患者出现肢体无力，精神萎靡，心悸怔忡，胸憋气喘，纳呆腹胀，恶心呕吐，甚则食入即吐，二便不通之上格下关征象时，此系关格病一关格期。主要辨证分型为寒湿中阻及湿热中阻：寒湿中阻者，方选香砂六君子汤加减；湿热中阻者，方选黄连温胆汤或苏叶黄连汤加减。苏叶黄连汤系《温病条辨》方，聂师有时以苏梗易苏叶，以增理气畅中之功，或苏叶、梗同用，浓煎lOOml，频频呷服，治疗湿热中阻引起的恶心、呕吐，有很好的疗效。然临床表现多寒热错杂，辨证亦有难度。聂师观察总结，如患者本虚明显，多以寒湿为主；如本虚 不著，则以湿热为主。由于关格病临床表现错综复杂，有时可在香砂六君子汤中加用苏叶、黄连、竹茹等以兼顾湿热；或者在黄连温胆汤中配伍生脉散以针对患者的心慌、心悸之症。待关格症状消失后，仍可按虚损期辨证。与其他医家不同的是，聂师对慢性肾衰竭不主张大量应用活血化瘀药。她认为，由于尿毒症毒素的刺激，患者血管脆性增加，再者因凝血机制失常，患者多有出血倾向，若再重用活血化瘀药，可诱发出血症。故除非有明显的血瘀表现，一般仅辅以一两味甲和的活血药，如丹参、当归尾。因关格虚损期病程较长，补虚非一日之功，聂师主张守方以缓图，不宜频繁更方。6．血尿血尿是IgA肾病的最主要I临床症状，控制血尿是治疗IgA肾病的重要目标之一。益气养阴是治疗IgA肾病气阴两虚证的治本之法，而止血则是治疗IgAJ肾病血尿的治标之法。只有标本兼顾，益气养阴与止血通用，才能有效地控制血尿，减少病情的反复。临证时只要谨守病机，在辨证用药的基础上，注意选好止尿血的药物，定能达到良好的治疗效果。(1)注意止血药的归经。药物的归经是指药物的作用定位，明确提出归经学说的当时金元著名医学家张元素，他在《珍珠囊》、《医学启源·用药备旨》书，中注明了每一味药的归经，认为药归其经则力专用宏，疗效显著。聂师认为病位在肺可选用荆芥炭、黄芩炭、仙鹤草、藕节、白茅根，病位在脾可用荷叶、仙鹤草，病位在肝可用旱莲草、女贞子、茜草根、小蓟等；病位在肾可选生地、白茅根等。然而某些药物的归经具有多重属性，如仙鹤革归肺、肝、脾经，栀子归心、肝、肺、胃、三焦经，荆芥归肺、肝经；生地归心、肝、肾经：女贞子、旱莲草归肝、肾经。(2)注意止血药的性味。气阴两虚偏于气虚的病人，多用性味甘平或甘凉之品，如荷叶、仙鹤草、蒲黄、小蓟等，气阴两虚偏于阴虚则可选用甘寒或苦寒之品，如栀子、白茅根、槐花等。(3)止血与活血的关系。聂师认为IgA肾病气阴两虚证的血尿多由气虚不能摄血或阴虚内热迫血妄行所致，因血瘀而致者并不多见，因此不宜过多使用活血化瘀药。然而，在止血时适当加用活血化瘀药物是有必要的，使“止血不留55 瘀’’。常用的散血活血之品有当归、丹参、白芍等，但用量一般不宜过大。也可以选用止血活血之品如三七、蒲黄等。当患者有明显血瘀征象时，也不宜过分担心因活血导致尿血加重，相反尿血可因活血而减轻或消失。中医学强调人身气血不仅需要充盛，更“贵在通调”，在止血的前提下，少佐和血散血之品，往往可以提高疗效。7．蛋白尿蛋白尿是肾病疾病最常见的临床表现，在中医范畴中尚无相应的病名，有人把蛋白尿称之为尿浊，但是否准确尚有争议。蛋白是构成人体的精微物质，也是人体各种功能活动的物质基础。蛋白尿是多由脏腑功能异常，以致精微物质丢失，其中肺、脾、肾三脏的失调，在蛋白尿的病机演变中起着重要作用。聂师认为肾病的治疗，应首先控制急性症状，稳定病情，然后在治疗蛋白尿。蛋白尿的病机以脾肾虚弱，封藏收敛失司为主，并与湿热、气滞血瘀以及外邪袭扰有关。在蛋白尿的治疗上强调辨病论治与辨证论治相结合，强调因人制宜，审因证治，辨证求本。注重脏腑之间的五行生克关系，如虚则补其母，按五行金水相生，补肺气以固肾水；土克木，故健脾以制水等。针对蛋白尿虚实夹杂的病机，临床采取补泻兼施、表里同治的方法。在长期的临床实践中，聂师形成了蛋白尿的基本治法，分别是健脾补肾法，滋阴清热祛湿法，活血化瘀法，疏肝养肝法，清热解毒法，益气固表法等。7．1．健脾补肾法慢性肾炎以脾肾气阴两虚最常见。脾虚则健运失司，脾小摄精，精微下注，清浊不分。肾虚则气化无权，封藏失司，以致精微下泻。故当治以补益固涩之品以防止蛋白流失。临床表现面浮身肿，腰以下为甚，少气懒言，怯寒神疲，面色少华，纳少便溏，舌淡苔白或腻脉细。老师治以健脾补肾为则，以参芪地黄汤化裁。方药组成：黄芪309，党参159，生地129，山萸肉lOg，山药159，自术lOg，茯苓209，丹皮lOg，当归129，芡实159，金樱子159，生甘草lOg。7．2．滋阴清热祛湿法慢性肾炎久病患者常见肾阴虚证，临床表现腰酸遗精，神疲乏力，口咽干燥，纳少便溏，舌红苔白或少苔，脉细无力。聂师在滋补肾阴基础上加清热祛 湿法，用知柏地黄丸合四妙丸为主。方药组成：知母log，黄柏lOg，生地159，山萸肉129，泽泻109，茯苓、猪苓各159，丹皮lOg，丹参159，苍术109，怀牛膝log，薏苡仁309，白花蛇舌草309。7．3．补肾摄精法蛋白质属人体的精物质，蛋白尿的形成主要与肾气不固，精微外泄有关，临床常见遗精，白带多，夜尿多，腰膝酸软，舌淡红苔薄白，故补肾涩精为治疗蛋白尿的常法之一。方药组成：金樱子159，芡实309，莲须159，山药159，山萸肉129，桑螵蛸159，菟丝子129，生黄芪309，党参309。7．4．活血化瘀法瘀血在慢性肾脏病病机中居重要位置，尤其是肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾损害等方面，聂师认为久病必瘀，但从中医的角度看有虚致瘀、水停致瘀、气滞血瘀的不同，临床症见：腰痛，痛有定处，舌质紫暗，舌底络脉迂曲，脉涩，甚至有些患者没有任何传统中医指征，仅现代医学的微观辨证指标。均可用活血化瘀治疗，选用当归芍药散或血府逐瘀汤加减。方药组成：当归、赤芍、白芍各159，川芎、蒲黄各129，丹参、益母草、川牛膝各159，生黄芪309，山药159。7．5．清热解毒法现代医学认为，多种肾脏疾病与细菌、病毒侵入人体有关，细菌、病毒等作为抗原激活机体免疫系统引起一系列反应，这多属于中医的热毒；有些肾脏疾病由于使用激素或免疫抑制剂易生热毒；另外肾脏病患者，由于机体抵抗力下降，也易发生各种感染。因此，肾脏病的发生和发病过程中，感染、炎症都是不可忽视的因素。聂师认为，肾脏疾病的蛋白尿除了脾肾两虚，精微不固外，也常因风热毒邪扰肾导致蛋白尿的发生或加重。症见咽喉肿痛，口舌生疮，或发热、或皮肤疖肿等证，舌红苔黄者，常用银翘散或五味消毒饮加减。方药组成：金银花309，连翘、野菊花各159，蒲公英309，紫花地丁、天葵子各129，栀子、柴胡各log，竹叶log、石韦159。对于因咽炎和／或扁桃体炎而诱发或加重疾病，则合用清热利咽润肺，以消除尿蛋白。方药组成：玄参、麦冬各159，生甘草、桔梗各log，金银花、连翘各159，牛蒡子109，大青叶129，蒲公英209，黄柏log。57 肾炎蛋白尿的的存着不同的病理类型，聂师认为在辨证治疗时，尚需辨病治疗，如膜性肾病要加强活血，膜增殖性肾炎和乙型肝炎病毒相关性肾炎则需加强清热解毒，微小病变则注意疏风宣肺等。四．用方经验1．参芪地黄汤参芪地黄汤出自清代沈金鳌的《沈氏尊生书》，以益气养阴为主要功效，主药为：人参、黄芪、熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓。上个世纪八十年代，我科老中医将参芪地黄汤引入肾脏疾病的治疗，受到中医肾病学界的高度重视，并得到广泛的推广应用。国家七五期间我科著名方药中老中医曾对参芪麦味地黄汤加减系列方治疗慢性肾功能衰竭应用进行了系统的研究，近30年来聂师在应用参芪地黄治疗多种慢性肾脏病有诸多发挥，取得了较好的临床疗效，兹将经验简略介绍如下：1．1．膜性肾病聂师认为膜性肾病当属中医“水气病"之“风水、皮水、正水”范畴。膜性肾病的主要病因是脾肾两虚，脾居中州，斡旋三焦，主运化水湿，脾为制水之脏，脾虚则水无所制而泛滥，则发为水肿，正如《内经》所云“诸湿肿满，皆属于脾”；肾为主水之脏，《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肿”，肾虚则水失所主而妄行，终致水湿外淫肌肤、内渍脏腑，从而出现面部四肢水肿、胸腹腔积液。脾主升清，若脾虚则精微失升而下陷，肾司封藏，肾虚则精微失藏而外泄，则又可导致蛋白尿。聂师用参芪地黄汤治疗膜性肾病时，通常与当归芍药散合用，以加强活血利水之功，亦常配以芡实、金樱子补肾涩精，银花、连翘清热解毒。1．2．IeA肾病聂师认为气阴两虚证是IgA肾病的主要证候，常用益气养阴法为主治疗IgA肾病，并取得了较好的疗效。在具体选方上主要用参芪地黄汤和益气滋肾汤，前者以健脾补肾为主，主要用于以脾肾气阴两虚为主的患者；后者兼有清热凉血止血之功，而益气养阴之力不及参芪地黄汤。因此，IgA肾病气阴两虚证以虚损为主者，常用参芪地黄汤加减，但在使用参芪地黄汤时，仍需权衡气虚和阴虚的主58 次，以确定具体的益气药和养阴药，以及用药剂量；同时还要根据不同的兼挟证配合相应的药物。1．3．糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一，也是导致终末期肾衰的主要原因。《杂病源流犀烛·三消源流》云：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿，小便少者”，即是对糖尿病肾病的描述。中医认为，消渴的主要病机为“阴虚为本，燥热为标”，消渴口久，易损及气，故基于“消渴”之上的糖尿病肾病，临床多出现“气阴两虚’’的证侯，并可兼见水湿稽留，湿浊内蕴，瘀血内阻等标证。对证应用参芪地黄汤化裁，往往收到良效。糖尿病肾病用参芪地黄汤常加用活血补肾涩精之品。1．4慢性肾功能衰竭在慢性肾功能衰竭中气阴两虚证占各正虚证的首位，达42．1％，显著高于其它证型。以参芪地黄汤为基础方加减是治疗慢性肾衰竭首要方剂，然而气阴两虚凑常见兼湿热或湿浊，聂师主张用参芪地黄汤合黄连温胆汤加减。参芪地黄汤作为健脾补肾，益气养阴的主要方剂，在慢性肾脏病的临床得到广泛的应用，虽然，肾脏病的种类很多，其病因病机和治疗也各有特点，但气阴两虚证多种慢性肾脏病的基本病机，但在参芪地黄汤的具体运用上，还需将辨病和辨证相结合，将审证求因和辨证论证相结合，随证加减，定能收到良好的疗效。12．当归芍药散当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，原文说：“妇人怀娠，腹中疠痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。押前者妇人妊娠腹痛，后者为妇人腹中诸痛，皆用当归芍药散治疗。当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻、白术组成，是兼顾气血水的经典方剂。方中重用白芍为君，考《神农本草经》：“味苦，平，主治邪气腹痛，除血痹，⋯⋯止痛，利小便，益气。"可见其既有柔肝缓急止痛之功，亦有活血利水之效；当归能逐瘀血、生新血使血脉通畅与气并行，周流不息使气血各有所归；川芎活血行气，为血中气药，三者合用既可直接奏活血化瘀之59 功，又可补肝体而助肝用，以遂肝之疏泄之良能，使气血通畅。白术、茯苓、泽泻有健脾运湿的功用，助气化而利水。全方共奏养血活血，健脾行水的功效。当归芍药散临床运用十分广泛，不仅用于治疗妇人腹痛、月经不调、通经、带下等多种妇科疾病，而且现代更多的用于治疗高血压、冠心病、代谢综合征、肾脏疾病、特发性浮肿等内科疾病。聂师认为当归芍药散证的病机关键是脾虚血瘀水停。聂师教授运用当归芍药散为主治疗肾病综合征、高血压肾损害、糖尿病肾病等多种肾脏疾病，取得了较好的临床疗效。肾性水肿属于中医之“水肿”范畴，一般认为水肿之形成与肺脾肾三脏功能失调相关。水能病血，血亦能病水，二者常相因为患。《金匮要略·水气病篇》说：“经水前断，后病水，名日血分"，“血不利则为水，名日血分。"唐容川《血证论·阴阳水火气血论》说：“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也"。皆提示气血运行不畅可以引起水肿。聂师运用当归芍药散证治疗肾病的经验：④肾病综合征。尤其是膜性肾病，血浆ALB低于209／L，多有高凝血症，甚至出现静脉血栓，因此，活血化瘀通常是基本的治疗原则，当归芍药散活血利水，切合病机，是当然的首选。聂师对于以下情况也通常首选当归芍药散，如自觉症状不明显，水肿不突出者；下肢出现不对称性水肿，或突然出现的腰痛：肾病综合征女性有月经不调者。②高血压肾损害或肾性高血压。无论是原发性高血压或继发性高血压多有不同程度的水钠潴留，同时也有血液流变学的改变和血管内皮细胞的损伤，而这些正是血瘀水停证的微观辨证依据。聂师长期以来运用当归芍药散或以当归芍药散为主方治疗高血压肾损害取得了较好的临床疗效。有文献报道当归芍药散治疗高血压具有一定的临床疗效，亦支持聂师的学术观点。③糖尿病肾病。糖尿病肾病属糖尿病的微血管病变，糖尿病肾病患者常有高血压、轻度的浮肿、甚至有肢体麻木，血瘀水停是糖尿病肾病的基本病机，因此，聂师主张予以活血化瘀利水治疗。其实聂师对于当归芍药散的临床运用，并不只局限于以上三种疾病。聂师运用当归芍药散常选用当归尾，并赤芍、白芍同用以增强活血之力，并常加川牛膝、泽兰、益母草以增强活血利水之功。若有痛经，月经量少及血 块表现突出者，可加桃仁、红花；若水肿明显伴见腹泻者，常加薏苡仁、冬瓜皮、车前子、冬葵子以加强利湿之效；胸胁满闷，急躁易怒者，可加柴胡、枳壳、黄芩、栀子疏肝清肝；腰痛重者可加杜仲、川断、怀牛膝补益肝肾；乏力甚者可加生黄芪、党参补中益气；便秘者可加重当归用量以润肠通便，并加制大黄通腑泻浊，推陈出新。3．香砂六君子汤聂师在肾病治疗中十分重视调理脾胃，在众多的调理脾胃方剂中，尤其善用香砂六君子汤。香砂六君子汤出自{：太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香八味药组成，人参、自术、茯苓、甘草健脾益气，陈皮、半夏理气燥湿，木香、砂仁，理气醒脾，全方具有健脾化湿、理气醒脾，和胃畅中之功，主要用于脾胃虚弱，气机不畅，湿浊停留引起的胃脘胀满，纳食}小馨，口淡乏味，身倦乏力，舌淡苔薄白，脉沉细弱。存多种慢性肾脏病中，脾胃虚弱和水湿内阻是常见发病因素，也重要的病机环节。脾胃属土，为制水之脏，脾胃虚弱，必然会影响水液的代谢和水谷的运化，因此，健脾利水是治疗肾病的常法。就我观察，聂师运用香砂六君子汤的范围十分广泛，如肾病综合征、慢性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病等都有用到，甚至，紫癜性肾炎也有使用，聂师强g调有是证则用是方，但在具体使用和加减化裁有许多独到之处，现总结如下：(1)常用健脾和胃方剂的适应症的鉴别健脾和胃方主要适宜于脾胃气虚，兼水湿或湿浊证。聂师最常选用的方剂主要有补中益气汤、参苓白术丸、香砂六君子汤等。补中益气汤以健脾益气为主，病位偏于脾，常用于身倦乏力、气短者。参苓白术丸健脾止泻，用于脾虚便溏或腹泻者。香砂六君子汤健脾和胃、醒脾化湿，主要用于脾胃虚弱，气机不畅，水湿中阻所致的乏力、纳差，腹胀等症，其辨证以纳差，胃脘胀满、舌淡胖润，边有齿痕，苔白腻为要点。(2)健脾益气与理气化湿药物的权衡脾胃居于中州，脾主升清，胃主降浊，为气机升降的枢纽。若脾胃脾胃虚弱，必现中焦气机壅滞。聂师在调理脾胃时十分强调畅中，强调以通为补。“诸湿肿满，皆属于脾”，以气虚和水湿停留为主。脾病主要表现为运化和水液代61 谢失调，出现食欲不振，脘腹胀满，口不知味，倦怠嗜卧，大便溏薄，久泻，浮肿，痰饮，小便不利等。因此，慢性肾脏病患者，湿热、水湿、湿浊较为常见。水湿浊邪，停留中焦脾胃，必影响脾胃的运化和升降，患者可以表现为心下痞满或大便不通或大便通而不爽，因此，健脾益气，疏通气机，化湿利湿，通腑降浊是治疗慢性肾脏病的常用治法。尤其对于大便不通或大便通而不爽的患者，通腑降浊以爽为度。聂师强调健脾益气，不能壅滞，不能蛮补，对大剂量使用黄芪、党参等持反对意见。聂师认为香砂六君子汤兼顾健脾益气，理气化湿之功，符合慢性肾脏病患者脾胃的生理病理特点，因而是最常选用的方剂。(3)香砂六君子汤的加减脾宜升则健，喜燥恶湿，胃宜降则和，喜润恶燥；脾主运化，胃主受纳。因此，脾的病变特点：脾虚常兼水湿，出现胃脘胀满，浮肿，苔薄白或白腻；胃的病变特点：胃纳失和常兼“火热’’或湿热，出现纳呆腹胀，食入则吐，恶心呕吐，呃逆，胃脘疼痛，口干口苦，舌苔黄。同时，脾虚对于慢性肾脏病患者而言治脾之法重在健脾和运化，治胃之法强调和胃降浊与清火。对于前者聂师通常是用香砂六君子汤合五皮饮，或合五苓散，以加强化气利水之功；后者则是用香砂六君子汤加黄连、竹茹，以增苦寒清热燥湿之力。另外，在Igh肾病的等疾病中，患者既有大便溏，又有咽喉疼痛，聂师认为此属脾虚与热毒兼见，香砂六君子汤加金银花、连翘。对于脾虚兼肝郁者，则用香砂六君子汤加柴胡、香附等；若患者气虚明显者，可加黄芪等。4．逍遥散在很多人的眼中，逍遥散主要多用于肝系疾病，但聂师在肾病临床上使用逍遥散却十分广泛，且疗效满意，本人跟随聂师学习多年，深有感触。历代文献记载的与逍遥散同名方剂约有20首，现在普遍熟知和使用的是《太平惠民和剂局方》卷九治妇人诸疾方。其组成：甘草(微炙赤)半两，当归(去苗，判，微炒)、茯苓(去皮，白者)、芍药(白)、白术、柴胡(去苗)各一两。上为粗末。每服二钱，水一大盏，加烧生姜一块(切破)，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。煎服。62 逍遥散既有柴胡疏肝解郁，又有当归、芍药养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。生姜烧过，温胃和中之力益专，薄荷少许，助柴胡疏肝郁而生之热。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，故为调和肝脾之名方。张秉成：“夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚介，而喜条达，必须水以涵之，土以培之之，然后得遂其生长之意。若七情内伤，或六淫外束，犯之则木郁而病变多矣。此方以当归、芍药之养血，以涵其肝；苓、术、甘草之补士，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜惧系辛散气升之物，以顺肝之性，而使之不郁，如是则六淫七情之邪皆治而前证岂有不愈者哉。’’(《成方便读》)逍遥散证涉及肝郁、血虚、脾虚三个方面，三者之间是相互联系，相互制约的。赵羽皇：“肝之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也；一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以桔。方中自术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，益荣血以养肝也；"(《古今名医方论》)肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴而用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁胀痛，寒热，头痛，目眩等症随之而起。肝体不足，阴血亏虚，亦可致肝失疏泄，胁胀痛，易怒，目眩等症。肝郁与血虚，熟先熟后，熟主熟次，不好定论。对于肝郁与血虚，聂师强调以养肝柔肝，常用酸甘化阴之法，在此基础上再辅以疏肝，可见聂师对肝郁与血虚认识的主次。关于肝郁与脾虚之间的关系，素有土虚木贼和肝木乘脾土之不同，前者强调脾虚，后者强调肝郁，在治疗和用药的重点上是有所不同的，对此应该细辨。对于逍遥散中孰为君药，历代医家有不同看法，有以柴胡为君药者，有以当归为君药者，有以白芍为君药者。王绵之老大夫认为当归和白芍共为君药。当归苦辛甘温，补血而活血行滞，最适宜于血虚而血滞的证治，为第一君药。芍药酸微寒，养血柔肝，为第二君药。二药一散一收，一动一静，最合肝脏体阴而用阳的特点。对于肾炎的治疗，聂师更推崇芍药，她认为肾炎63 血尿不少与肝不藏血、血热妄行有关，因而芍药酸敛阴柔更合适，且在通常情况下，是赤芍和白芍同用，白芍偏于养肝缓肝，赤芍偏于凉血活血。逍遥散在肾脏病时加减运用：后世医家和现代中医教材对逍遥散适用症与()k-Y惠民和剂局方》中的适用症有较大变化，原方中有烦热、心悸、盗汗、潮热、寒热往来诸症。现代中医教材大多以两胁作痛，神疲食少，脉弦而虚为辨证要点。我认为了解该方的适应症的变化，对于我们正确认识和使用该方是很有帮助的。聂师认为现代社会人心浮躁者多，心静者少，人多心志不宁，忧思过渡，肝气不舒，对于慢性肾脏病患者尤其如此，因此，情志的调理对于肾病患者至关重要，除进行语言疏导外，逍遥散是首选。只要患者有情志问题，聂师先以逍遥散为主调治。临证中若尿血者，加丹皮、栀子，小蓟凉血止血；心烦、失眠、多梦者加远志、酸枣仁、天麻、灵芝，养血安神；头晕者加天麻、杭菊花、钩藤、夏枯草、生牡蛎，平肝熄风、镇静安神；小便不适者，常合导赤散，利尿通淋；肝郁胁胀明显者，加郁金、香附，疏肝理气；大便干结者加大黄，通便泻热；大便不爽者，加枳壳、厚朴、香附、火麻仁，理气通腑。5．温胆汤与黄连温胆汤温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。宋代陈无择《二因方》中温胆汤即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑⋯⋯或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。’’《三因方》温胆汤成为平调胆胃之剂，该方小偏热，也不偏寒，中正半和，所以临床用它较多。凡属七情所伤，气机紊乱，痰多呕逆而苔腻、脉滑者，投之辄效，而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。如偏寒者可加大生姜、陈皮之量，即恢复《千金》方法；偏热者可加黄连，则为《六因条辨》为黄连温胆汤。近几十年来温胆汤和黄连温胆汤在慢性肾功能小全的临床运用广泛，其临床疗效得到大家的认可。许多专家对此亦十分推崇。多数专家认为慢性肾衰在中医属关格病，“格则呃逆，关则不得小便”，其 病机错综复杂，属正虚邪实，有正虚，有邪实，亦有虚实夹杂。邪实则有外邪、湿浊、湿热、瘀血、动风、蕴痰多种等。但在慢性肾衰的整个病程中最常见的是湿热或湿浊或寒湿，尤其是终末期尿毒症患者。患者通常有呕恶、口苦口干口粘、呕吐清涎，纳食不馨，甚或纳呆、胃脘胀满，或腹胀，舌苔厚白腻或黄腻，脉弦滑等舌脉症。此类患者即使有虚证存在，但治疗上仍以祛实邪为先，湿热者用黄连温胆汤清热利湿，湿浊者用《三因方》温胆汤化湿和胃，寒湿者用《千金》温胆汤化湿和胃散寒。在慢性肾衰的治疗中，温胆汤和黄连温胆汤可以单独使用，也可以与扶正的方剂联合运用，这是由慢性肾衰虚实夹杂病机所决定的。目前多数专家比较一致的看法，慢性肾衰的正虚证主要有脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚诸证。其扶正治法有健脾益气、温脾补肾、滋养肝肾、益气养阴、阴阳两补等。但多数患者存在不同程度的湿浊或湿热之邪，因此，在扶正固本的同时，配合化湿降浊之法是慢性肾哀中医治疗的常用治法。比如慢性肾衰最常见的气阴两虚兼湿热者，可用参芪地黄汤合黄连温胆汤(黄连、竹茹、陈皮、茯苓、枳实、半夏)加减，兼湿浊者可用参芪地黄汤合温胆汤(竹茹、陈皮、半夏、枳实、生姜)加减。该类方药在临床应用广泛，疗效亦佳。6．四逆散四逆散见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇。“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便4<利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方药组成：甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分：腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。本方l临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，见仁见智，莫衷一是。其中最多的质疑：四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附65 子，⋯⋯不能不致疑于叔和偏集之误耳。"虽然历代医家对本方的解释不尽相同，但多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说有一定的道理，因此，本方作为柴胡剂已广泛地运用于临床多种疾病的治疗。然而，有人认为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外，对此本人并不能完全认同。本人学习少阴病篇常有众人之疑惑，后运用四逆散治疗几例慢性肾衰(少阴证)患者取得意外的疗效，对该方才有所领悟。这几例患者均有共同的特征，即畏寒肢冷，或咽痛，或口腔溃疡，或易上火，苔黄或黄腻，脉弦。这些患者用清热法则畏寒重，用温阳法则内热更盛，疗效不佳。后改用四逆散加味后，病情很快好转。究其原因，患者病机为阳气被遏，郁而化火，津液不布，形成湿热或痰热。然而阳气被遏的病因是什么?主要原因是阳气不足，这就和少阴病就联系起来了，这可以从四逆散的加减法里得到证据支持，该方通过加附子、或加干姜、或加桂枝，使它更符合少阴病的病机。其实，《伤寒论》少阴病篇的方剂主要有三类：温阳的有四逆汤、真武汤等；清热的有黄连阿胶汤、猪苓汤等；另外的就是四逆散等。对临床表现为阳虚阳郁兼有内热特点的患者，这三类方剂的联合运用也是完全可以的，也完全符合仲景的立法精神。五．用药特点1．补泻在味，随时换气“补泻在味，随时换气”是李东垣在《脾胃论·君臣佐使法》中提出的中医处方遣药的基本原则，强调“凡药之所用，皆以气味为主”。所谓气味即为药性，中医辨证用药的核心就是利用药物的偏性来纠正人体阴阳的偏盛偏衰。一般认为药性包括药物的气味、归经等方面，然其核心是气味。气味，通常是指四气五味。四性包括寒热温凉四种不同的药性，反映了药物对人体的作用倾向。《素问·至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之”，指出了药性寒热与人体阴失衡之间对应关系。五味是指辛、甘、酸、苦、咸五味，实际还应该包括淡味和涩味。《素问·脏器法时论》指出了中药五昧的作用“辛 散、酸收、甘缓、苦坚、咸软"。气味还包含了药物的归经和气味的厚薄。《素问·至真要大论》“五味入胃，各归所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。"将五味与归经联系起来了。多数情况下药物的气味决定着药物的归经。如黄连入心经，麻黄入肺经，酸枣仁入肝经，党参入脾经，牡蛎入肾经等。然而五味与药物归经并非绝对的关系，同属苦昧的药物，如黄芩归肺经、肝经，黄连归心、胃经，黄柏归肾、膀胱经；同属辛味，且都归肺经的药物，如紫苏温散肺经风寒、薄荷凉散肺经风热、干姜性热温肺化饮、麻黄味辛宣肺平喘，其作用也有很大的差异。出现相同气味的药物归不同的脏腑经脉，以及气味归经均相同而作用不同，其原因在于药物的气味的厚薄是不一样的。可见药物的气味是药物作用的共性，决定着药物作用的总的趋势，或作用方向。而归经、气味的厚薄反映的是每个药物的特性，气味和归经、气味的厚漳是对药物不同层面的描述。因此，只有把握了药物的特性，才能指导我们准确用药。t现在再回到“补泻在味，随时换气”。“补泻在味”的味实际是指气味，“随时换气”的气则是指归经和气味的厚薄。换句话说，药味决定了药物作用的基本方向，是补还是泻；气则决定着药物的作用部位和补泻的程度。药物的功能最终是通过人体而发挥作用的。在治疗疾病的过程中，仅仅熟知药物四气五味、归经和气味的厚薄等特性是不够的，我们还必须了解人体脏腑的功能及脏腑功能状况，同时还需了解五脏苦欲。只有将药性与人体的生理病理特点结合，才能选取合适的药物和方剂。如《素问·脏器法时论》中的五脏苦欲论为五脏疾病遣药组方重要配伍原则。“肝苦急，急食甘以缓之。肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”如酸枣仁汤就是根据该理论组方的典范，该方以酸枣仁之酸甘，知母之苦寒，川芎之辛散，茯苓甘淡，甘草之甘温，以泻肝、补肝、缓肝、清肝、散肝的功效，从而达到治疗肝血不足，虚热内扰的失眠症。“肺苦气上逆，急食苦以泄之。肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泻之。”如泻白散用桑白皮、地骨皮之苦以泄肺清热；凉膈散用黄芩之苦寒泄肺火；生脉散用五味子之酸以补肺敛气；而桑菊饮用桑叶、菊花之辛甘凉疏散风热、清宣肺气。又如同一酸味的芍药，不但可以敛肺，也可以泻肝。方剂学中象这样根据五味配伍组方的例子很多。67 然而味同的药物，其作用又有很大的差异。《素问·阴阳应象大论》云：“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴”。同是苦味药，黄柏清下焦火，黄芩泻肺火，黄连清胃火心火，白术健脾。同样是辛味的药物，附子温阳散寒、麻黄发表散寒，薄荷疏散风热，其作用不同。之所以如此，是因为他们气味的厚溥不同。黄连、黄芩、黄柏虽均属苦寒，但苦寒的程度是不一样的，黄连最苦、黄芩次之，黄柏再次之。李东垣在他的许多方剂中使用过黄连、黄芩、黄柏，其中使用黄柏最多，这固然与他的阴火理论有关，但同时与他的根据疾病特点而随时换气组方原则也直接相关。李东垣“补泻在味，随时换气”的理论对我们现在临床实践具有很强的指导意义。首先，必须熟知每味药物特性，不仅要熟记药物性味、归经、功效，而且要熟悉药物的气味、质地、产地等。如有可能还需对药物的生长环境、采集、炮制过程有所了解，对常用药物也可以亲口尝尝，这些感性认识对如何使用好中药也是不可缺少的。其次，对性味相同或相似的药物，应根据气味的厚薄进行比较，如辛味药从气味的厚溥依次为麻黄、桂枝、羌活、白芷、独活、细辛、防风、生姜、紫苏、荆芥、香薷、柴胡、桑叶、菊花。第三，根据体质特点及疾病的性质和病情的轻重，选择合适的方药，如解表剂的麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、荆防败毒散等。2．气增而久，夭之由也中药有寒热温凉和酸苦甘辛咸的偏性，中医治疗疾病正是利用药物的性味之偏来调理人体阴阳失衡和脏腑的失调。《素问·至真要大论》日：“夫五味入胃，各归所喜，攻酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”本人这段话主要适用于饮食养生和药物的补益。若饮食恰当，辨证用药准确，口久可以补益五脏之气，即“久而增气”；但若补益过久又会对脏腑造成危害，即“气增而久，夭之由也”。这个原则在慢性病临床遣方用药上有很重要的意义。对于慢性病守法守方是非常重要的，若患者病证对路，一方子可用几个月甚至更长，不少患者因此而获效，即所谓“效小更方”，对于这一点，大家基本可以达成共识。但是临床忽视“气增而久，夭之由也”的告诫。可见，临床守方是必要的，变方也是必须68 的，二者是辨证的统一。药物调养，何时变法?何时更方?补益的药物究竟服多长时间?这是问题的关键，也是难点。“气增而久，夭之由也。"在饮食养生上同样具有很高的指导意义，《内经》有大量饮食失宜导致具体疾病的记载，《素问·生气通天论》说“膏粱之变，足生大疔”，说明《黄帝内经》已经注意到偏嗜肥甘，能化热生火，形成痈疽疮毒的现象。《素问·通评虚实论》谓：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾也"。当时已经认识到糖尿病、中风等疾病与饮食肥甘有关，晋代葛洪在《抱朴子》“五味入口，不欲偏多，故酸多伤脾，苦多伤肺，辛多伤肝，咸多伤心，甘多伤肾，此五行自然之理也。一说明饮食不当可能对人体的损伤。由此可见，饮食和药物一样也具有双重性。在现在社会偏食现象比比皆是，由此导致的危害也是灾难性的。既要“久而增气，物化之常也。一，又不至于“气增而久，夭之由也。”我个人的体会有一下几点：(1)根据人体阴阳和脏腑的虚实的变化，及时调整饮食或药物调理方案，不能拘泥于“效不更方”；(2)对于慢性疾病可以守法的基础上，守方变药，灵活加减，可以减少药物偏性；(3)避免单一饮食，减少因饮食之偏性对脏腑功能的影响。《素问·生气通天论》云：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命。”指出“谨和五味”是气血流畅、身体健壮的前提条件，不但可以使筋脉柔韧、骨骼粗壮，而且还是健康长寿的重要因素。<素问·藏气法时论篇》“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五蔬为充，气味合而服之，以补精益气。”以上都是强调食物种类的多样性，营养成分要均衡的意思。3．大黄3．1、大黄的性味及功效大黄别名：将军、生军、JJig。性味苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。具有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿热黄疽，血热吐衄，呕血，目赤，咽肿，肠痈腹痛，痈肿疔疮，瘀血经闭，跌打损伤，外治水火烫伤。酒大黄善清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿 龈肿痛。熟大黄泻下力缓，泻火解毒，用于火毒疮疡。大黄炭凉血化瘀止血，用于血热有瘀出血者。《本经》：下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。《别录》：平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。《药性论》：主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。《日华子本草》：通宣一切气，调血脉，利关节，泄塑滞、水气，四肢冷热不调，温瘴热痰，利大小便，并敷一切疮疖痈毒。《本草纲目》：主治下痢亦白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮。本品苦寒，易伤胃气，脾胃虚弱者慎用；妇女怀孕、月经期、哺乳期应忌用。《本草纲目》：凡病在气分，及胃寒血虚，并妊娠、产后，并勿轻用，其性苦寒，能伤元气、耗阴血故也。《本经逢原》：肾虚动气，及阴疽色白不起等证，不可妄用。《本革新编》．大黄性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破症结，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神。欲其上升，须加酒制；欲其下行，须入芒硝；欲其速驰，生用为佳；欲其甲调，熟煎尤妙。欲其少留，用甘草能缓也。3．2．大黄治疗肾脏疾病的药理研究现代药理研究大黄含有葸类衍生物、苷类化合物、鞣质类、有机酸类、挥发油类等。有动物实验研究显示大黄具有降低慢性肾功能不全动物尿素氮的作用，大黄可能影响大鼠对氨基酸的吸收，以及蛋白质的合成、分解，从而使血中尿素氮的含量降低。同时，大黄还能促进尿素和肌酐随尿液排泄出体外。另有研究显示大黄提取物延缓大鼠慢性肾衰病程可能与大黄减轻残余肾间质一小管损害有关。大黄蒽醌和大黄酸葸醌葡萄糖甙加入培养液中，直接抑制肾小球系膜细胞生长，抑制系膜细胞DNA和蛋白质合成，但对RNA合成影响不明显。70 这种药理作用在体内可能有利于减轻系膜细胞异常增生，减缓残余肾组织肾小球硬化进程，而改善慢性肾功能不全。大黄素可以改善糖尿病肾病大鼠的肾小球高滤过，有利于延缓糖尿病肾病的疾病进程。3．3．大黄在慢性肾衰中的运用祖国医学文献中早在唐代就有应用大黄为主的方剂治疗关格的验案记载。现代运用大黄治疗慢性肾衰已有50余年历史，近二十余年来临床及动物实验均证实大黄治疗本病效果确切。目前使用大黄治疗慢性肾哀的方法多种多样，如口服大黄粉、大黄醇提取物、大黄注射液静脉点滴、含大黄的中药复方、大黄为主中药灌肠等。动物实验证明，大黄煎液进入肠后，部分被吸收，另一部分可在结肠内直接发挥作用而导泻，使尿素氮下降。尽管大黄用于治疗慢性肾衰的疗效不容置疑，但对其确切机理尚无一致结论：其可能的机制有：①改善慢性肾衰患者的氮代谢，大黄通过抑制蛋白质分解，增加合成；促进肌酐从尿中排出和减少产生尿素原料来源，增加其去路，使慢性肾哀患者蛋白质代谢产物蓄积减少，氨基酸比例失调、负氮甲衡得到改善。②对残存肾单位的保护作用，延缓病变肾单位的病程进展。通过大黄对肾脏的综合作用，使得残存肾单位的高滤过状态有所抑制，病变肾单位滤过功能有所恢复，而起延缓肾功能衰竭的作用。3．4．聂莉芳教授运用大黄治疗慢性肾衰的经验聂师认为慢性肾衰使用大黄时，必须在中医理论指导下，才能进一步提高疗效。大黄为寒下之品，适宜于里热实证。倘若患者大便并不秘结或反而溏薄，甚至腹泻，其临床表现多系一派脾肾气虚或阳虚之象，舌胖色淡，边有齿痕，苔薄白而润，脉虚。倘若泥于大黄能降尿素氮之说而概用之，则有“虚虚"之弊，往往使全身情况恶化，尿素氮不但不降，反而有上升之势。因而慢性肾衰患者脾胃虚弱者，不宜使用大黄，或不宜单独使用。慢性肾衰主要病机系正虚邪实，因而通腑泄浊常与扶正法配合使用，扶正的目的是为了祛邪，且邪去正又不伤。如果一意攻下，往往体虚不支，而且可以导致正随邪脱的险候。由于正虚有气虚、阳虚、阴虚之分，所以扶正攻下可选用益气、温阳、养阴攻下诸法。凡阳虚便秘者，常配温阳之药，常用方有温脾汤、大黄附子汤等。有时用温润通便的肉苁蓉而收功。凡阴液亏虚便秘者，7l 宜采用增水行舟、养阴攻下法，常用方为增液承气场、麻子仁丸、麦味地黄汤加大黄等。慢性肾衰患者使用大黄应遵循以下几点：①中医辨证用药，“祛邪以扶正”、“祛邪勿伤正’’，才能进一步提高疗效。大黄为苦寒之品，适宜于里热实证，倘若大便不干结，反而溏薄，甚或腹泻，出现一派虚寒之象，此时若仍拘泥于大黄能降尿素氮之说而概用之，则往往导致患者病情恶化，尿素氮不降，反而可能上升。在运用大黄时，当中病即止，大便以2-3次／日为佳，不可令腹泻无度。②大黄的剂量一般为3-309，应根据病情和患者的体质差异随时调整。慢性肾衰早期使用大黄较好，晚期或终末期患者，正虚突出者，往往虚体难支，则宣慎重。③生大黄与制大黄的区别运用，生大黄，泻下力强，用于热结肠胃便秘；熟大黄泻下力缓，泻火解毒，兼有活血化瘀；用于火毒疮疡。大黄炭凉血化瘀止血，用于血热有瘀出血者。4．石膏聂师用石膏治疗多种内科杂病，常用于过敏紫癜性肾炎、烦渴、汗证、口腔溃疡、发热等。聂师根据过敏性紫癜肾炎的临床表现和病程特点，将其分为急性期与迁延期进行辨证和治疗。聂师认为急性期多为实热证，病位主要在肺胃，热毒内盛，以致热迫血妄行。患者表现为发热面赤，心烦口渴，咽喉肿痛，肌衄，溲热尿赤，舌红苔黄，脉数。治疗重点在清阳明胃热，兼以凉血化瘀，常用方为化斑汤《温病条辨》、五味消毒饮《医宗金鉴》、小蓟饮子《济生方》，药如生地、石膏、知母、丹皮、赤芍、银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、小蓟、炒栀子、藕节、大黄、紫草等。其中对使用石膏尤为重视，基于“斑发于阳明”的理论，尤对顽固性紫癜，常重用生石膏清阳明胃经热毒，生石膏用量30-909，本人随师伺诊多年，屡见过敏紫癜性肾炎因此获效。《伤寒论》阳明经证有大热、大渴、大饮、脉洪大四大证，并用白虎汤治疗，故又有白虎汤证之说。聂师用生石膏治疗烦渴、多汗的中医理论源于此，聂师认为用生石膏治疗烦渴、多饮、多汗、失眠诸症，但见一症便是，不必悉具。当然，并非所有的烦渴、多饮、多汗、失眠都用生石膏治疗，用生石膏依72 据还是以是否存在胃火或气分热证，如失眠有心火、胃火、心阴不足，心肾不交等多种原因。若是胃火炽盛所致之失眠，胃不和则卧不安，则用生石膏清胃火，而使眠安，否则，则改投他剂。石膏与大黄的运用指征。聂师善用大黄，亦喜用石膏，二者均有较好的清热降火的功效，然大黄性味苦寒，泻火通便降浊，用于阳明腑实证。在慢性肾脏疾病方面，大黄应用不局限于阳明腑实证，对于肠胃湿热、中焦湿热者，聂师常用大黄通腑降浊，聂师认为，胃肠道以通为顺。而石膏辛甘寒，重在气热，用于阳明经证，所谓经证，就是肠道没有积滞而仅有热者。生石膏的用量通常为309，但根据不同的病情有较大的差异，如胃火炽盛突出者，可用60—909，对于一般的口腔溃疡、失眠则用20-309。对于口腔溃疡的患者，病机属肾阴不足，胃火上炎者，用玉女煎常可取效，此时生石膏主要清降胃火的作用，用量30—609。5．黄芪黄芪古代写作黄耆，李时珍在《本草纲目》中释其名日：“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名。刀汉墓马王堆出土的帛书“五十二病方’’中就有黄芪的记载，《神农本草经》将黄芪列为上品。《本草汇言》载“黄芪，补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒之药也⋯⋯”。《本草逢原》载“黄芪能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止。”现代研究证实：黄芪能显著增加血液中的白细胞总数，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能和杀菌能力。黄芪多糖也能刺激NK细胞的增殖。黄芪并能增强外周血淋巴细胞对IL-2的反应性，使外周血淋巴细胞受IL-2刺激后其增殖指数增高。黄芪能明显增强非特异性免疫，增强细胞免疫，对迟发型超敏反应及红细胞C3b受体花环率、红细胞一免疫复合物的花环形成率，均有不同程度的促进或增强作用。另外，尽管从黄芪中提取的黄芪多糖等成分有显著的免疫增强作用，但从黄芪中也提取出有很强免疫抑制作用的成分。可见，黄芪有双向免疫调节作用。黄芪味甘，性微温，归肺、脾、肝、肾经。黄芪有益气固表、敛汗固脱、73 托疮生肌、利水消肿之功效。现代研究证实，黄芪具有调节机体免疫功能，增强肝脏白蛋白的合成，减少蛋白尿，利水消肿等作用，因此，黄芪被认为是慢性肾炎、肾病综合征的首选中草药，在多种慢性肾脏疾病中运用十分广泛。聂师在肾病临床上喜用黄芪，亦善用黄芪，其特点总结如下：黄芪是治疗肾病的首选之品：在慢性肾脏病中，脾肾气阴两虚和肺脾肾气虚证是最常见的证候，而黄芪是“补气之圣药"，善补脾肺之气。黄芪还有利水消肿之功，早在<金匮要略·水气病脉证并治》就明确提出用防己黄芪治疗水气病(风水)，是治疗水肿的良药。同时，还能解毒托毒，而肾脏病患者热毒是常见的兼证，如皮肤痤疮、皮疹结节、咽喉肿痛等，而黄芪独具扶正驱邪利水三重功效，故为治疗肾病的首选之品。黄芪有生用和炙用之分，生用益气固表解毒，炙用益气补中。聂师治肾病喜用生黄芪，她认为肾病患者气虚者，常兼见水湿、湿热或热毒，生黄芪除健脾益气，尚能利水解毒。炙黄芪虽补气较强，但有补气壅中之弊，因此，聂师认为使用生黄芪更能符合肾病的病理特点，但对于单纯气虚，且气虚明显者，聂师也用炙黄芪。黄芪的常见配伍：聂师认为用好黄芪，配伍是关键。黄芪的配伍有相须、相使、相制、之不同。黄芪配人参，相须为用也。黄芪和人参均属补气良药，但人参偏重于大补元气，常用于虚脱、休克等急症，效果较好。而黄芪则以补虚为主，常用于体衰日久、言语低弱、脉细无力者。由于人参补气力强，但易生内热，聂师在治疗肾病时，更常用的还是西洋参，太子参或党参，尤其是太子参，西洋参或太子参与黄芪相配，具有而补而不腻的特点。黄芪配当归，相使为用也，即为著名的当归补血汤。黄芪重在补气，当归在血，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，“有形之血不能自生，必生于无形之气”，这些中医出血性疾病和血虚治疗理念，中医治疗血证十分强调调气和补气。聂师认为，黄芪甘温，入气分，当归辛甘温，入血分，补血且能行血，二药配伍气血同调，补而不滞。现代研究证实，黄芪配当归可以减少肾炎蛋白尿，提高血浆白蛋白。黄芪配防己，相使为用也，防己苦、辛，寒，归膀胱、脾、肾经，具有利水消肿，祛风止痛，与黄芪配伍扶正驱邪，健脾祛风利水，相得益彰。著名经方防己黄芪汤，为治疗风水之良方，适用于气虚水肿兼关节疼痛或有表证，临74 床用之，常可获效。黄芪配生地，相须为用也，生地养阴清热，两药同用，气阴双补，适用于慢性肾脏病之气阴两虚证，聂师的治疗Igh肾病的经验方益气滋肾汤即是以黄芪和生地为君，但气虚和阴虚有所偏重者，则需调整各自剂量以应对之；黄芪配银花、连翘，相使为用也，热毒是肾炎的重要病因，也是肾炎的病理产物，气虚生热毒，感觉好像不合中医医理，其实，这在李东垣的脾胃论早有阐述，即所谓之“阴火"，只是东垣所有之药为黄连、黄芩、黄柏之类。而聂师认为，肾炎之热毒多见于上焦，故多以金银花、连翘轻宣上焦，使热毒就近而出，若有中焦热毒，聂师亦有用黄连者。黄芪配白术和防风，相使为用也，三药合用，即是玉屏风散，适于表虚，卫气不固者，常用于肾炎易感冒或肾炎易反复者；黄芪配桂枝、白芍，相使为用也，即黄芪桂枝五物汤的核心，适用于慢性肾脏病见肢体麻木不仁者，此配伍聂师常用于糖尿病肾病见神经血管病变者，亦用于肾炎反复感冒，中医证属营卫不和者；黄芪配柴胡，相使为用也，是补中益气汤的配伍特点，聂师在此基础上，则强调健脾而疏肝理，对于脾虚为主兼有肝气不舒者尤佳，此则与补中益气汤原义有所不同。黄芪配陈皮，相制为用也，黄芪补中益气是其长，补气壅中是其弊，若要大剂量使用黄芪，则需配伍陈皮之属，此亦源于东垣之学。黄芪的剂量：黄芪以10—309为常用范围。有人主张用黄芪1209，甚至更多，对此，聂师并不认可。《伤寒》不用黄芪，《金匮》罕见四逆，黄芪主要用于内伤杂病。张仲景用黄芪有三种剂量：黄芪大量治疗水气病(5两)，中量治疗风痹、身体不仁(3两)，小量治疗虚劳不足(1两半)。聂师治疗肾病，剂量多在15-309，最多为609。聂师治疗肾病时以黄芪君药的经典方剂有参芪地黄汤、补中益气汤、防己黄芪汤、玉屏风散、当归补血汤、黄芪鲤鱼汤等。6．人参由于近年来野生人参濒于绝迹，高丽参亦药源缺乏，故目前入药以人工栽培加工品为多。人参味甘、微苦、性微温，入脾、肺经，主要功效为大补元气，益气生津，宁神益智。人参在慢性肾衰中应用较广，也可称之为一味专药，它用于以下几个方面：75 (1)益气补虚：用于关格虚损期，对临床表现为神疲嗜睡、乏力身倦、少气懒言、舌淡胖、边有齿痕、脉虚弱等气虚之症者，可首选人参作为益气补虚之用。若证属气阴两虚，可用参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)益气养阴以图缓功，每收良效。其中偏于气虚或气阴两虚并重者可用人参lO-129另煎兑入药液中服用；若偏于阴虚者，人参量宜小，一般3-69，或选西洋参养阴益气，无温燥之弊更为适宜，方法亦是另煎兑入药液中。慢性肾衰患者后期波及于心而出现心悸、怔仲、气短、脉虚数或结代诸心气虚症，可用人参配麦冬、五味子，即生脉散。(2)益气生血肾衰患者每现血虚之症，如面色萎黄无华，眼睑及唇甲苍白，心悸气短，头目眩晕，舌淡脉细等。李东垣曾谓：“仲景以人参为补血者，盖血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺矣。若阴虚单补血，血无由而生，无阳故也。"因而在补血剂中常伍人参以益气生血，且宜常服。我们曾治一慢性肾衰女性患者，入院时血红蛋白499／L，其继发性贫血较为严重。经予红参每日lOg水煎服并配服麦味地黄汤日1剂，治疗40灭复查血红蛋白升至87g／L。出院时嘱其续服红参，病情稳定。(3)固脱救急人参大补元气，可挽救气脱危证。当尿毒症终末期患者卒然出现虚脱，汗出，脉微欲绝证之时，可以大剂人参15—309煎汤顿服或配以制附片6—129煎汤送服。由于剂型改革，目前的参麦注射(人参和麦冬)和参附注射液在临床运用也比较广泛，对于尿毒症伴心衰，中医辨证属心气亏虚和／或心阳不振的患者，通过静脉输入方便快捷，常可获效。(4)益气解表“卫气出于下焦”，慢性肾衰患者肾气衰惫必致卫虚不固，易罹外邪侵袭而现表证。若一味发汗，不但气虚鼓动无力，无以作汗达邪，且强发其汗必更伤阳气。所以凡遇气虚感受风寒之证，当益气以资汗源，以利鼓邪外出且邪祛正安，益气不为补虚，实为祛邪之用。如人参败毒散、参苏饮，均以人参配入疏散风寒之剂中用之，以此益气达邪。正如《本草经疏》所云：“邪气之所以久留而不去者，无他，真气虚则不能敌，故留连而不解也，兹得补而真元充实，则76 邪自不能容。"近代研究证实人参的有效成分主要是人参皂甙，它具有刺激造血器官，升高周围血液的红细胞和血红蛋白水平；促使血清抗体产生，提高免疫功能；提高尿肌酐的排泄量；可以抗体克，对血压有双相调节作用，能提高血清钙，显示其在药理上与抗惊服药有协同作用。 第三部分临床研究一．中医药延缓原发性肾小球疾病肾功能衰竭患者肾功能进展的队列研究．研究背景慢性肾脏疾病(CKD)是全球的公共卫生问题。我国慢性肾脏病的发病率在12．I％-13％n_1，按MDRD方程估计的肾功能下降的患病率(肾小球滤过率(eGFR)60ml／min／1．73m2)为2．53％-3．2％口一1。在中老年人群中，CKD的患病率在18．7％，肾功能下降的患病率为12％H1。另有长期随访的资料研究显示在40岁及以上的中国成年人中，终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率和死亡率分别为30．7／100000人年和20．9／100000人年b1。由于CKD的患病率高，危害大，给社会和家庭带来严重的负担，目前尚缺乏阻止慢性肾功能进展的有效手段，因此如何减少慢性肾脏病的发生，有效延缓慢性肾脏病患者肾功能的进展，是国内外研究的热点。目前对于早中期肾功能不全患者，主要的干预措施仍是延缓肾功能的进展、减少和纠正各种并发症，以及提高患者的生活质量为主要目的。这些措施包括：低盐低蛋白饮食、控制血压、减少蛋白尿等。但是，这些措施在延缓慢性肾功能进展方面的作用仍然有限。在长期的临床实践中，中医药在是延缓肾功能的进展、减少和纠正各种并发症，以及提高患者的生活质量有一定优势。聂莉芳教授从事慢性肾功能不全临床研究30余年，积累了丰富的诊治慢性肾功能不全临床经验。聂莉芳【51提出了关格病分期论治的学术观点，将关格病分为虚损期和关格期，治疗时辨病期与辨证相结合。虚损期的治疗重在健脾补肾、益气养阴，关格期的治疗注重调理脾胃。虚损期以参芪地黄汤加减，关格期根据湿浊或湿热中阻的不同证候或选用香砂六君子汤，或选用黄连温胆汤等。形成了以加味参芪地黄汤、黄连温胆汤、香砂六君子汤为核心的慢性肾功能不全中医药治疗方案，并取得了较好的疗效。该中医药治疗方案在长期的临床实践中取得了满意的疗效，尤其在慢性肾78 功能不全早中期阶段，能够明显改善患者的症状，减少心血管疾病风险，延缓肾功能的恶化。国内慢性肾功能衰竭的中医证候学规律研究显示：正虚证以气阴两虚证为最常见，邪实证以湿热证或湿浊证最常见，这些证型可以单独出现，也同时出现。尤其是脾肾气阴两虚和湿(浊)热证在临床最为常见，因此，以益气养阴、清热化湿降浊为慢性肾功能衰竭的主要治法，以参芪地黄汤、黄连温胆汤、香砂六君子汤为核心的中医药治疗方案得到许多专家的认可，也得到了我们临床实践的反复证实。研究目的：本项目通过前瞻性的队列研究，以原发性慢性肾小球疾病早中期慢性肾脏病3-4期患者(血肌酐1．5mg／ml-5mg／m1)为研究对象，中医药方案+基础治疗为中医干预组，以单纯的基础治疗为对照组，中医干预组和对照组各20例。基础治疗方案采用国内外公认的西医治疗方案，中医干预组筛选西苑医院肾内科门诊及住院病例，对照组筛选北医三院肾内科病例，同时注意两组病例基线特征的匹配。本项目以血肌酐、血红蛋白为主要观察指标，血肌酐翻倍或终末期肾衰为终点事件，同时注意观察患者的中医证候的变化，通过24个月的随访，评价中医药方案在延缓慢性肾功能衰竭患者肾功能进展方面的作用。研究内容1．研究对象1．1．慢性肾脏病(CKD)的定义：肾损害I>3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为下列之一：(1)病理异常；(2)有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常。(3)GFR0．05，年龄、中医证候积分及实验室指标，经t检验，差异无统计学意义(P>O．05)。两组原发病比较，经X2检验，差异无统计学意义(P>O．05)。表1：CRF患者摹线比较8l 两组性别比较，经X2检验，P>0．05，年龄、中医证候积分及实验室指标，经t检验，P>0．05，基线匹配，具有可比性。表2两组主要实验室指标变化情况比较：病例数HB(g／L)ALB(g／L)Scr(Pmol／L)eGFR(ml／min)治o}J(n=32)98．35±13．6235．68-4-5．76218．35±95．6829．36±18．93疗12月(n=32)108．33±17．39"38．794-4．55‘208．34___89．43’31．27±15．86‘组24月(n=30)106．57+_8．35‘42．38±4．74’203．47__+98．70”32．69+--19．48．“。‘”：’一二?、“、一德对0只(n：2融99．37±16．36『-36．79±龟47242．67±89．锯26．43±l疋Z譬j萼照12月(n=25)104．59--+4．55"43．67+-4．9基313，56+-78．．63'22：36±14．37：。l组24月(n=2I>105，36±6。83"锻53±3：8黟294：27±9&3譬“27．18±lz．31：《注：经t检验，木治疗前后比较，P<0．05。经单因素方差分析，△组间比较：P0．05)。讨论CRF属于中医“关格"、“虚劳”、“癃闭”等范畴，其基本病机是本虚标实，本虚证以气阴两虚证多见阳’91，脾肾气阴两虚是最常见的证型，其次脾胃虚弱证，在邪实上，主要是湿热或湿浊。加味参芪地黄汤是中医治疗CRF气阴两虚证的主要方剂之一，近20年来在肾脏病临床应用广泛，并取得了较好的疗效旧1。83 由于中医学的核心是整体观念和辨证论治，临床上注重个体诊疗，因而，随机、盲法、对照的临床方案实施有较大难度，且短疗程的慢性肾脏病的疗效评价其临床意义有限。因此，进行长疗程的队列研究，既可以充分体现中医的个体化诊疗的特点，也可以评价中医药治疗CRF的远期疗效，这也就是本项研究的主要目的。中医阻10。订认为慢性肾衰竭主要是由于病变迁延日久，脏腑功能虚损，就脾肾气阴两虚本身来看，脾气虚损则湿阻于内，肾阴不足则内热自生，其本是气阴两虚，其标是湿阻及蕴热，如再兼夹多种邪实，必然使慢性肾功能衰竭的病情加重。加味参芪地黄汤是在六味地黄丸基础上加上太子参、生黄芪，黄连、竹茹、大黄具有健脾补肾，益气养阴、通腑泄浊的作用。《本草正义》云：“黄芪补中气之不振，脾土虚弱，清气下陷者最适宜，黄芪性温，黄芪又可制大黄之苦寒，防止损伤正气。’’慢性肾衰竭早期的病机以正虚为主，因此，在治疗时以黄芪、太子参、生地为主药，补气健脾，益气养阴。以参芪地黄汤加减对慢性肾功能衰竭进行早期治疗符合疾病的发生发展规律，也符合中医治疗疾病辩证施治的基本要求。黄连温胆汤是在温胆汤的基础上加黄连而成。近几十年来黄连温胆汤在慢性肾功能不全的临床运用广泛，其临床疗效得到大家的认可。慢性肾功能衰竭的正虚证主要有气阴两虚、脾(肾)气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚诸证。但多数患者存在不同程度的湿浊或湿热之邪，因此，在扶正固本的同时，配合化湿降浊之法是慢性肾功能衰竭中医治疗的常用治法。比如慢性肾功能衰竭湿热证者黄连温胆汤加减，气阴两虚兼湿热者，可用参芪地黄汤合加减，脾虚兼湿浊者可用香砂六君子汤，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香八味药组成，人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，陈皮、半夏理气燥湿，木香、砂仁，理气醒脾，全方具有健脾化湿、理气醒脾，和胃畅中之功，主要用于脾胃虚弱，气机不畅，湿浊停留引起的胃脘胀满，纳食不馨，口淡乏味，身倦乏力，舌淡苔薄白，脉沉细弱。在慢性肾脏病肾功能不全患者，脾胃虚弱兼见湿浊阻是常见因素，也重要的病机环节。从研究结果看，经中医药方案治疗24月时中医治疗组的总体Scr水平有所下降，eGFR水平有所上升，血清肌酐倒数(1／Scr)与时间直线回归斜率b值总体呈正值，这些指标均显著优于单纯西医对照组，说明加味参芪地黄汤为主的中药治 疗方案具有一定延缓慢性肾衰竭患者肾功能进展的作用。本研究还发现复合终点事件在治疗组和对照组中所占比例分别为6．25％和165。在终点事件出现频率方面有一定的差别，但无统计学意义。这可能与病例例数较少，观察时间不足够长有一定的关系。在以后的研究中还需进一步扩大病例数，增加观察时间，可能会得到更加准确的结论。在贫血、白蛋白水平、血脂异常评价上，两组比较无明显差异性，表明随着促红细胞生成素使用和营养疗法实施，对患者贫血和营养不良的改善发挥着重要作用。参考文献：1．ChelaJ，WildmangP,GuD，eta1．PrevalenceofdecreasedkidneyfunctioninChineseadultsaged35to74years．KidneyInt2005；68：2837-2845．2．ZhangL，Zhang只WangF，eta1．PrevalenceandfactorsassociatedwithCKD：apopulationstudyfromBeijing．AmJKidneyDis2008；51：373-384．，3．Chenw’Chen砒WangH，eta1．Prevalenceandriskfactorsassociated、啊tllchronickidneydiseaseinalladultpopulationfromsouthernChina．NephrolDialysisTransplant2009；24：1205-1212．4．张路霞，左力，徐国宾．．北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究中华肾脏病杂志2006，22(2)：67．715．聂莉芳．慢性肾功能衰竭的中医辨治经验【J】．中国中西医结合杂志，1(1)：49．53．2000，6．慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)[J]．中华中医药学会肾病分会．上海中医药杂志．2006，40(8)：8．7．郑莜萸主编．中药新药临床研究指导原则[M]．北京：中国医药科研究出版社．2002，163-168．8．余仁欢，谷明智，王国栋等．益气养阴法治疗慢性肾功能衰竭52例临床观察[J]．中国中西医结合杂志．1994，14(3)：169．9．时振声，等．慢性肾功能衰竭中医治疗体会--53例临床分析[J]．中西医结合杂志．1983：3(2)：86．10．聂莉芳．慢性肾衰竭的分期辨治经验与体会[J]．中国中西医结合肾病杂85 志．2009，10(11)：941—944．11．时振声．时氏中医肾脏病学[M]．北京：中国医药科技出版社，1997．1．二．益气滋肾颗粒干预IgA肾病蛋白尿的临床疗效评价IgA肾病最常见的中医证型为气阴两虚证(占66．81％)，其次是肝肾阴虚证(占17．99％)n1。1995年聂莉芳教授提出了以益气滋肾法为主治疗IgA肾病的中医方案，并研制了经验方一益气滋肾颗粒，15年来的临床观察和十五攻关期间的多中心临床试验，证实了益气滋肾颗粒具有控制IgA肾病血尿，改善患者症状方面具有较好作用，同时也显示该药在减少尿蛋白方面具有良好作用。本项目以IgA肾病气阴两虚证患者为研究对象，以蛋白尿为重点观察指标，主要评价益气滋肾颗粒治疗IgA肾病的蛋白尿的疗效。研究内容1．研究对象1．1IgA肾病诊断标准(按WHO1995标准)1．2IgA肾病的病理分级：参考Lee氏病理分级系统1．3IgA肾病气阴两虚证辨证标准：身倦乏力，腰膝酸痛，手足不温或手足心热，自汗或盗汗，咽干痛，舌淡红边有齿痕或舌胖大，苔薄白或薄黄，脉细数而无力。1．4病例纳入标准(1)符合IgA肾病的病理诊断：(2)中医辨证属气阴两虚证者；(3)年龄在14-65岁。1．5病例排除标准(1)除外紫癜性肾炎、肝硬化性肾损害、狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；(2)除外尿路感染、结石、肿瘤、结核等；(3)血清肌酐浓度≥133ummol／L；(4)妊娠、哺乳期妇女。2．研究方法2．1随机方案：本研究计划纳入临床试验样本240例，随机方案按照多出15％ 计算，形成276个随机号。应用SAS软件制定了随机、平行对照和编码表设计。2．2治疗方法：治疗组：益气滋肾颗粒(院内制剂)，每日2次，每次12克。对照组：予以肾炎康复片，每日3次，每次5片。基础性治疗：低盐清淡饮食，伴有高血压者予以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类或钙拮抗剂等降压药。伴严重上呼吸道感染者予头孢拉定等抗生素。伴大便干结者加新清宁片。2．3．疗程：3个月。2．4随机化方案的操作程序：病例筛选一签署知情同意书一按时间顺序取得随机信封一病例入组登记一填写CRF表一给予相应的治疗。3．疗效性观察指标3．1尿红细胞数治疗前后进行连续2次检查；治疗期间每2周检查1次；3．2尿蛋白定量治疗期间每2周检查1次。3．2血常规、血清肌酐、尿素氮、总胆固醇、甘油三酯治疗前后各检查1次。4．安全性观察指标4．1一般体格检查。4．2血常规检查。4．3肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶治疗前后各检查1次。5．统计分析的原则按照意向性治疗原则，将随机化后至少有一次访视资料的患者纳入全分析集。计数资料以例数和百分比表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，组内治疗前后比较采用配对t检验或配对秩和检验。本研究，假设检验均采用双侧检验，以0．05为显著性水平，即：当P