查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结

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辽宁中医药大学2015届硕士学位论文目录一、摘要中文论著摘要...................................................1英文论著摘要...................................................2二、英文缩略语.....................................................4查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结三、前言...........................................................5正文...........................................................6讨论...........................................................15结论...........................................................17四、参考文献.......................................................18五、附录综述...........................................................19在学期间科研成绩...............................................31致谢...........................................................32个人简介.......................................................33 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文摘要中文论著摘要目的：查玉明教授从事中医临床教学及工作七十余年,积累了丰富的临床经验，对于糖尿病的中医药治疗有独到的见解,本文旨在通过对其中医治疗糖尿病方面的临床经验进行整理和总结,从而为中医治疗糖尿病提供临床指导。方法：笔者师从江红老师（查玉明教授传承人），通过跟师出诊、查房、授课,认真研读老师相关的论著、学术论文、科研成果等,参加查玉明传承工作室的日常工作，学习查玉明教授医案,收集和整理相关临床资料,总结查老对消渴病病因病机的认识、辨证论治特点。结果：查玉明教授从事中医临床工作七十余载,将中医经典、历代医家名著、现代医学思想与临床实践相结合,在中医治疗糖尿病过程中打破陈规，独出心裁，创立消渴病辨证施治新方法。查玉明教授认为糖尿病属中医学“消渴”的范畴。其病因有饮食失节、情志失调、房劳过度、过服温燥之品、先天禀赋不足,病机为“阴虚燥热”，肝肾阴虚为本，肺胃燥热为标。查玉明教授认为可将消渴病的常见证型辨证分为：燥热证、湿热证、气阴两虚证、湿热兼气阴两虚证、脾虚湿盛证、阴阳两虚证、瘀血阻络证。查玉明教授从养阴的角度、从脾、从瘀进行论治消渴病,总结提炼出治疗消渴病的基础方,临床上提倡个体化治疗,根据不同情况加减化裁,取得了显著的疗效。结论：查玉明教授在中医药治疗消渴病上，自创了一套独到完善的辨证论治体系,临床取得了良好的疗效。其经验具有实用价值、指导临床、可为临床认识和辨治消渴病提供新思路。关键词：查玉明；消渴病；名老中医经验总结-1- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结英文论著摘要AbstractPurpose:Prof.ChaYuminghasengagedintheclinicalmedicalworkformorethansevendecadesandobtainedrichclinicalexperienceinthetreatmentofdiabetesmellitusfromtheperspectiveoftraditionalChinesemedicine.Thethesisaimstosortoutandsummaryhisclinicalexperience,soastoprovideguidanceforclinicalpracticeintreatingdiabetesmellitus.Method：BystudyingwithTeacherJianghong,whoistheinheritorofProf.Cha,Ilearntalot.Bymeansofmakinghousecalls,wardinground,givinglessons,studyingthemedicalrecord、academicpaperandresearchproductsofProf.Cha,takinganactivepartinroutineofworkshop,collectingandsortingoutrelativedata,summarizingtheunderstandingtowardstheetiologyandpathogenesisofdiabetesmellitus,aswellasthecharacteristicoftreatmentbasedonsyndromedifferentiation.Results:Prof.ChacombinesclassicalworksofTCM、previousmedicaldocuments、modernmedicalthoughtswithclinicalpracticeduringworkingintheclinicalmedicalworkformorethansevendecades.HebreaksawayfromrulesandestablishesnewtreatmentofdiabetesmellitusinTCMsyndromedifferentiationingeniously.Prof.Chaholdstheviewthatdispersion-thirstdiseaseincludessomediabetesmellitus(DM).Itisusuallycausedbyimproperdiet、emotionaldisturbance、indulgenceinsexualactivities、asuitofwarmdrygoodsandweakconstitution.Thebasicpathogenesisofdiabetesisdryness-heatduetodeficiencyofyin.Anditsmainpathogenesisisdeficiencyofliver-yinandkidney-yin,dryness-heatoflungandstomachisimportantconditions.What’smore,Prof.Chathinksthatbasedondifferentsyndrome,commonsyndromeofdiabetesmellituscanbedividedintoseventypes:dry-heatsyndrome、-2--2- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文damp-heatsyndrome、YinDeficiencySyndrome、Qi-Yindeficiencysyndrome、spleendeficiencyanddampness-heatsyndrome、DeficiencyofbothQiandYinsyndromeandblood-stasisobstructionsyndrome.TreatmentfromnourishingYin、thespleen、thestasis.Thenabstractsandsummarizesthebasicprescriptionoftreatingdiabetesmellitus.Inaddition,itisadvocatedindividualtreatmentclinicallyandadditionandsubtractionaccordingtodifferentsituations.WhatProf.Chasuggestshasachievedsignificanteffect.Conclusion:Prof.ChaYumingcreatesasetofthoroughanduniquesystemoftreatmentbasedonsyndromedifferentiationandgetsremarkableeffectclinically.Hisexperiencepossessespracticalvalueforguidingclinical,aswellasprovidingnewinsightsforclinicalunderstandingandclinicaldiagnosisandtreatmentofdiabetes.Keywords:ChaYuming;diabetes;Famousseniordoctor'sexperience-3- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结英文缩略语1.DMDiabetesMellitus糖尿病2.T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病-4--4- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结前言糖尿病（DiabetesMellitus，DM）是一种临床上常见的内分泌代谢性疾病。据统计，2011年全球DM患者人数已达3.7亿，我国也是DM患病人数最多的国家之一。DM是以慢性高血糖为特征,伴随因胰岛素分泌不足及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种多病因的代谢疾病，严重危害着人们的生活质量并且可以导致死亡。DM在中医学中应属于“消渴”、“消瘅”、“膈消”等范畴。目前在治疗上，西医是以口服降糖药、胰岛素替代、肠促胰素、手术治疗为主。近年来，中医药治疗初发DM的疗效已经被人们认可，许多研究表明中医药治疗DM疗效确切，已经成为治疗DM的手段之一。查玉明教授是获得国务院颁发的政府特殊津贴者、辽宁省中医药研究院主任医师、教授，为全国首批、第二批继承老中医药专家学术经验工作指导老师，建有国家级名老中医药学术经验传承工作室。查玉明教授从事中医临床工作七十余载，致力于为中医药学的发展、人民的健康事业作贡献，对糖尿病、心脑血管疾病、高脂血症、肾病等疾病的辨证论治有很深的造诣，具有自己独到的见解及经验。导师江红为查老学术思想继承人,笔者通过三年的跟师出诊、查房、授课,认真研读老师相关的论著、学术论文、科研成果等,参加查玉明传承工作室的日常工作，学习查玉明教授医案,收集和整理相关临床资料,对查老治疗消渴病的中医临证方法、遣方用药、诊疗经验、学术思想等进行了系统地整理、归纳和总结，现将查老临床治疗消渴病的经验总结如下。-5- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结正文1查玉明教授对消渴病病因病机的认识1.1病名祖国医学对于消渴病的认识至今已有几千年的历史。查老认为，DM不能完全等于中医消渴病，但应属于“消渴”范畴。消渴病名首见于2000多年前的《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，[1]甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”汉代医圣张仲景所著的《金匮要略》从理、法、方、药系统完整地对消渴病进行了专篇论述。隋·巢元方在《诸病源候论·消渴候》中曰：“夫消渴者,渴不止,小便多是也。渴利者,随饮小便故也[2]。”唐代《外台秘要·消中消渴肾消方八首》云：“《古今录验》论消渴病有三：一渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也,二吃食多,不甚渴,小便少,似有油而数者,此是消中病也,三渴饮水不能多,但腿胖脚先瘦小,阴痿弱,[3]数小便者,此是肾消病也,特忌房劳”。朱丹溪的《丹溪心法》上载：“上消者，肺也；多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也；多饮水而小便赤黄；下消者，[4]肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦。”上述记载很好地体现出中医对消渴病的认识随着历史的发展而逐渐深入。1.2病因病机查老认为消渴病是由于饮食失节、情志失调、房劳过度、过服温燥之品、先天禀赋不足，导致机体“阴虚燥热”，以肝肾阴虚为本，肺胃燥热为标的本虚标实之证。1.2.1病因1.2.1.1饮食失节，积热伤津长期过食肥甘厚味，暴饮暴食，损伤脾胃，脾胃运化失职，湿热内生，痰湿内蕴，伤津耗气，导致阴虚燥热，从而发为消渴病。如《素问·奇病论》：“此[1]肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴。”《千金要方·消渴》又云：“饮啖无度，咀嚼鲜酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，[5]五脏干燥。木石犹且焦枯，在人何能不渴。”1.2.1.2情志失调，郁火伤阴长期精神紧张，或抑郁，或焦虑，导致气机郁滞，郁火内生，耗伤津液，上-6--6- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文[6]灼肺胃之津，下烁肝肾之液，发为消渴。如《灵枢·五变》载：“怒则气上逆,[7]胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”[8]《临证指南医案·三消》载：“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”1.2.1.3房劳过度，肾精亏损由于房事无节制，肾精耗伤过度，日久则肾精亏虚，阴虚内热，发为消渴。《外台秘要·消渴消中》篇曰：“房事过度,劳欲太过,致令肾气虚耗故也,下焦[9]生热,热则肾燥,肾燥则渴。”《备急千金要方·消渴篇》说：“消渴由于盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房室不[10]节之所致也。”1.2.1.4过服温燥之品,耗伤阴津长期过量服用温燥之药食，温燥化火，耗伤阴津，阴津亏损，则发为消渴。如《儒门事亲·三消之说当从火断》载：“夫石药之气悍,适足滋热,与热气相遇,[11]必内伤脾,此药石之渴也。”1.2.1.5先天禀赋不足，五脏虚弱肾为先天之本，主藏精，若先天肾精不足，五脏虚弱，导致燥热内生，燥热[12]伤津，发为消渴。《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”1.2.2病机查玉明教授认为，消渴病的基本病机是阴虚燥热，是由起初的肺胃燥热而引起的肝肾阴虚，燥热化火，灼伤津液，致使阴虚，阴虚则火旺，阴愈虚则火愈旺，火愈旺则阴愈虚，二者互为因果。肺主气，为水之上源,主输布津液,燥热灼伤肺脏,津液不能正常敷布则直趋下行,随小便排出体外,故小便频数且量多；肺不布津，津液无以上承于口则口渴多饮。《医学纲目·消瘅门》中指出：“肺主气,肺无病则气能管摄津液之精微,守养筋胃血脉,余者为溲,肺病则津液无气管摄,[13]而精微者亦随溲下,故饮一溲二。”阳明为水谷之海，为燥土之腑，主腐熟水谷，易于邪从燥化，胃热炽盛则消谷善饥。李用粹在《证治汇补·消渴》篇中指[14]出：“脾胃衰，不能交媾水火，变化津液而渴者。”郁怒伤肝,肝失疏泄,气机逆乱,气滞血瘀,郁而化热伤阴；肝郁乘脾,脾胃运化失常,津液输布失司则化湿生痰,痰浊内蕴,日久化热,伤津耗液,发为消渴。《灵枢·本脏》曾言：“肝脆则善病消瘅易伤。”肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾阴亏损则虚火内生，上-7- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷,阴虚阳盛,肾之开阖失司固摄失权,则[15]水谷精微直趋下泄为小便而排出体外,故尿多味甜,或混浊如脂膏。金·刘河间《素问病机气宜保命集·消渴》曰：“肾消者，病在下焦，初发为膏，淋下如膏[16]油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂。”2查玉明教授治疗消渴病的常见证候分型查老根据临证治疗经验，总结出脏腑气血、阴阳、寒热、虚实在消渴病发生、发展过程中的关系，即：①由于多种原因化火伤阴导致的肝肾阴虚是消渴病的本虚所在；②初期常见的肺胃燥热是消渴病的标实；③脾虚生湿、郁久化热导致的湿热蕴脾和脾阳虚衰、寒湿内生导致的寒湿蕴脾是消渴病的生化所在；④燥热耗伤津气，日久则气阴两虚，是消渴病由实转虚基本规律；⑤瘀血伴随着消渴病的始终，日久入络，痹阻心脉、经络、肢体等部位而出现兼症是消渴病深化发展；⑥燥热化火、湿郁化浊、久病致瘀是出现的消渴病兼症的原因；⑦后期阴阳衰竭[17]是消渴病最终的结局。据此，查老认为不可拘泥于传统的“三消”进行辨证，故打破陈规，别出心裁将消渴病常见证候归纳为：燥热证、湿热证、气阴两虚证、湿热兼气阴两虚证、脾虚湿盛证、阴阳两虚证、瘀血阻络证。2.1燥热证口干唇燥，口渴多饮，多食易饥，尿频量多，舌红，苔薄而干，脉滑数或细数。2.2湿热证形盛体胖，阴痒反复发作，口干不欲饮，小便灼热，大便溏薄，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。2.3气阴两虚证口干口渴,多饮多尿，形体消瘦，神疲乏力，五心烦热，气短自汗，大便秘结，舌淡红，苔薄少津，脉沉细弱。2.4湿热兼气阴两虚证形盛体胖，口干欲饮，烦热汗出，乏力倦怠，尿道灼热，阴痒反复发作，大便粘滞不畅，舌绛暗，舌薄黄，脉细滑或弦滑。2.5脾虚湿盛证形盛体胖，中满腹胀，食少纳差，气短神疲，倦怠乏力，形寒怕冷，阴痒，-8--8- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文大便稀溏，尿频量多，舌淡胖，苔白或灰白，脉沉缓。2.6阴阳两虚证口干口渴,尿频,面色晦暗,腰膝酸软,畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌紫暗或有瘀斑,舌下络脉色紫，苔少或薄白，脉弦细。2.7瘀血阻络证四肢末梢麻木或刺痛，痛有定处，入夜尤甚，面色晦暗，舌紫暗，或舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫，脉涩。3查玉明教授治疗消渴病的治法及方药上文已经论及消渴病的病因病机，查玉明教授认为本病的致病关键是肺、脾（胃）、肝、肾脏腑功能失调，最基本的病机为阴虚燥热，以肝肾阴虚为本，肺胃燥热为标，那么清热润燥，养阴生津即为消渴病的基本治疗方法，前人都遵从这一治疗原则。查玉明教授主张从以下三方面考虑消渴病的治疗：3.1从养阴的角度论治消渴病查玉明教授认为，消渴病是由肺胃燥热引起的肝肾阴虚，燥热化火，灼伤津液，致使阴虚，阴虚则火旺，阴愈虚则火愈旺，火愈旺则阴愈虚，二者互为因果。燥热伤肺；胃火炽盛，消谷易饥；肝郁而化热伤阴；肝郁乘脾,脾运失司则化湿生痰,郁久化热；肾阴亏损则内生虚火，以上均可伤津耗液，发为消渴。通过临床实践发现，治疗消渴病的代表方，均具有养阴生津、清热润燥的功效，如白虎汤、生脉散、增液汤、益胃汤、地黄汤等。查玉明教授指出，临床上不可拘泥于一方一法，务必根据不同证候，据证施方，可将两方联合起来使用，如上消则用生脉散与白虎汤相合以润肺清胃；中消则用白虎汤与增液汤相合以清胃滋肾；下消则用地黄汤与生脉散相合以滋肾补肺。综上：以润燥养阴生津为法从养阴的角度论治已经成为查老论治消渴病的特点之一。3.2从脾论治消渴病查玉明教授认为，从脾论治消渴，尤为重要。《素问·奇病论》载：夫五味[18]入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。”说明脾运与水谷津液的关系密切。脾为后天之本，气血生化之源，且精血同源，若脾气虚弱、脾运失健、湿热蕴脾，导致精微不化，气血乏源，阴津不足，阳气虚衰，皆为脾病也。查玉明教-9- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结授根据中医基础理论，谨遵古训，把握整体观念，强调辨证论治，认为消渴论治当立足于证，然百病不外乎虚实二证，故以平淡中和之剂，从脾论治，取得了良好的疗效。3.2.1以健脾为要3.2.1.1以脾气虚为主本证以脾气虚为主,脾气不足，多因饮食劳倦，或忧思日久，损伤脾土，或素体虚弱，运化功能减退，导致气血生化乏源。表现为：面色无华、乏力倦怠、口干口渴、语声低微、食少纳呆,舌质淡或胖嫩边有齿痕，苔白润，脉缓弱或沉细弱。治疗上当以“益气健脾，养阴生津”为主,代表方：四君子汤加味。药用：黄芪、西洋参、茯苓、白术、甘草、山药、白芍、鸡内金等。3.2.1.2以脾阳虚为主本证以脾阳虚为主，脾阳虚衰，温运失常，升降失调，阴寒内生。多因脾气虚衰进一步发展而来，或因过食生冷、过服寒凉药物，伤及脾阳，或因肾阳虚衰，命门火衰，无以生脾土，脾阳虚衰，运化失司。表现为：形体肥胖，口干不欲饮，痞满腹胀，喜温喜按，畏寒肢冷，大便溏稀，倦怠乏力，食少纳呆，阴痒时发，妇女白带量多而清稀，舌质淡，体胖大或边有齿痕，苔白滑，脉沉缓。治疗上当以“健脾化湿，温运中土”为主，代表方：参苓白术散加减。药用：西洋参、茯苓、白术、甘草、莲肉、砂仁、山药、陈皮、鸡内金、白扁豆等。3.2.2以化湿为要消渴病的病机为“阴虚燥热”，故消渴病脾湿证主要指的是湿热蕴脾证。多因感受外邪、饮食不节、情志不畅（脾在志为思，思则气结），导致无以运化水谷，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久则化热，耗气伤津。表现为：口粘不润，脘腹胀满，纳少厌食，肢体困倦，烦热虚汗，尿道灼热，淋证、阴痒时发，尿少色黄，大便溏泄不爽，舌红，苔薄黄，脉多弦滑。治疗上当以“养阴化湿，佐以益气通络”为主,代表方：甘露饮合四君子汤化裁。药用：生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、石斛、茵陈、黄芩、枳壳、天花粉、西洋参、茯苓、白术、甘草等。3.3从瘀论治消渴病兼症查玉明教授认为，消渴病之始就夹杂着瘀血的征象，随着病程的进展，可出现多种表现，但因瘀血部位的不同，表现亦不同，如瘀血痹阻于心脉—胸痹、瘀-10- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文血痹阻于筋络—中风、瘀血痹阻于肢体—痹症等。多因久病入络，病久致瘀，脉络失养，如阴虚内热、热灼营血；气虚鼓动无力，湿浊内阻，阳虚寒凝等，皆能导致脉道不利，血行瘀滞，故消渴病兼症当从瘀论治。3.3.1消渴病兼胸痹[19]《金匮要略·胸痹心痛短气病》云：“阳微阴弦,即胸痹而痛。”高度概括了消渴病兼胸痹的病机。消渴日久，久病入络，气血运行瘀滞，痹阻于心脉，不通则痛，严重者可发为真心痛；消渴日久，久病致虚，燥热耗气伤津，心脉失养，不荣则痛。主要临床表现为：心悸怔忡，胸闷胸痛，五心烦热，气短乏力等。治疗上当以“活血祛瘀，行气养阴”为主，代表方：血府逐瘀汤化裁。药用：生地黄、桃仁、红花、当归、炙甘草、桔梗、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、怀牛膝、丹参、葛根等。3.3.2消渴病兼中风《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆。甘[20]肥贵人，则膏粱之疾也。”说明消渴病患者容易发生中风。消渴病日久,气阴耗伤,气血运行瘀滞,痹阻脑络。主要临床表现为：口干口渴,气短懒言，倦怠乏力,自汗盗汗,五心烦热,心悸失眠，或半身不遂,偏身麻木,口角歪斜,言语不利等。治疗上当以“益气养阴，辅以活血通络”为主，代表方：补阳还五汤加味。用药：黄芪、葛根、麦冬、天花粉、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、全蝎、丹参等。3.3.3消渴病兼痹症[21]《景岳全书·非风诸证治法》云：“气虚则麻，血虚则木。”指出四肢及周身麻木是由气虚和血虚引起的。消渴日久，气血两虚，则肢体麻木不仁；正气不足，运行无力，或阴虚内热，耗伤精血，瘀血内生，滞涩脉道，痹阻经络，以致四肢末梢疼痛。主要临床表现为：四肢末梢麻木、刺痛，下肢为甚，遇冷或入夜疼痛加剧等。治疗上当以“化瘀行滞，益气通脉，佐以温经止痛”为主，代表方：桃红四物汤加味。用药：熟地黄、白芍、川芎、当归、桃仁、红花、鸡血藤、钩藤、全蝎、地龙、怀牛膝、桂枝、细辛、西洋参、天花粉等。-11- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结4验案举例4.1案例一：从养阴的角度论治消渴病案（燥热证）何氏，女，45岁，以“多食、多饮、多尿1年余”为主诉。首诊：患者一年前无明显诱因出现多食不能饱，且常感饥饿，逐渐出现口渴，甚者可连续饮入2000ml水，但口渴仍不解，脘腹胀满，乏力倦怠，逐渐消瘦，尿频数量多，大便秘结。经检查：空腹血糖11．26mmol/L，尿常规：尿糖（++）～（++++）。诊断为：2型糖尿病，给予口服降糖药（具体药名不详）治疗，症状反复发作。今为求中医药系统治疗，遂来就诊。现症见：多饮，多食，消瘦，腹胀，五心烦热，鼻齿时衄，尿频数量多，大便秘结，夜眠不佳。查体：P：90次/分，Bp：130/70mmHg。口唇焦干，舌质红，苔薄少津，脉细数。辅助检查：空腹血糖：11.5mmol/L；尿常规：尿糖：+++。诊断：中医诊断：消渴病（燥热证）西医诊断：2型糖尿病治疗方案：1.糖尿病低盐低脂低蛋白饮食；2.适量运动；3.中医治以“清泄胃热，养阴生津”，方用：白虎汤合增液汤加减。拟方如下：生石膏50g知母20g甘草10g生地30g黑元参20g麦冬50g玉竹25g枸杞20g天花粉25g丹皮15g山药20g葛根25g当归20g14剂，水煎，早中晚分服，每日1剂二诊：症状缓解，口渴减轻，无腹胀，饥饿能控制，鼻衄时发，手足发麻，大便仍秘结，夜眠改善，舌质红，舌苔干，脉象沉缓兼弦。辅助检查：空腹血糖：7.5mmol/L；尿常规：尿糖（+）。故仍以白虎汤合增液汤加减，仍宗前方加地骨皮25g，20剂，水煎，早中晚分服，每日1剂，医嘱同前。三诊：服药20剂后，饮食、二便及睡眠正常，鼻衄止，但觉腰膝酸软，五心烦热，气短自汗，舌红，苔薄，脉沉弦。辅助检查：空腹血糖：6.1mmol/L；尿常规：正常。治疗当“补肺益胃生津”。方用：生脉散合益胃汤加减。拟方如-12- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文下：党参25g麦冬25g玉竹25g五味子10g生地30g石斛20g山药20g天花粉25g山萸肉15g地骨皮20g菟丝子25g10剂，水煎，早中晚分服，每日1剂四诊：服药后，诸症消失，舌红，苔薄白，脉略沉弦，予上方继服5剂以巩固疗效。按：查玉明教授认为消渴病始于阴虚燥热，本证以消谷易饥，口渴引饮为主要症状，故中医诊断为：消渴病（燥热证）。胃腑燥热，消谷易饥；燥热伤津，胃阴被烁，津液不能上承于口，故口渴引饮。故用白虎汤合增液汤化裁以清胃泄热，养阴生津。白虎可清胃腑表里之实热，使饥渴得除；配伍增液汤以清热养阴，润燥生津。二诊，患者诸症均减，但仍鼻衄时发，由阴虚火旺，迫血上行所致，故在原方基础上加地骨皮25g以清虚热、凉血止血。三诊，患者症状基本消失，但觉腰膝酸软，五心烦热，气短自汗。查老认为此为津液耗伤之后，虽然症状缓解，但仍阴虚津亏，正气已衰，腰膝酸软，五心烦热，短气自汗。治疗上以“补肺益胃生津”，方用生脉散合益胃汤加减。本案中查老以“清热养阴生津润燥”为法，体现出“从养阴的角度论治消渴病”的学术思想，取得了良好的疗效。4.2案例二：从脾论治消渴病案（湿热证）朱氏，女，52岁，以“口干欲饮，乏力倦怠3个月”为主诉。首诊：患者三个月前无明显诱因自觉口干口渴，乏力倦怠，于当地医院就诊，查空腹血糖：14.0mmol/L，餐后血糖：16.6mmol/L，尿糖：++++，诊断为2型糖尿病，未系统治疗。近期口干口渴乏力症状加重，为求中医药系统治疗，遂来就诊。现症见：口干欲饮，乏力倦怠，气短自汗，易饥能食，双下肢麻痛，尿道灼热，阴部瘙痒，大便粘滞，排泄不畅，夜眠欠佳。查体：P：88次/分，Bp：130/75mmHg。形体丰满，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑数。辅助检查：空腹血糖：12.5mmol/L；尿常规：尿糖（++++）。诊断：中医诊断：消渴病（湿热证）-13- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结西医诊断：2型糖尿病治疗方案：1.糖尿病低盐低脂低蛋白饮食；2.适量运动；3.中医治以“清利湿热，佐以益气养阴通络”，方用：甘露饮合四君子汤加减。拟方如下：生地25g茵陈15g石斛20g麦冬20g甘草10g黄连10g党参15g白术15g天花粉25g鸡血藤25g红花10g10剂，水煎，早中晚分服，每日1剂二诊：症状明显好转，口干减轻，乏力减轻，饮食控制，下肢麻痛缓解，阴痒消失，大便通利，夜眠如常，舌红，苔薄黄，脉滑数。辅助检查：空腹血糖：9.9mmol/L。故守首诊方再进20剂，水煎，早中晚分服，每日1剂，医嘱同前。三诊：诸症改善，但仍气短乏力、时虚汗出，舌淡红，苔薄白，脉滑数偏细。宗前方加黄芪50g、五味子10g，20剂，水煎，早中晚分服，每日1剂，医嘱同前。继续服药20日后，患者诸症平复，血糖基本恢复正常。按：查老常言“消渴勿忘化湿”，认为化湿祛痰对消渴病治疗具有重要意义。查老认为本证属湿热内蕴，积久化热，耗伤阴津。治疗当以“清利湿热，佐以益气养阴通络”为法，方用甘露饮合四君子汤加减。二诊时患者症状均减，故效不更方，继续首方治疗。三诊时患者诸症改善，但有气虚的表现，故查老于首方加黄芪50g、五味子10g以益气敛汗。本案体现出查老“从脾论治消渴病”的学术思想，将清利湿热贯彻整个疾病治疗，取得了良好的疗效。-14- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文讨论本文对查玉明教授治疗消渴病的学术思想和临床经验进行分析、总结、讨论，认为本病的病因包括饮食失节、情志失调、房劳过度、过服温燥之品、先天禀赋不足，其病机当责之于阴虚燥热。本病与肺、胃、肝、肾脏腑关系最为密切，以肝肾阴虚为重点，肺胃燥热为表现，然在疾病的发展中，亦会出现痰浊、血瘀为患的表现，如久病入络，久病致瘀，脉络失养，阴虚内热、热灼营血；气虚鼓动无力，湿浊内阻，阳虚寒凝等，皆能导致脉道不利，血行瘀滞。辨证分型上，查老突破“三消”辨证的束缚，打破陈规，别出心裁将消渴病常见证候辨证分为：燥热证、湿热证、气阴两虚证、湿热兼气阴两虚证、脾虚湿盛证、阴阳两虚证、瘀血阻络证。治疗上，查老从养阴的角度论治、从脾论治、从瘀论治三方面着手，临床常能取得满意的疗效。然查老发现消渴病不仅病因复杂、证型复杂、兼症复杂，临床上其伴随症状则更为复杂多变，故适当、合理的临证加减方能收效。1视物模糊本症多由消渴病迁延日久，燥热伤津，津液不足，肝肾阴虚，目失濡养，故[22]93视物模糊。因此，临证常加入决明子、沙苑子等，意在养阴明目。决明子味[22]451甘，性苦、微寒，归肝、大肠经，有清肝泻火、养阴明目之效；沙苑子味甘，性温，归肝、肾经，具有补肝肾、明目之效。2皮肤瘙痒皮肤瘙痒多因消渴日久，肝肾亏虚，虚则生风；或消渴内燥生风；或阴虚内[23]热，热盛灼阴，无以濡养肌肤所致。《癣证论》：“无风不作痒。”因此，临[22]392证常加入首乌藤、蝉蜕等，意在清热润燥，祛风止痒。首乌藤味甘，性平，[22]71,72归心、肝经，取其祛风之效；蝉蜕味甘，性寒，归肺、肝经，可散风除热。3四末疼痛消渴日久，正气虚衰，运行无力；或阴虚内热，耗伤精血，瘀血内生，滞涩脉道，痹阻经络，以致四肢末梢疼痛。因此，临证常加入红花、细辛、鸡血藤等，[22]323意在温经通络止痛。红花味辛，性温，归心、肝经，有活血通经、散瘀止痛[22]61-63之功；细辛味辛，性温，归肺、肾、心经，有温肺散寒，祛风止痛之效；[22]329鸡血藤味苦、微干，性温，归肝经，有行血活血，通经活络之效。-15- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结4脘腹胀满消渴病日久，燥热伤津，胃燥津枯，脾胃虚弱，中焦气机不利，升降失常，留滞于胸腹，故脘腹胀满。因此，临证常加入川楝子、大腹皮等，意在降气行滞。[22]256川楝子味苦，性寒，归肝、胃、小肠、膀胱经，具有行气降逆之效；大腹皮[22]266味辛，性微温，归脾、胃、大肠、小肠经，有行气宽中之功。5大便秘结消渴之为病，燥热伤津，津液亏虚，津血同源，则血虚肠燥，大便秘结。因[22]460,461此，临证常加入当归、火麻仁等，意在养血润燥通便。当归味甘、辛，性[22]161温，归肝、心、脾经，可养血补血以通便；火麻仁味甘，性平，归脾、胃、大肠经，能润肠祛燥以通便。6大便稀溏本症多见于消渴脾虚证患者，脾虚湿盛，困扼脾胃，运化失司，湿浊与水谷精微，夹杂而下，故见大便稀溏。因此，临证常加入山药、莲子肉等，意在补脾[22]430,431[22]499益气。山药味甘，性平，归脾，肺，肾经，可益气补脾养胃。莲子肉味甘、涩，性平，入心、脾、肾经，取其益胃补脾止泻之效。可见，辨证选方用药准确的中医药治疗消渴病常能取得明显的疗效，但仍存在着不足。如：目前尚无统一的辨证分型、规范用药；中药降糖机制尚不明确；患者血糖的控制速度和效果并不像西医治疗那么立竿见影。所以，对于消渴病的研究需更进一步，将中医、西医结合，发挥各自优势，定然能取得更佳的疗效。-16- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文结论查玉明教授临证七十余年，对消渴病病因病机的认识、辨证分型、治疗思路、遣方用药等，已经形成了一套完整的理论体系。查老运用独到的辨证分型、治疗思想、临证加减规律以及学术思想治疗消渴病，常能取得良效，值得临床推广与应用。-17- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结参考文献[1]张汉宜.黄帝内经释义[M].北京:华龄出版社,2012:117-119.[2]黄作阵.诸病源候论[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:27-29.[3]王焘.外台秘要方[M].太原:山西科学技术出版社.2013:298.[4]田思胜.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008:137-139.[5]孙思邈.备急千金要方[M].太原:山西科学技术出版社,2010:608.[6]王永炎,鲁兆麟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:794-795.[7]中国中医科学院研究生院.《黄帝内经·灵枢》注评[M].北京:中国中医药出版社,2011:274-275.[8]叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008:308-309.[9]高文铸.外台秘要方[M].北京:华夏出版社,1993:194-207.[10]余甘霖.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:365.[11]张宝春.儒门事亲[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:36-37.[12]陈富元.黄帝内经[M].西宁:青海人民出版社,2002:137-139.[13]楼英.医学纲目[M].北京:中国中医药出版社,1996:454-459.[14]吴童.消渴病古代文献与证治方药规律研究[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社,2008:12.[15]杨燕彬,张驿珠,杨丽,等.从肺、脾（胃）、肾论治消渴病[J].长春中医学院学报.2002(1):12.[16]孙洽熙.河间医集[M].北京:人民卫生出版社,1998:479.[17]尹远平,查杰.中国百年百名中医临床家丛书—查玉明[M].北京:中国中医药出版社,2003:11-17.[18]张景岳.类经[M].北京:中国医药科技出版社,2011:299.[19]戴天木.《金匮要略》精粹赏析[M].武汉:湖北科学技术出版社,2012:11.[20]中国中医科学院研究生院.《黄帝内经·灵枢》注评[M].北京:中国中医药出版社,2011:157.[21]孙玉信，朱平生.景岳全书[M].上海:第二军医大学出版社,2006:199.[22]高学敏.中药学[M].北京:北京中医药出版社,2007.[23]赵学铭.癣证论[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1993:87.-18- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文附录综述糖尿病中西医研究概况1DM与消渴病的关系[1-2]刘喜明教授认为,T2DM与消渴关系密切，将有“三多一少”临床表现的称[3]为“显消病”,无“三多一少”临床表现的称为“隐消病”。吴童认为，从现代医学的角度看,西医DM与中医消渴病的特点基本一致。中医“消渴”也应包括“尿崩症”、“甲亢”等病症的部分表现,但大家仍认可“消渴病”作为DM[4]的中医病名。庄乾竹认为，消渴有广义和狭义之分，广义的消渴相当于西医DM、尿崩症、精神性多饮多尿、甲亢等疾病，狭义的消渴为消渴病,相当于西医DM。综上所述，中医消渴病与西医DM存在着共性，又有所差异，不能说中医消渴病等于西医DM。2消渴病研究概况DM在中医学应属于“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“肺消”、“消中”等范畴，临床上以多饮、多食、多尿、消瘦或尿中带有甜味为其主要特征。中医对消渴病的认识历史悠久，与时俱进，现代医家将前人的临床经验与现代病因病机相结合，发挥了中医治疗消渴病的优势。现将消渴病的临床研究概况作一综述。2.1对消渴病名的认识消渴之名，首见于《黄帝内经》，《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消[5]渴。”隋·巢元方在《诸病源候论·消渴候》中曰：“夫消渴者，渴不止，小[6]便多是也。渴利者，随饮小便故也。”刘完素在《素问·病机气宜保命集·消渴论》中指出：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消。上消者，上焦[7]受病……中消者，胃也……肾消者，病在下焦。”朱丹溪在《丹溪心法》中提到：“上消者，肺也；多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也；多饮水而小[8]便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦。”至此正式提出“上[9]消、中消、下消”之名。综上，从最初的过食肥甘而发病到“三消”理论的提出，反映了几千年来中医对消渴病认识的发展历程。-19- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结2.2对消渴病因病机的认识中医传承发展数千年，对疾病的认识都是逐渐深入的，对于消渴病病因病机的认识，总结古今文献大致可分为：2.2.1病因2.2.1.1先天禀赋不足，五脏虚弱[10]《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”肾为先天之本，主藏精，若先天肾精不足，五脏虚弱，导致燥热内生，燥热伤津，发为消渴。2.2.1.2饮食失节，积热伤津[5]《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴。”《丹溪心法·消渴》云：“酒面无节，酷嗜炙熔……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，[8]津液干焦，渴饮水浆而不自禁。”即长期过食肥甘厚味，暴饮暴食，损伤脾胃，脾胃运化失职，痰湿内蕴，湿热内生，伤津耗气，导致阴虚燥热，从而发为消渴。2.2.1.3情志失调，郁火伤阴《儒门事亲·三消论》云:“消渴者……耗乱精神,过违其度……之所成也。[11]此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴。”《临证指南医案·三消》载:[12]“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”长期精神紧张，或抑郁，或焦虑，导致气机郁滞，郁火内生，耗伤津液，上灼肺胃之津，下烁肝肾之液，发为消渴。2.2.1.4房劳过度，肾精亏损《外台秘要·消渴消中》篇曰:“房事过度,劳欲太过,致令肾气虚耗故也,[13]下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”房室不节，劳伤过度，导致肾精亏损，虚火内生，阴虚火旺，上灼肺胃，则肾虚、胃热、肺燥诸症并见，发为消渴。2.2.1.5过服温燥药物，耗伤阴津《儒门事亲·三消之说当从火断》载：“夫石药之药悍,适足滋热,与热气相[14]遇,必内伤脾,此药石之渴也。”长期过量服用温燥之药食，温燥化火，耗伤阴津，阴津亏损，则发为消渴。2.2.2病机绝大多数医者认为消渴病的病机当为“阴虚燥热”，即阴津亏损，燥热内盛，[15]其中又以阴虚为本，燥热为标，另外还有热毒、血瘀、脾虚等说法。叶天士在《临证指南医案》中指出：“三消之症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，-20- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文[12]津涸热淫而已。”《济生方》曰：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲……遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛热，五脏干燥，由是渴利生[16]焉。”窦财在《扁鹊心书》中述:“消渴虽有上中下之分,总由于损耗津液所致,[17]盖肾为津液之原,脾为津液之本,本原亏而消渴之证从此致矣。”故消渴之本为[18]阴虚。吕仁和教授认为消渴病前期（脾瘅）的主要病机为“阴虚”，消渴病期[19]则是“阴虚化热”。祝谌予教授认为消渴初起积热伤阴,燥热炽盛。仝小林教[20]授认为消渴病的病机是按食、郁、痰、热、虚、瘀、损的顺序自然发展演变的[21]过程。韩永明等通过研习古今中医名家有关著述，指出热毒是DM的基本致病[22]因素和重要病理机制。张伟认为脾虚气弱,脾不散精为消渴病机的关键。刘文[23]峰认为肝失疏泄是DM的基本病机。2.3辨证分型目前对于消渴病的分型研究甚多，不同医家、学会都对消渴病的临床分型提出过不同的诊断标准，但尚未统一。总结相关文献，大致可将消渴病分为以下6个证型：2.3.1阴虚热盛证燥热之邪易伤人体阴液,日久则可出现阴虚之证。此证主要临床表现为：咽干口燥、心烦畏热为主症，渴喜冷饮、多食易饥、头晕耳鸣、腰膝酸软、溲赤便[24]秘为次症，舌质红、苔黄，脉细滑数或细弦数。2.3.2燥热伤津证燥热伤津证多为消渴病初期的常见证型。燥热伤津耗液，以烦渴欲饮、口干舌燥、多食易饥、日渐消瘦、尿频量多、大便干结，皮肤干燥、舌红少津，苔薄黄，脉滑数或细数等为主要表现。2.3.3气阴两虚证[25]《研经言·原荣卫》载:“荣行脉中,附丽于血；卫行脉外,附丽于津。”指出津液载气而行，故伤津则气消。消渴之证以阴虚为本，阴虚导致气虚从而形成气阴两虚证。症见：乏力倦怠，四肢无力,口干口渴,五心烦热,心烦失眠，舌质红，苔薄白或薄黄,脉弦细或沉细。2.3.4阴阳两虚证阴阳两虚证常见于消渴病后期。肾气虚衰，精微失固，肾阴亏虚，阴损及阳,-21- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结日久阴阳两虚。主要临床表现为：形寒畏冷,手足心热,口渴喜热饮,腰膝酸软,小便清长或浑浊如膏脂，舌淡，苔白,脉沉细无力。2.3.5瘀血阻络证消渴病阴虚则热,灼伤脉络,血脉虚涩,血络不畅，致瘀而成瘀血阻络证。其主要临床表现为：面色晦暗，形体消瘦，胸痹心痛，肢体末梢麻木或刺痛，入夜尤甚，舌质暗，有瘀点、瘀斑，舌下青筋紫暗，苔薄白，脉沉弦涩。2.3.6痰瘀互结证由于现代人饮食结构的变化，平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，积热内蕴，热伤津血，日久炼液成痰，久病入络，致痰瘀互结。其主要临床表现为：无明显“多饮、多食、多尿”症状，形体偏胖，脘腹胀满，四肢沉重、麻痛，舌质暗有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑或涩。2.4中医药治疗2.4.1清热养阴法[26]孙斌等对26例DM患者给清热养阴汤（生石膏30g，黄精30g，黄芪30g，太子参24g，知母18g，生地18g，熟地18g，元参15g，枸杞15g，山药30g，天花粉30g）治疗，根据上、中、下三消症状随症加减，每日1剂，水煎，分早晚服，30d为一疗程，治疗1-2疗程，治愈率为76.92%，好转率为19.23%，取得了较满意的疗效。2.4.2益气养阴活血法[27]程新采用益气养阴、活血祛痰之祛胰抵方治疗DM,治疗组在降低血糖、空腹胰岛素,改善体重指数,降低瘦素、抵抗素,改善胰岛素抵抗及调节血脂等方面上均比对照组疗效好,可明显改善DM患者的血糖、血脂、胰岛素等代谢情况。[28]王琼使用参七散治疗肥胖型T2DM,结果显示,参七散在降低甘油三酯、体重指数及空腹血糖上与非诺贝特胶囊效果相仿,在减低餐后2小时血糖上明显优于非诺贝特胶囊。参七散主药为三七、西洋参,以活血化瘀为大法,辅以益气养阴,标本兼顾,活血而不伤阴。2.4.3清利湿热法[29]李鸿泓教授采用甘露饮合二甲双胍治疗湿热困脾型DM，并与单纯二甲双胍组进行对照。实践证明，中医证候有显著改善，空腹血糖、餐后2小时血糖和-22- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文糖化血红蛋白也得到了有效控制，取得了良好的治疗效果。[30]杨亚波等观察运用清热化湿健脾法治疗湿热型DM30例，发现降糖效果确切，且无毒副反应，在改善症状同时又可降低血糖。[31]颜乾麟教授认为，“湿热内蕴”不仅是DM的常见证，也是DM的主要病机，临证善用当归六黄汤、葛根芩连汤、李氏清暑益气汤等方辨证治疗湿热内蕴型DM，取得了良好的疗效。[32]吕仁和教授主张将DM分三期治疗,将湿热证根据病位的不同分为湿热困脾、肝胆湿热、湿热下注等,临床上以清化湿热汤或四妙散等为基础方,随症加减。其常用药物如黄连、黄芩、苍术、茵陈、山栀、陈皮、黄柏等。3糖尿病研究概况随着社会和医学的发展，DM等非传染性疾病已经成为当前世界上最主要的死亡原因。DM是以慢性高血糖为特征,伴随因胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的[33]糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种多病因的代谢疾病。2011年全球DM患者人数已达3.7亿，我国可能已成为世界上DM患病人数最多的国家，据2010年流行[34]病学调查显示，我国DM患病率达11.6%，DM前期的患病率更是达到可怕的50%。3.1病因及发病机制[35]DM的病因长期以来都未完全达成共识。陈建峰等指出，基因遗传因素、形体肥胖、体力活动、年龄因素是DM的重要风险因素，饮食因素、精神因素、[36]炎症、酒精摄入是DM的其他风险因素。武可指出，种族与遗传因素、长期过度摄食、肥胖因素、精神因素、自身免疫是DM的病因。多数学者认为DM并非唯一病因致病的单因素疾病，而是与遗传、精神、肥胖等因素相关的复合病因的代[37]谢综合症。3.1.1遗传因素调查表明，T2DM具有多基因遗传疾病的特征，虽然其遗传基因及传递方式尚[38][39]不明确，但足可以说明其发病具有一定的遗传倾向性。刘立亚等研究发现，[40]我国侗族人群的T2DM与TOMM7基因的rs2240727位点遗传变异相关。王志强等研究发现，我国新疆维吾尔族人群2型糖尿病可能与TCF7L2基因rs12255372[41]多态性位点相关。沈琴等探讨发现，中国人T2DM与KCNQ1基因相关。综上，T2DM发病与基因遗传有着密切的联系。-23- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结3.1.2精神因素精神因素与DM的发病密切相关，正常人在精神紧张的时候也会出现血糖升高、尿糖和酮体含量增加的情况。现代医学研究表明，人紧张时，体内胰高血糖素等激素分泌增加，且使肝糖元输出增多，合成减少，导致血糖升高、促发、加[42][43]重DM。WHO糖尿病专家委员会报告指出，强烈而又反复持久的不良情绪和精神因素作用于机体，加上胰岛细胞、具有升高血糖作用的其他内分泌腺对上述刺激又特别敏感，可引起DM。3.1.3肥胖因素研究中发现，大多数DM患者体型肥胖，并且其中向心性肥胖者居多。分析其原因为：肥胖可导致脂肪细胞的胰岛素受体减少,使机体对胰岛素敏感性降低，[44]最终发展成为DM。由于肥胖的人常缺少运动与人体内的脂肪增多，两者形成恶性循环，脂肪的堆积加速，进一步导致DM的发病。3.1.4长期过度摄食调查发现：相当一部分DM患者长期处于过度摄食的状态中。由于患者摄食过多、不节制，营养过剩，加重了体内原本就功能低下的胰岛β细胞的负担，以[45]致DM发病。蒙黄将进行问卷调查回收后的柳州市552份问卷，分成病例组和对照组，与可能的DM相关发病因素进行统计学分析，结果显示：少食甜食、咸食、体育锻炼可预防DM。3.2西医治疗3.2.1运动治疗在T2DM患者的综合管理中,运动锻炼占有相当重要的地位。有计划的、规律[46]的运动可减轻体重、增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖。戴筱英对30例非胰岛素依赖型DM患者3日餐后不同时间运动的血糖进行测定，发现运动后血糖[47]较运动前均有所下降。曹师承等将30只SD雄性大鼠随机分为对照组、DM组与DM运动组进行试验研究，认为运动对T2DM大鼠骨骼肌胰岛素信号通路蛋白激酶磷酸化、蛋白表达具有改善作用，可提高机体对葡萄糖的吸收、利用。3.2.2药物治疗饮食控制治疗、运动治疗是T2DM患者控制高血糖的基本措施。若通过控制饮食和运动治疗血糖控制仍不达标，则应及时采用口服降糖药、胰岛素等药物降-24- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文糖治疗。T2DM是一种进展性的疾病，随着T2DM病程的延长，胰岛细胞功能将逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。所以，T2DM病程越长需要外源性的血糖控制手段的力度也越大。临床上常需要应用口服降糖药物的同时注射降糖药使血糖控制达标。3.2.2.1口服降糖药3.2.2.1.1双胍类药物[48]刘兴兰将2012年2月-2013年5月在该院接受治疗的70例T2DM患者给予二甲双胍进行治疗并对患者接受治疗后3个月的空腹血糖、空腹胰岛素、餐后2小时血糖及胰岛素等各项指标进行观察比较，发现二甲双胍可有效地提高DM[49]的临床治疗效果。王建春将2012年10月-2012年9月该院老年社区患有DM的患者80例给予二甲双胍治疗观察患者的空腹血糖、糖化血红蛋白变化情况，并观察使用二甲双胍有无副作用，发现二甲双胍治疗效果明显，能有效地降低血糖、糖化血红蛋白、减少不良反应的发生率。双胍类降糖药主要毒副作用为：1.乳酸性酸中毒；2.消化道反应；3.肝、肾损伤；4.加重酮症酸中毒。3.2.2.1.2磺脲类药物[50]陈岩等将84例T2DM患者作为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组42例，对照组采用格列齐特进行治疗，研究组采用格列美脲进行治疗，并对两组患者的临床资料进行回顾性分析。结果：研究组的总有效率为95.24%,对照组的总有效率80.95%，说明格列美脲、格列齐特都具有良好的控制血糖效果。磺脲类药物主要毒副作用为：首先，容易诱发低血糖；其次，可引起高胰岛素血症，并有使体重增加的倾向；最后，还有恶心,呕吐,消化不良,肝功能损害,粒细胞减少,皮疹等。3.2.2.1.3格列奈类药物[51]楼建梅对108例T2DM患者使用瑞格列奈治疗的临床资料进行回顾性分析,[52]临床疗效总有效率为97.2%。水生权等通过将146例T2DM患者，随机分为两组，分别给予瑞格列奈与格列齐特进行治疗，瑞格列奈组的总有效率达到了91.8%。格列奈类药物的副作用少而且轻，主要有低血糖，胃肠功能紊乱，过敏反应，肝功异常。3.2.2.1.4噻唑烷二酮类-25- 查玉明教授治疗消渴病学术思想及临床经验总结[53]蒙来福将90例DM患者，随机分为观察组和对照组，对照组给予胰岛素治疗，观察组加用罗格列酮治疗,观察组治疗总有效率明显高于对照组，不良反应比较无明显差异，故罗格列酮在DM的治疗中安全、有效。噻唑烷二酮类的主要毒副作用为：1.增加游离脂肪酸的摄取及储存，提高皮下脂肪及内脏的蓄积；2.增加体重、钠水潴留；3.增加心血管事件发生率、增加骨折率。其中吡格列酮还有增加膀胱癌风险。3.2.2.1.5α-糖苷酶抑制剂[54]雷芳等对住院的80例T2DM患者给予口服阿卡波糖75-150mg，治疗3个月，发现阿卡波糖可明显控制患者的血糖水平，并能够长期维持，不良反应较少。其主要副作用为：腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状，此外大剂量服用也会导致肝功能异常。3.2.2.1.6DPP-4抑制剂[55]谭海成等观察发现，沙格列汀可有效降低T2DM患者的血糖及糖化血红蛋白水平，提高胰素抵抗力，减少低血糖的发生且安全性高。而其常见的副作用为：鼻塞、流涕、咽喉痛、头痛、腹泻、上呼吸道感染、关节痛以及尿道感染。3.2.2.2胰岛素[56]胰岛素治疗DM最有效的药物之一，具有无可替代的作用和地位。陈珍旭将100DM患者，随机分成两组，一组给予正规胰岛素强化治疗（观察组），一组口服降糖药物治疗（对照组），治疗2周后，观察组的空腹血糖、餐后2小时[57]血糖、糖化血红蛋白均低于对照组。蒋蝉等对120例T2DM患者应用甘精胰岛素联合赖脯胰岛素强化治疗，患者治疗后的总有效率达90.00%。胰岛素的不良反应有四点：1.低血糖；2.过敏反应；3.胰岛素耐受性；4.脂肪萎缩。3.2.2.3肠促胰素[58]李娟将89例T2DM患者，随机分成两组，采用格列美脲治疗44例对照组，采用利拉鲁肽治疗45例观察组，发现采用利拉鲁肽治疗T2DM的有效性较高，安[59]全性较好。李杰将住院的160例T2DM患者，随机分成2组，对照组行格列吡嗪控释片治疗，观察组患者在格列吡嗪控释片治疗基础上加用艾塞那肽，治疗3个月后发现两组患者空腹血糖,餐后2小时血糖、糖化血红蛋白及体重均显著下降，优于治疗前，观察组患者下降水平显著优于对照组(P<0.05)。其常见不-26- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文良反应为胃肠道不适：如恶心、腹泻、呕吐、便秘、腹痛和消化不良等。3.2.3减重手术治疗肥胖是DM发病因素之一，也是T2DM的常见并发症。虽然非手术减重疗法可在短期内改善血糖、血脂等其他代谢指标，但其长期的表现一般。从这点来看，[60][61]减重手术能有长期的获益，特别是早期施术的则更能凸显优势。孙喆等观察40例接受腹腔镜胃转流手术治疗的T2DM患者，术后停止降糖药物治疗1年，检测患者术前围手术期以及术后1,3,6,12,18,24个月的体质量指数、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、空腹C肽、胰岛素、血脂水平，认为腹腔镜胃转流手术治疗T2DM安全有效，近期效果明显，主张患病时间较短、体重指数较高的T2DM患者宜早期行干预治疗。然手术的副作用较多：如1.长时间的反胃及不能进食；2.骨质疏松和骨骼退化；3.营养不良；4.倾倒综合征；5.各种损伤等。4问题与展望综上所述，中医对DM的研究很多，多数学家认为DM应属于中医“消渴”范畴，病机为阴虚燥热，通过辨证论治取得了良好的治疗效果，特别是对于症状的改善方面的表现更是令人满意，大大提高了DM患者的生活质量，应大力推广应用。中医药治疗DM已经被人们广泛的认可，成为DM治疗的重要手段之一，但仍存在着一定的不足。一、目前尚无统一的辨证分型、规范用药；二、中药降糖机制尚不明确；三、患者血糖的控制速度和效果并不像西医治疗那么立竿见影。因此，解决统一DM的中医诊断的难题成为了当前DM中医治疗的关键，可为下一步规范用药打下基础。中西医结合治疗DM的优势也越来越明显，将会成为未来的主要趋势，研究也必将进一步深入，定然会对攻克DM有所裨益。参考文献[1]刘喜明.试论消渴病临床面貌与概念的变化[J].世界中西医结合杂志.2007,2(4):187-189.[2]刘喜明.中医药治疗2型糖尿病方法集粹[J].中医药学刊.2002,20(5):693-694.[3]吴童.消渴病与糖尿病的关系及文化层面的解读[J].福建中医学院学报.2008,18(2):49-50.[4]庄乾竹.消渴与糖尿病的关系[N].中国中医药报,2004-11-25(1).-27- 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