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1、您可以通过网络、电话或邮件提交（请参见本表背面的联系信息。）波特兰市税务局Form艺术收入纳税艺术教育和纳税资金适用于：2017年1月1日至12月31日到期日：2018年4月17日仅限官方使用所有波特兰成年居民（18周岁及以上）均需缴纳艺术税收。地址变更？请查看并填写2017年纳税申报人主要居住地为波特兰地址。本表背面的计划B地址（不可使用邮政邮箱）市州邮政编码OR97__________该家庭是否符合因家庭贫困而免税的资格？是（请填写本表背面的计划A）否请列出截至20162017年12月31日时任何年龄在18周岁
2、及以上的人员。（如果您无需申请因家庭贫困而免税，则请填写本部分内容。)姓名（名、中间名、姓、后缀）出生年份请勾选一项：应缴35美元电子邮箱社会安全号码年度应税收入少于1,000美元姓名（名、中间名、姓、后缀）出生年份请勾选一项：应缴35美元电子邮箱社会安全号码年度应税收入少于1,000美元姓名（名、中间名、姓、后缀）出生年份请勾选一项：应缴35美元电子邮箱社会安全号码年度应税收入少于1,000美元姓名（名、中间名、姓、后缀）出生年份请勾选一项：电子邮箱社会安全号码应缴35美元年度应税收入少于1,000美元计算应缴余额。
3、（请注意：如果截至2018年4月17日仍未在邮戳上标示付款，则将被处以罚款。）应缴35美元的人员总数：_________x35美元=艺术税收总应缴金额：__________支票编号：______应缴余额：应缴金额举例：1人=35美元；2人=70美元；3人=105美元；4人=140美元请在支票抬头上书写：CityofPortland邮寄地址，若与主要居住地址不同地址（可使用邮政信箱）市州邮政编码请在下方填写联系信息，并将本表格连同付款（若有）一道寄往税务局。______________________________
4、______________________________________________编制者姓名（正楷书写）日期日间联系电话请寄往：（请参见背面的联系信息和电话号码）本表要求披露您的社会安全号码。本要求遵循了《1974版联邦隐私法》、《1976年税收改革法》和《艺术税收管理规则》。税务局将使用您的社会安全号码协助管理艺术税收工作，包括但不仅限于：遵守联邦表格1099的申报要求，艺术纳税申报与联邦纳税申报人信息之间的比较。ARTS201701/11/2018ChineseSimplified计划A：贫困家庭免税（请参
5、见说明）请输入家庭每位成员的年度总收入（包括所有收入来源），包括儿童。2017年联邦贫困姓名年龄社会安全号码SSN年收入家庭人口贫困指南--112,060美元1__________美元216,240美元--320,420美元2__________美元424,600美元--__________美元528,780美元3632,960美元--4__________美元737,140美元841,320美元--5__________美元对于家庭成员超过8人的家--庭，每增加一名成员请增加6__________美元4,1604,18
6、0美元。--7__________美元--8__________美元如果还有其他家庭人口，则请附加页面并列明该人员的姓名、年龄和总收入：__________美元家庭年度总收入：美元家庭人口数量：可选项：本人通过在下文签名，表明同意为了取得低收入援助的资格，授权向其他政府机构和非营利性机构提供本人的联系方式和贫困免税状态。（完整签名栏请见下文。）签名正楷书写姓名电话号码电子邮件地址请勿忘记填写表格正面的第❺栏和第❻栏。计划B：地址变更（请参考说明）搬迁日期姓名地址市州邮政编码（月/年）邮寄提交：PortlandRevenu
7、eDivision-ArtsTax,POBox2820,PortlandOR97208-2820电话提交：(503)865-4278传真：(503)865-3065中继服务：(503)823-6868网络提交：www.portlandoregon.gov/artstax邮政地址：RevenueDivision,111SWColumbiaStreet,Suite600,Portland,Oregon支票抬头请填写：CityofPortland2017年艺术纳税说明2017年联邦贫困❶请输入当前波特兰地址，或2017年间任何
8、时段成年纳税申报人在波特兰的主要居住地址。如果居家庭人口贫困指南民并不居住在波特兰市境内，请不要填写此表。112,060美元•若任何纳税申报人近期搬离了主要居住地址，则请勾选216,240美元“地址变更？请勾选此处并填写本表背面的计划B部分。”请在计划B中填写每位报税人320,420美元及其新地址和搬迁日期（月/年）
