胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响

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分类号：R656.6单位代码：10719学号：12148028密级：论文题目：胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响论文作者：雷星指导教师、职称：白铁成教授学科、专业名称：专业外科学提交论文日期：二○一五年六月 创新性声明本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢中所罗列的内容以外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果；也不包含为获得延安大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。本人签名：日期：关于论文使用授权的说明本人完全了解延安大学有关保留和使用学位论文的规定，即：研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属延安大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位仍然为延安大学。学校有权保留送交论文的复印件，允许查阅和借阅论文；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以允许采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。（保密的论文在解密后遵守此规定）本学位论文属于保密在年解密后适用本授权书。本人签名：日期：导师签名：日期： 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响专业外科研究生雷星指导老师白铁成教授摘要目的：探讨胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响。方法：回顾分析2009年~2014年间就诊于延安大学附属医院的99例合并糖尿病并进行胃大部分切除手术患者的临床资料，通过甄选后对45例临床资料完整、生存期相对比较长、无并发症并愿意配合采访的患者进行研究。根据患者术后血糖含量和控制血糖含量所需要的摄入量将患者分为缓解组和无效组，比较两组患者在年龄、身高、体重、BMI等之间的差异，分析患者手术前和手术后的血糖变化情况、分析手术前和手术后所需血糖控制药物的使用情况等，搜集相关的数据，改变定量，通过统计学进行分析变量之间的差异，从而分析出胃大部分切除术对2型糖尿病患者血糖的影响。结果：所纳入的45例研究对象中：男34例，女11例，胃癌患者30例，其中缓解组29例，无效组16例；平均年龄为63.2岁（缓解组：61.4岁，无效组：67岁），平均患2型糖尿病年限为7.4年（缓解组：5.5年，无效组：10.7年）；其中毕Ⅰ式25例，毕Ⅱ式20例。统计学分析发现：两组患者在性别、年龄、术式、BMI、基础疾病等方面没有显著性关联，但是与缓解组相比，无效组患糖尿病年限更长（5.5yVS.10.7y，P＜0.05）；与术前相比，术后1年缓解组的FBG没有显著变化（7.19mmol/LVS.7.23mmol/L，P＞0.05）、2hPBG显著降低（11.29mmol/LVS.8.46mmol/L，P＜0.05），而无效组的FBG显著升高（7.96mmol/LVS.8.34mmol/L，P＜0.05）、2hPBG无显著变化（11.06mmol/LVS.10.48mmol/L，P＞0.05），组间比较差异有统计学意义。同时与无效组相比，缓解组还显著降低了胰岛素使用量。结论：胃大部切除术对2型糖尿病患者的血糖具有一定的影响，但是此影响取决于患者的糖尿病年限。关键词：胃大部分切除术；2型糖尿病；血糖 Theeffectsofsubtotalgastrectomyonbloodglucoseinpatientswithtype2diabetesmellitusAbstractObjective:Toinvestigatetheeffectsofsubtotalgastrectomyonbloodglucoseinpatientswithtype2diabetesmellitus.Methods:Retrospectiveanalysisof99patientswithdiabetesmellitustreatedinAffiliatedHospitalofYan'anUniversityduring2009~2014andclinicaldataofpatientswithgastricmostresectionoperation.Byselecting,45caseswithcompleteclinicaldata,longersurvival,nocomplications,willingtocooperatewiththeinterviewwerestudied.Accordingtothebloodglucoseandintakecontrolpostoperativedividedthepatientsintoremissiongroupandineffectivegroup.Bycomparingthedifferenceofage,height,weight,BMIetc.andanalyzingthechangesofbloodglucoseandbloodsugarcontroldrugdosagebetweenthetwogroupsofpatientsbeforeandafteroperation,andcollectingtherelevantdatathroughthestatistics,toanalyzetheeffectofsubtotalgastrectomyonbloodglucoseinpatientswithtype2diabetesmellitus.Results:Ofthe45subjectsincluded:34casesofmale,11caseswerefemale,30casesofgastriccancer,ofwhich29caseswereinremissiongroup;meanagewas63.2years(remissiongroup:61.4yearsold,ineffectivegroup:67yearsold),theaveragedurationofdabeteswas7.4years(remissiongroup:5.5years,ineffectivegroup:10.7years);including25casesBillrothⅠtype,20patientswithBillrothIItype.Statisticalanalysisshowedthat:twogroupsofpatientsnosignificantassociationintermsofgender,age,operationtype,BM,basicdiseases,butcomparedwiththeremissiongroup,ineffectivegrouphavelongerdiabetesduration(5.5yVS.10.7y,P<0.05);comparedwiththepreoperative,postoperative1yearsinremissiongroupFBGhadnosignificantchange(7.19mmol/LVS.7.23mmol/L,P>0.05),2hPBGdecreasedsignificantly(11.29mmol/L VS.8.46mmol/L,P<0.05),whiletheineffectivegroupFBGsignificantlyincreased(7.96mmol/LVS.8.34mmol/L,P<0.05),2hPBGhadnosignificantchange(11.06mmol/LVS.10.48mmol/L,P>0.05),therearestatisticallysignificantdifferencesbetweengroups.Atthesametimecomparedwiththeineffectivegroup,theremissiongroupalsosignificantlyreducedinsulindose.Conclusions:Subtotalgastrectomyonbloodglucoseofpatientswithtype2diabeteshassomeeffect,butthiseffectdependsonthepatient'sdiabetesduration.Graduate:LeiXing(Departmentofgeneralsurgery)Directedby:Prof.BaiTiechengKeywords:Subtotalgastrectomy;Type2diabetes;Bloodglucose 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响引言据国际糖尿病联盟统计：在2011年全球糖尿病患者人数已经高达3.7亿，其中80%的患者出现在发展中国家，同年用于治疗该病的全球医疗花费达4650亿美元；据估计等到了2030年在全球范围内将有近5.5亿的糖尿病患者；据统计我国现在拥有糖尿病病人约1.14亿，这意味着在约占整个地球糖尿病总数的30%左右。从1980年代的1%患病率到2014年的11.6%可以看出，我国糖尿病在不断的增加；尽管在这11.6%的患者中还有超过50%的患者是糖尿病前期，也就是说随着社会的进步他们可能通过药物或者是物理治疗来进行血糖的控制，但是随着糖尿病发病基数的增加及耐药率的增加，研究出有效治疗糖尿病的方法刻不容缓。从医学理论上来说，2型糖尿病是一种很复杂的疾病，很多原因都会导致其发生，如胰岛素抵抗就是常见的诱因之一。从人体先天条件来说，人体内的某些基因突变就会造成血糖的紊乱，它们常见于胰岛素的受体、信号蛋白、葡萄糖转运子等这些控制血糖的关键因素上；从人体后天环境来说，人体由于长期不运动造成身体过于肥胖，或者不注意饮食，大量摄入糖分、脂肪等，从而直接造成血糖长期持高状态，这样就会引起糖尿病的产生，随着年龄的增加，机体不断的衰老，机体对胰岛素不够敏感，也会引起糖尿病。借鉴以往的研究可以了解到，食物中的脂肪和碳水化合物如果过多摄入会刺激附近的肠管，时间长了会产生某种因子，一旦这种因子过多的产生就会抑制肠道中产生的降血糖素的作用，从而造成血糖的升高，长久就会引起糖尿病的发生。2型糖尿病最主要的还是后天的食物、环境对身体的刺激，从而造成机体紊乱，最终诱发该病的发生。美国糖尿病学会对糖尿病的诊断指标进行了规定，测量者在某一不特定的时间内进行血糖的测量，在血糖≥11.1mmol/L时，可以初步怀疑此人有糖尿病症状；而当测量者在空腹8小时后进行血糖的测量，如果血糖含量大于或者等于7mmol/L时，则怀疑此人有糖尿病症状，这里要注意的是8小时内不能摄入任何热量，否则可能-1- 引言让测量结果造成偏差。在有了上述两个测量结果后，可对目标人体进行口服糖耐量试验，它是检验人体是否患有糖尿病的重要手段之一。按照世界卫生组织的要求，检验试剂必须是75g的无水葡萄糖溶于水的试剂，这种是WHO规定的唯一检验糖尿病的标准试剂，在两个小时后如果血糖≥11.1mmol/L时，则确定此人患有糖尿病。目前口服降糖药物或者胰岛素皮下注射是2型糖尿病最主要的治疗手段，但是这长期、巨额的经济支出并不能有效阻止并发症最终的到来，严重危及他们的身心健康。另外，国外许多学者相继报道了糖尿病与包括胃癌在内的诸多消化道恶性肿瘤的发生、发展及预后有着密切的关系。最近的系统综述也表明：合并有糖尿病能增加胃癌患者的发病率以及死亡率。其可能的作用机制主要包括：高胰岛素血症：高浓度的胰岛素可以通过一定机制激活胰岛素样生长因子（IGF），高浓度的IGF又会进一步激活胰岛素受体（IR）紧接着它们与配体结合发生自身磷酸化，然后结合胰岛素受体底物（IRS）并使之发生磷酸化，磷酸化的IRS募集下游的信号分子磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）和生长因子结合蛋白2（Grb2），继而激活PI3K-蛋白激酶B/Akt（PKB）-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）和Ras-Raf-MAPK两条信号通路，影响细胞的生长增殖、细胞周期、细胞凋亡等等；高血糖：高血糖引起线粒体功能障碍和促使活性氧（ROS）生成增多，ROS可损伤DNA致基因突变而诱导癌症的发生，氧化癌细胞侵袭的关键分子如PKC和蛋白酪氨酸磷酸酶，调节有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）和p21激活激酶（PAK）促使癌细胞转移；慢性炎症：研究发现在糖尿病患者体内基础促炎细胞因子较正常人显著升高，而慢性炎症性疾病又与各种癌症息息相关，它可在癌症发展的不同阶段起着关的键作用，一系列促炎细胞因子激活转录因子NF-κB、STAT-3等，最终参与肿瘤的发生、发展；另外，包括二甲双胍在内的诸多降糖药物治疗都有千丝万缕的关联。尽管机制还不是十分明了，但是二者存在必然的联系，因此加强糖尿病与胃癌关联的深层次研究为临床工作提供理论指导和方向是至关重要的。自上世纪80年代Pories等首次报道通过行胃旁路手术治疗肥胖症能迅速有效减低2型糖尿病患者的血糖后，欧美等西方发达国家和地区对糖尿病的外科治疗进行了广泛的开展。从以往的研究可以发现，胃减容很大程度上缓解了人体内血糖的产生，在过去仅仅用于减肥，但是随着研究的不断深入，研究者猜测胃减容可以通-2- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响过缓解血糖的产生而预防糖尿病的产生，并作了相应的研究。相关资料表明，以胃减容手术方法为研究变量，在对糖尿病进行胃减容手术后，不同的手术方法达到不同的效果：如胃束带术，通过腹腔镜手术将胃的上部分用束缚带进行束缚，从而达到胃减容的效果，行使这种手术方法的糖尿病患者，其中有48%达到了治疗的效果，体内血糖量得到了平衡；胃绕道术，这个外科手术是比较成熟的一种胃减容的手术方法，将胃分为两个部分，然后将相关的消化肠道进行改道，将食物经过的小肠进行缩短，从而降低食物的吸收率，这种手术方法可以使84%的糖尿病患者的血糖得到有效的控制，缓解了糖尿病的程度；胃袖状切除术，这是利用腹腔镜将胃沿着纵向的方向进行切除，使得胃空间变小，减少食物的摄入量，将胃进行切除后，胃内的某些内分泌细胞也会相应的切除，这样人的食欲也会下降，从而食物摄入量就会下降，最终造成血糖的降低，相较于前两种胃减容术，接受了这种外科手术的糖尿病人有95%的都有很好的效果，血糖得到了很好的缓解。对比三种胃减容术的手术效果，胃袖状切除术的效果要好很多。当然，以此还是不能断定胃部切除术对2型糖尿病患者就有一定的治疗作用，笔者又查阅了相关的临床及基础实验资料，发现有些2型糖尿病患者在接受胃部切除手术后，对患者的血糖也有一定的影响作用。近年来，代谢外科在国外表现出显著的临床效益，接受该术式的大多数糖尿病患者，不仅不需要药物治疗就能保持长期正常血糖，而且与糖尿病相关的并发症的发生及病死率也有了明显下降；正因为代谢外科发挥着如此显著的降糖作用，2011年国际糖尿病联盟正式推荐它可作为治疗肥胖型2型糖尿病的可选择的治疗方法之一。随着国内医疗技术的不断进步和人们认知水平的日益提高，我国代谢外科手术例数逐渐增多，但尚无大规模临床前瞻性试验，尽管如此，为了该技术在国内发展的需要，2012年中国医师协会外科医师分会成立了中国糖尿病外科委员会。基于胃减容术和胃大部分切除术在手术方式上有一定的相似，同时从多方面查阅资料，再结合影响血糖的因素分析，笔者大胆的假设：胃大部分切除术对2型糖尿病患者的血糖有一定的缓解作用，同时对2型糖尿病有一定的治疗作用，基于这个假设，笔者进行了相应的研究。本研究拟在研究出胃大部分切除术对2型糖尿病患者的血糖有一定影响作用，能否作为一种治疗选择，并探讨其可能发挥的效果及可能的作用机制。-3- 资料与方法一、资料与方法1.研究对象回顾性分析2009年~2014年间延安大学附属医院胃肠外科，尚无行减肥或手术治疗糖尿病的手术患者病例99例，包括因胃部肿瘤、胃溃疡、胃部病变（出血、穿孔、梗阻）等行胃大部切除毕I或毕II式Roux-en-Y吻合者。通过甄选，对45例临床资料完整、生存期相对比较长、无并发症并愿意配合采访的病患进行研究，其中男34例，女11例；平均年龄是在63.2岁；毕Ⅰ式25例，毕Ⅱ式20例；2型糖尿病的患病年限为0.5~27年，平均为7.4年；合并有胃癌患者30例。根据患者术后血糖含量和控制血糖含量的摄入量，将患者分为两组：缓解组，即手术后患者的生活恢复正常，与术前区别不大，但是血糖得到了一定的缓解；无效组，即与前者情况一样，但是术后血糖还是没有变化，两组都是以血糖或者血糖调解药物的摄入量变化20%为标准。排除标准：对以下患者未纳入本次研究对象：①全身合并有其它肿瘤性疾病；②合并淋巴系统疾病；③已经发生远处脏器转移并无法手术切除。2.资料收集收集所纳入病例的临床资料，包括年龄、身高、体重、BMI、基础疾病、本次疾病、糖尿病年限、糖尿病治疗方案、手术方式、病理资料、血糖值等。其中对血糖的测量包括：术前一个月内和手术后一年内患者的空腹血糖值、餐后两小时的血糖值。3.统计学分析所有数据使用SPSS12.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示组间比较采用t检验或方差分析；计数资料采用卡方检验，P＜0.05认为结果差异具有统计学意义。-4- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响二、结果1.一般临床资料本次纳入研究的病例有99例，但实际有效病例45例，其中缓解组与无效组的比例为29：16；缓解组的平均年龄在61.4岁左右，而无效组在67岁左右，差异并无统计学差异；缓解组的身体质量指数平均值为23.19kg/㎡，而无效组为25.24kg/㎡，差异也无统计学意义；从参与研究的患者患有2型糖尿病的年限来看，缓解组的平均患病年龄在5.5年左右，而无效组的病患的患病年限在10.7左右，差异具有明显统计学意义。表1血糖缓解组与无效组在年龄、BMI、糖尿病年限水平的比较组别年龄（y）BMI（kg/m2）糖尿病年限（y）缓解组（n=29）61.4±11.323.19±2.285.5±1.7*无效组（n=16）67.0±9.125.24±3.4010.7±2.3P＜0.052.患者术后的空腹血糖（FPG）与餐后两个小时血糖（2hPG）的变化情况如表2所示：在手术前，缓解组与无效组患者的空腹血糖及餐后两小时血糖的平均值分别为7.19mmol/LVS.7.96mmol/L、11.29mmol/LVS.11.06mmol/L，组间比较差异没有统计学意义，由此可以当做一个标准进行对比。术后1年发现，与术前相比，缓解组虽然空腹及餐后2小时血糖的平均值有所下降，但是差异没有统计学意义；无效组空腹血糖的平均值轻微升高、餐后2小时血糖的平均值轻微下降；和无效组的缓解组与无效组相比，缓解组的空腹血糖平均值（7.23mmol/LVS.8.34mmol/L，P＜0.05）及餐后两小时血糖平均值（8.46mmol/LVS.10.48mmol/L，P＜0.05）明显下降。-5- 结果表2两组患者在术前术后的血糖情况比较术前术后组别FBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）FBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）缓解组（n=29）7.19±1.8211.29±2.317.23±1.388.46±1.24无效组（n=16）7.96±2.6011.06±2.908.34±1.67*10.48±1.98*P＜0.053.两组患者术前、术后胰岛素用量比较本次研究发现：就胰岛素的用量来讲，缓解组在术后平均用量较术前较少约20%（29.3UVS.23.6U）；相比之下，无效组在术后及术前的胰岛素用量均在37U左右，没有明显变化。-6- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响三、讨论我国是糖尿病发生大国，《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》指出在2011年中国成年人糖尿病的标准化发病率为9.7%，其中2型糖尿病占95%左右；2014年最新数据显示，我国现在患有糖尿病患者多达11.6%，较2008年的9.7%有了显著的升高，盘踞于世界第一。遗传易感性、人口老龄化以及生活方式的改变都与糖尿病的发生发展有着十分密切的联系，虽然严格饮食控、改变不良生活习惯、口服药物治疗、胰岛素治疗能一定程度上控制糖尿病的发展，但均不能达到根治效果。长期使用不但会导致低血糖、耐药、消化道反应等诸多副作用的发生，而且造成不菲的经济支出，这使得2型糖尿病成为公认的难治性慢性疾病。随着减重手术可改善2型糖尿病的发现及逐渐证实，为这一难题带来新的曙光。早在1955年Friedman等研究发现在经过实施胃大部分切除术后，大多数患者会出现低血糖现象，尽管当时并未引起学术界的广泛关注，但这一结果提示通过该手段可能降低糖尿病患者的血糖、缓解相关并发症的进展。有关于这一研究领域的正式研究是从1980年Pories等首次报道通过行胃旁路手术治疗肥胖症能迅速有效的减低2型糖尿病患者的血糖而开始的，随后Pories等通过长期的随访发现对于肥胖症患者实施Roux-en-Y胃肠旁路减肥手术在有效降低这些患者体重的同时，使得82.9%的2型糖尿病患者以及98.7%的糖耐量受损患者的血糖得到长期、有效的控制；Buchwald等在2009年进行了一项包含有135246例研究的对象的meta分析，结果发现减重手术能使78.1%患者的血糖得到完全缓解，使86.6%患者的症状得到显著改善；在2013年，另一项临床系统综述发现，减重手术不仅能明显降低患者的体重，也能使得患者的糖尿病和代谢综合症有了显著缓解，为此代谢外科应运而生。国内外目前关于糖尿病外科治疗的主要手术方式还是延续了减重手术的分类，包括限制型、吸收不良型以及混合型，具体方式有Roux-en-Y胃肠旁路术、胆胰分流并十二指肠转位术、袖状胃切除术、BillrothⅡ式吻合术、可调节胃绑带术、胃肠腔内隔绝内衬技术以及回肠间置术等。Roux-en-Y胃肠旁路术首先将胃按比例-7- 讨论切除留下近端15-20ml的胃空间，这样可以大大缩小人体内装食物的空间，从而降低食物摄入量，然后在距离屈氏韧带下20cm-50cm处离断此处肠管空肠，将远端空肠与残胃小囊进行吻合，最后把近端与距此吻合口远端约50cm-150cm处行肠肠端侧吻合，这样就可以有效的阻碍肠道对食物的吸收，从而达到降低血糖的效果，根据目前的数据而言，要想定论此手术方法是否能治愈2型糖尿病还欠把握，还需要搜集大量数据进行论证；胆胰旷置术也叫胆胰流转术指先去除胃大部，然后在距离屈氏韧带下大约50cm处离断该处空肠，接着把远端空肠与近端胃相吻合，最后把近端空肠与距离回盲瓣大约50cm之处的回肠做肠肠端侧吻合，尽管有良好的降糖效果，但是由于该术式并发症显著，因此临床上不建议用此手术方法；十二指肠旷置术也叫十二指肠空肠旁路术在调节血糖平衡上有很大的疗效，就是绕过十二指肠，将其弃用，直接将胃与空肠吻合，从而让食物直接由胃部进入肠道，减少吸收的时间，进而降低血糖的含量，虽然该术式已经在动物实验方面取得了良好的降糖效果，但尚未在临床进行广泛研究，真正临床效果有待进一步临床试验证实；可调节胃绑带术或腹腔镜可调节胃绑带术指用可以灵活调节的硅胶带环形捆绑胃的上端，然后把它的一端引出体外用于术后进行手动调节，腹腔镜微创手术的盛行使得此手术方法成为有效治疗肥胖症重要手段之一，人体体重减轻之后血糖也会跟随着降低，从而达到调节血糖的作用，这种手术方法着重于对人体重量的改变，对胃肠道激素的影响不如其它外科治疗方法显著，它是否是一个真正的代谢外科手术值得广大学者进一步探讨；袖状胃切除术或腹腔镜袖状胃切除术这种手术方法是指由上至下将胃进行部分切除，从而使得胃成为一个管状，这种方法通过缩小胃的空间来减少食物摄入量，从而影响患者的食欲和对食物的吸收量，最终让血糖得到调节，由于操作简单、无需胃肠道重建等优势，且兼具有减重和缓解2型糖尿病的效果，使其在目前国际减重手术领域占有相当大的份额，具有广泛的应用前景。基于众多的手术方式、良好的临床效果，人们对代谢外科的机制进行了一系列研究，并得出了初步成果：他们认为尽管具体机制尚不完全明了，但可能的原因包括：饮食摄入减少及体重减轻、“脂肪-胰岛轴”学说、前肠及后肠学说、支链氨基酸学说、炎症介质学说、肠道菌群学说以及神经内分泌学说等等。食物摄入减少及体重减轻学说也就是所谓的饥饿学说，它认为任何一种胃肠外科手术术后患者的饮-8- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响食结构较术前都会发生非常明显的变化，从禁食-流质饮食-半流质饮食-普食，而胃肠是食物摄入和吸收的最初、也是最主要的地方，胃肠手术主要作用于胃和肠道，要么人为缩小胃的空间使手术后患者提早产生饱胀、进而使的食物摄入量大大减少，要么是缩短肠道的长度使食物在体内吸收时间减少，造成热量、营养等摄入减少，残存的胰岛B细胞功能足够应付较小的糖负荷，这样就可以使得体重逐渐下降，从而达到血糖降低的效果；前肠假说认为通过重建胃肠消化道，近端空肠释放GIP激素的水平较术前有了降低，进而使得IR随之减轻或者胰岛素的敏感性有所提高。当食物刺激存在于上段空肠壁上的K细胞时，它就会释放一种叫做GIP的激素，接着就会造成IR效应，从而引起血糖值的升高，最终促使2型糖尿病的形成。胃流转术减少或者阻止了食物对近端空肠的刺激作用，使得GIP激素释放量较术前减少，减轻胰岛素抵抗水平，从而使患者的血糖水平得以控制；后肠假说认为重建胃肠消化道使得后肠过早受到食物刺激，导致机体中胰高血糖素样多肽、多肽YY等激素释放增多，这些激素的释放可以进一步抑制胰高血糖素的分泌，以及使得胃排空延迟，并且减慢食物在小肠内的转运速度，造成饱胀感，进而减少营养摄入，最终使患者术后血糖值得以降低；脂肪-胰岛轴学说认为胃旁路手术对通过影响人体内脂肪因子如瘦素、脂联素、抵抗素的表达水平，改变人体对胰岛素的敏感程度，从而调节人体对葡萄糖的吸收，进而影响体内血糖的含量；神经内分泌学说认为神经系统可以调节胰岛素和胰高血糖素的分泌，通过对某些神经的调节来维持内分泌的平衡，进而调节体内的血糖水平；生长激素学说认为各种重建胃肠消化道手术有效的切除了能分泌生长激素的胃壁组织，进而得患者的食欲降低、胰岛素敏感性增加，最终导致体内血糖降低；Ghrelin激素学说认为：胃大部切除术后Ghrelin激素水平降低，有助于减肥和降糖。尽管这些学说尚在研究阶段，但是它的疗效肯定：降低血糖、远期治疗费用，减轻社会经济负担，提高生存质量，在治疗2型糖尿病方面有非常大的潜力。前期的假设认为胃减容手术是改变了患者的BMI，所以才对2型糖尿病患者有一定的影响，因此BMI越高的2型糖尿病患者在进行胃减容手术后效果越好。但是，随着研究的逐渐深入，大量研究资料表明BMI的改变对2型糖尿病的治疗没有太大的影响。胃减容手术是可以减少身体的食物摄入量，从而在一定程度上对患者进行-9- 讨论了减重进而改变了BMI，但是实际上，2型糖尿病患者在手术后一周内就有了很大的改变，缓解组患者的体内血糖就得到了控制，因此这与BMI没有直接的关系。另外一些研究十二指肠绕道的文献报道，对于非肥胖的2型糖尿病患者，胃减容手术结合十二指肠绕道可以对患者的机体有一定的改变作用。本次研究发现，不管是缓解组还是无效组，手术前后的BMI都没有太大的变化，因此也就说明2型糖尿病患者通过胃减容手术后血糖得到改善其实是与BMI没有显著的关联。对比表1和表2，可以看出两组患者在年龄、BMI上都无明显的差异，唯独两组患者的患病年限有很大的区别。缓解组平均病程在5.5年左右，而无效组的病程平均都在10.7年以上，在其它因素都是定值的情况下，2型糖尿病患者的患病时间可能就是影响胃大部分切除手术效果的关键因素。目前关于胃减容手术治疗2型糖尿病的研究有很多，在探究其病理生理机制时大多数是着重于其在不仅减轻患者的体重，同时胃大部分切除使得内分泌因子也跟着减少，这样会导致吸收不良等。但是也有相关资料认为，胃大部分切除术最主要的机制是着重于肠道内分泌激素的平衡。前肠假说和后肠假说是肠道内分泌激素非常有名的两个理论，虽然他们都是着重于食物对肠道的刺激，但前肠假说是指要减少食物对肠道的刺激，这样才会让胰岛素抑制物的分泌减少，或者说是刺激胰岛素分泌，从而增加患者体内的胰岛素含量，从而让患者体内血糖达到平衡，而后肠假说则是需要事物对肠胃进行刺激，从而改变体内胰岛素的量。两个学说是目前肠道学说理论的重要组成部分，着重于消化平衡，并不与患者的体制指数有关。从本次研究中可以发现，真正影响胃大部分切除术对2型糖尿病患者血糖的影响的是糖尿病患病时间。对于2型糖尿病患者来说，主要的病理机制为机体对胰岛素产生抵抗，即尽管机体分泌一定的胰岛素，但是胰岛素对血糖的调节的作用不大，因此才会产生糖尿病，随着时间的推移，2型糖尿病患者没通过手术或者药品进行控制，机体长期处在一个不正常的生理环境下，胰岛功能渐渐的会被这种环境给抑制，最终使得功能衰退或者丧失。从前面的肠道学说可以了解到，胃大部分切除术着重的是对人体内肠道分泌的影响，进而影响胰岛素的分泌。如果病人患病时间太长，胰岛分泌功能衰退或者丧失，那么为胃部分切除后也不能刺激胰岛素分泌，也就对2型糖尿病患者的血糖没有太大的影响。因此对于患有2型糖尿病患者来说，-10- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响病程越短，体内胰岛素分泌功能越好，则在进行胃大部分切除术后效果越好。当然，本次研究对象仅仅只有45例，结果并不能完全代表定论，如需证实，还需要大量的临床数据进行研究。另外，本次研究虽然选取了45例有效的病例进行研究，但是这些患者都是被动接受这项手术治疗的，同时由于患者年龄、患病年限的不同，在研究时会成为一个单独变量，否有影响本次研究还得进行单独研究。其次，为了避免手术恢复期对研究结果造成影响，本次选取的研究对象都是在手术后恢复了一年以上的，势必造成随机性较差。最后，由于资料的缺失，本研究从结果中尚未进行糖尿病治疗方案这一变量对实验的影响。另外，目前相关研究表明：糖尿病与包括胃癌在内的诸多消化道恶性肿瘤的发生、发展及预后有着密切的关系，他们认为高胰岛素血症、高血糖、慢性炎症以及二甲双胍在内的诸多降糖药物治疗等可能是构成二者之间关联的主要因素。由于国内有关于胃肠外科治疗2型糖尿病的研究尚处于起始阶段，目前尚无大样本研究长期追踪报道，另外国内患者对于该方案认识尚浅，因此目前无法广泛作为一线治疗方案应用于临床。但是对于胃癌合并有2型糖尿的患者，可以在实施胃癌根治术的同时选择Roux-en-Y吻合术等消化道转流术进行消化道重建，这样可以通过一次外科手术完成对胃癌和2型糖尿病的双重治疗，起到一箭双雕之效；同时有效的血糖控制对于患者术后恢复、刀口愈合、降低感染风险、减少并发症、改善预后以及肿瘤复发均有积极的作用，这无疑给本课题带来更广阔的研究前景；随着代谢手术的逐渐成熟及糖尿病与胃癌内在联系机制的进一步明确，代谢手术将不仅仅只对单纯肥胖病人抑或糖尿病人带来福音，也必将造福于此类肿瘤的患者。-11- 结论四、结论本次研究结果显示，BMI及年龄都不是影响胃大部分切除术影响2型糖尿病患者血糖值的因素，但2型糖尿病患者的患病年限则很大程度上影响了手术后患者的血糖平衡。因此，胃大部分切除术对于2型糖尿病患者血糖具有一定的影响，但这必须有一个条件，那就是进行胃大部分切除手术的患者其2型糖尿病的患病年限最好是在5年以下。-12- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响参考文献[1]阎波,侯坤,韩策然,等.腹腔镜胃旁路术治疗2型糖尿病效果探讨[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2012,5(1):11-14.[2]窦贵祥,李文彬.胃大部切除对合并2型糖尿病的胃溃疡患者糖代谢的影响[J].中国当代医药,2011,18(11):163-163.[3]黄致锟.腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值[J].中国医学科学院学报,2011,33(3):272-276.[4]胡玉辉.胃肠道转流对合并糖尿病胃癌患者糖代谢的影响研究[J].中国当代医药,2012,18(33):5-7.[5]覃宗升,钟玳,周和平,等.胃肠旁路手术治疗2型糖尿病的临床研究[J].右江医学,2012,39(6):719-721.[6]李玉秀.手术减肥在肥胖2型糖尿病治疗中的作用[J].中国医学科学院学报,2010,32(1):13.[7]康维明,马志强,于健春.肥胖症减重手术术式及其相关问题[J].中国医学科学院学报,2010,32(1):16.[8]李磊.消化道重建胃切除手术对2型糖尿病患者糖代谢的影响[D].第二军医大学2009[9]王辉林.Billroth-Ⅱ式胃大部切除术对Ⅱ型糖尿病治疗作用的临床对照研究[D].兰州大学2009[10]李林鹏.应用外科手术治疗2型糖尿病的效果观察[J].中国实用医药,2013,7(30):47-48.[11]李二虎,王萍,郭玉娜.胃切除术后不同消化道重建方式对非肥胖性2型糖尿病患者血糖的影响[J].河北医药,2012,19:038.[12]侯超峰.胃切除术后不同消化道重建对2型糖尿病治疗效果的研究[J].河南外科学杂志,2010,16(6):6-8.[13]刘晓辉,刘文平.3种方法治疗2型糖尿病的比较[J].江西医药,2010,45(2):149-150.[14]姚昊.胃大部切除术对非肥胖2型糖尿病的治疗作用[J].江西医药,2013(5):408-409.-13- 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胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响文献综述胃肠外科手术对2型糖尿病患者的治疗研究进展雷星综述白铁成审校糖尿病是人类病史上一个很难攻克的课题，它基于新陈代谢而产生的一种疾病，其病发率高、并发症多，对人体造成极大伤害。人体内血糖的调节主要依赖于胰岛素和胰高血糖素，胰岛素的缺失或者它对机体产生的作用缺失都会造成糖尿病的发生，进而造成机体的代谢紊乱。众所周知，糖尿病都是慢性疾病，长期高血糖状态使得机体很多功能都出现衰竭或故障，导致酮症酸中毒等急症发生，以及心、脑、肾、周围血管神经、眼睛等的损伤，给机体带来了极大的危害，甚至使得机体死亡。据统计，2009年全球糖尿病患者约1.7亿人，而今年最新数据显示我国糖尿病患者已达1.14亿人，虽然其中50.1%是糖尿病早期，但是由此可见糖尿病已经成为全球关注的问题。虽然医学界一直致力于糖尿病治疗方法的研究，但是由于个体差异给予耐药性的产生，效果都不是特别明显，尚未从根本上解决问题。众所周知，良好的血糖控制可以有效控制并发症的产生，而肠胃的某些外科手术可以对患者体内的血糖产生一定的影响，因此从外科手术出发，研究肠胃的相关手术对2型糖尿病患者血糖的影响将是一个新的研究领域。1.胃肠外科治疗2型糖尿病的历史变革2型糖尿病的外科治疗起源于上世纪50年代的肥胖外科。1954年Kre-men首先报道了空回肠旁路手术；1955年Friedman等发现胃大部分切除术后大多数患者会出现低血糖；1980年Pories等报道实施胃肠外科治疗肥胖症能迅速减低2型糖尿病患者的血糖，他们的长期随访结果发现Roux-en-Y胃肠旁路减肥手术在有效降低这些肥胖患者体重的同时，使得82.9%的2型糖尿病患者以及98.7%的糖耐量受损患者的血糖得到长期、有效的控制；随后又出现了胆胰转道术(BPD)、胃转流手术(胃旁路术，GBP，ROUX-EN-YGBP)、胃成形术(VBG)以及胃捆扎术(GB)等不同的术式。随着研究的不断深入，肥胖症的外科手术方法也在不断的更新，空回肠旁路-17- 文献综述手术和VBG因为手术后效果不佳、并发症过多而被逐渐弃用，而BPD由于可以让患者真正的瘦下来，尽管技术难度大、后期并发症多，还是被业界广泛关注。2010年，李玉秀在等对胃束带手术、胃旁路手术等减肥手术方法进行了研究，并分析了减肥手术对2型糖尿病产生作用的可能机制，给后面学者的研究提供了理论基础。在《胃旁路术治疗2型糖尿病机制》中李诗言选取了120只大鼠，按照胃旁路术手术、假手术、不做任何处理的对照组（3:2:1）进行分组实验，结果发现胃旁路术手术能显著减低实验组大鼠的体重和血糖。除此之外，胡玉辉在《胃肠道转流对合并糖尿病胃癌患者糖代谢的影响研究》一文中提到胃肠道转流能够影响2型糖尿病患者的糖代谢，并与胰岛素的分泌有密切的关联。随着腹腔镜技术的发展，其创口小、恢复快的特征给很多减肥手术方法提供了便利，使其逐渐成为了这一领域的宠儿，必将在代谢外科大放异彩。Buchwald等在2009年进行了一项包含有135246例研究的对象的meta分析，结果发现减重手术能使78.1%患者的血糖得到完全缓解，使86.6%患者的症状得到显著改善；在2013年，另一项临床系统综述发现，减重手术不仅能明显降低患者的体重，也能使得患者的糖尿病和代谢综合症有了显著缓解。就现有临床研究成果以及一系列的荟萃研究，肥胖外科对于2型糖尿病的治疗具有一定疗效（胃流转手术治愈率高达95%，而非转流手术仅有10%），为此代谢外科应运而生。2.常见的可以平衡血糖的外科手术方法Roux-en-Y胃肠短路手术（Roux-en-YGastricBypass)：RYGB是一种将胃和肠双重处理的手术方式，首先将胃按比例切除留下近端15-20ml的胃空间，这样可以大大缩小人体内装食物的空间，从而降低食物摄入量；然后在距离屈氏韧带下20cm-50cm处离断此处肠管空肠，远端空肠与残胃吻合，近端与距此吻合口远端约50cm-150cm处行肠肠端侧吻合，这样就可以有效的阻碍肠道对食物的吸收，从而达到降低血糖的效果。邓建武在《全胃切除术对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响》一文中就对此手术方法进行了研究，他搜集了2008年至2011年共28例病例，对这些病例进行了系统研究：搜集这些患者在手术前1周的FBG和2hPBG数据作为对照组，然后收集他们在术后一周、一个月、三个月和六个月这四个时间节点中患者FBG和2hPBG这两个数值的变化；在排除了术后一周的研究意义，然后将1、3、6-18- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响这三个月的数据进行了统计研究发现，胃肠短路手术对患者术后血糖的调节具有一定的作用；Schauer等人发现RYGB不但能使肥胖患者良好的减肥疗效维持15之久，而且能使82%-98%2型糖尿病患者的血糖恢复正常，这种手术降糖疗效与糖尿病的病程成正相关。资料表明，该术式大约有1%的死亡率，主要由脓毒血症、心脑肺栓塞所致。其他主要的并发症包括：吻合口狭窄、吻合口漏、下肢深静脉血栓、切口疝、肠梗阻、切口感染等等。就根据目前有限的数据而言，要想定论此手术方法是否能治愈2型糖尿病还欠把握，还需要搜集大量数据进行论证。胆胰旷置术也叫胆胰流转术（Bilipancreaticdiversion）：BPD是指去除胃大部，然后在距离屈氏韧带下大约50cm处离断该处空肠，接着把远端空肠与近端胃相吻合，最后把近端空肠与距离回盲瓣大约50cm之处的回肠做肠肠端侧吻合。这种手术方法是减肥手术方法中最好的一种，对2型糖尿病患者的治愈率可达80%-99%，能将胰岛素抵抗现象彻底根除。Scopinaro等通过一项回顾性研究发现：BPD能使所有研究患者在术后3年内维持正常血糖。但这种手术方法也有其弊端，它会致使肠道某些功能出现障碍，造成严重的营养不良等情况发生。回顾其并发症主要包括：低蛋白营养不良、腹泻、低钙血症、维生素缺乏症、代谢性骨病等等。尽管有良好的降糖效果，但是由于该术式并发症显著，因此临床上不建议用此手术方法。十二指肠旷置术也叫十二指肠空肠旁路术（Duodenal-jejunalbypass）：DJB这种手术方法在调节血糖平衡上有很大的疗效，就是绕过十二指肠，将其弃用，直接将胃与空肠吻合，从而让食物直接由胃部进入肠道，减少吸收的时间，进而降低血糖的含量。具体手术方式为：在距离幽门下大约1cm-2cm之处离断胃和十二指肠并且关闭十二指肠残端，然后在距屈氏韧带下大约30cm之远处离断该段肠管，接着将远端肠管与残胃进行肠胃端端吻合，最后把近端肠管与距吻合口以下50cm之处肠管进行肠肠端侧吻合。虽然该术式已经在动物实验方面取得了良好的降糖效果，但尚未在临床进行广泛研究，真正临床效果有待进一步临床试验证实。可调节胃绑带术或腹腔镜可调节胃绑带术（Laparoscopicadjustablegastricbanding）：AGB/LAGB是指用可以灵活调节的硅胶带环形捆绑胃的中上部，然后把它的一端引出体外用于术后进行手动调节。腹腔镜微创手术的盛行使得此手术方法成为有效治疗肥胖症重要手段之一，人体体重减轻之后血糖也会跟随着降低，从而达-19- 文献综述到调节血糖的作用。Dixon等通过随机对照研究发现：较单纯药物治疗，联合LAGB治疗能使73%的2型糖尿病患者的血糖得到完全缓解，同时也能有效阻止及扭转2型糖尿病并发症的发生。文献记载该术式主要的并发症包括：外捆绑带的腐蚀脱落等。这种手术方法着重于对人体重量的改变，对胃肠道激素的影响不如其它外科治疗方法显著，它是否是一个真正的代谢外科手术值得广大学者进一步探讨。袖状胃切除术或腹腔镜袖状胃切除术（Laparoscopicsleevegastrectomy）：SG/LSG这种手术方法是指由上至下将胃进行部分切除，从而使得胃成为一个管状。这种方法通过缩小胃的空间来减少食物摄入量，从而影响患者的食欲和对食物的吸收量，最终让血糖得到调节。自1999年Gagner首次完成LSG以来，由于良好的减重、降糖效果，该术式被逐渐认可，据统计2011年占到此类手术的27.89%。作为减重手术的新成员，LSG不仅能有效降低患者的体重，而且具有能长期显著地改善2型糖尿病的疗效：Buchwald等通过大样本系统综述发现，LSG能使71.6%的2型糖尿病患者达到治愈水平。总结已有研究成果，该术式主要的并发症包括：胃漏、出血、狭窄梗阻、残胃扩张、营养不良、胃食管反流、食管裂孔疝等。由于LSG操作简单、无需胃肠道重建等优势，且兼具有减重和缓解2型糖尿病的效果，使其在目前国际减重手术领域占有相当大的份额，具有广泛的应用前景。外科手术虽然可以改善患者的血糖含量，但手术毕竟是存在诸多风险及并发症。最常见的并发症有下肢深静脉血栓形成、吻合口相关并发症、切口相关并发症、胃肠道出血、溃疡、肠梗阻、倾倒综合症、营养不良、微量元素及维生素的缺乏、胰岛细胞增生症等，还有致死率特别高的肺栓塞和脓毒血症。据统计，在进行外科手术后的死亡率约为0.5%~1%。对于2型糖尿病特征显著的患者在接受手术治疗时一般会选择胃肠旁路术，通常Roux-en-Y胃肠短路手术就可满足大部分糖尿病患者的手术要求，而对于比较特殊的情况如病态肥胖严重、病情复杂的病人就需要采取袖状胃切除术及二期手术，这样才有望对病情进行控制。随着科技的发展，外科手术逐渐的摒弃了传统的开刀手术，而是选择创口小、出血少、恢复时间短的腹腔镜进行辅助手术，这样大大的减少了手术带来的并发症，提高了治愈的希望。虽然我院可以独立完成RGB、BPD、DJB、LSG这几种常用的糖尿病外科治疗手-20- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响术，但实际在住院患者的大多接受与RGB术较接近的胃大部切除毕II式Roux-en-Y吻合，故在以后的病例筛查中，将作为重点研究对象。关于BPD、DJB、LSG以及AGB（LAGB），由于本地区患者的认识水平所限，尚未进行广泛开展。3.胃肠外科手术治疗2型糖尿病的可能机制分析3.1食物摄入减少及体重下降作用这种机制最明显，也就是所谓的饥饿学说：任何一种胃肠外科手术术后患者的饮食结构较术前都会发生非常明显的变化，从禁食-流质饮食-半流质饮食-普食。胃肠是食物摄入和吸收的最初、也是最主要的地方，胃肠手术主要作用于胃和肠道，要么缩小胃的空间使手术后患者提早产生饱胀、进而使食物摄入量减少，要么是缩短肠道的长度使食物在体内吸收时间减少，造成热量、营养等摄入减少，残存的胰岛B细胞功能足够应付较小的糖负荷，这样就可以使得体重逐渐下降，从而达到血糖降低的效果。但是研究又发现，同样是重建胃肠消化道RYGB可使84%患者的血糖得到控制，但AGB只能使48%患者的血糖得到控制。这使得这一学说尚不能完全成立。3.2前肠假说（foreguthypothesis）所谓前肠是指十二指肠和空肠，这种假设认为通过重建胃肠消化道，近端空肠释放GIP激素的水平较术前有了降低，进而使得IR随之减轻或者胰岛素的敏感性有所提高。当食物刺激存在于上段空肠壁上的K细胞时，就会释放GIP激素，就会造成IR效应，从而引起血糖值的升高，最终促使2型糖尿病的形成。胃流转术减少或者阻止了食物对近端空肠的刺激作用，使得GIP激素释放量较术前减少，减轻胰岛素抵抗水平，从而使患者的血糖水平得以控制。这一假说通过动物实验得到了很好的论证：Rubino等发现当食物既能通过十二指肠又能通过空肠旁路时，血糖不能得到完全控制，但是当十二指肠被旷置后，血糖得到很好的控制。他们因此认为重建胃肠消化道治疗2型糖尿病的疗效主要机制为：近端小肠的排空，消除了引发糖尿病激素的发生部位，减少了胰岛素抵抗物质的产生，使得胰岛素降糖作用得以正常发挥。3.3后肠假说（hindgut）所谓后肠是指远端小肠和结肠，这种假设认为重建胃肠消化道使得后肠过早受-21- 文献综述到食物刺激，导致胰高血糖素样多肽、多肽YY等释放增多，这些激素的释放促使葡萄糖依赖性胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌和胃排空，减慢食物在小肠内的转运速度，造成饱胀感，进而减少营养摄入，最终使患者术后血糖值得以降低。动物实验表明：当实验大鼠接受回肠转位术时远端回肠就会过早接受食物的刺激，通过检测发现实验组血中不仅胰高血糖素样多肽、多肽YY浓度较对照组明显增加，而且胰岛素的敏感性以及胰岛B细胞的功能也得到明显改善。重建胃肠消化道不同程度的缩短了食物进入后肠的距离，使得食物过早作用于该段肠壁上的L细胞，引起胰高血糖素样多肽的过度分泌，大量释放的该激素发挥良好的降糖作用。另外还有研究发现，L细胞还能分泌内源性多肽等激素协助降低体内的血糖。3.4脂肪-胰岛轴学说脂肪-胰岛轴学说是着重于脂肪组织提出的学说，由于脂肪组织会释放脂肪因子，它们对人体内部具有一定的调节作用，因此有些学者就认为这是一种可以进行治疗2型糖尿病的方法。目前资料发现脂肪细胞产生的脂肪因子主要有三种：瘦素，这是一种可以调节人体身材的蛋白质，因此又有抗肥胖因子、苗条素的称谓，在定性研究中，学者发现瘦素是可以调节人体的能量代谢，因此在调节血糖平衡上有很大的作用，进而可以用来治疗2型糖尿病；脂联素，这是一种活性多肽，可以提高机体对胰岛素的敏感程度，降低体内对胰岛素的抵抗作用，因此有学者认为对脂联素进行调节可以控制体内血糖水平；抵抗素，这是一种作用于胰岛素的激素，可以影响人体对胰岛素的敏感程度，从而调节人体对葡萄糖的吸收，进而影响体内血糖的含量。由于这三种激素都是脂肪细胞产生，又与胰岛素的作用有很大关系，故把这种调节称为脂肪-胰岛轴。李诗言在《胃旁路术治疗2型糖尿病机制》中发现实验大鼠在术后恢复的过程中，脂联素和瘦素起到了关键的调节作用：脂联素的升高提高了大鼠体内对胰岛素的敏感度进而降低了体内的血糖含量，同时瘦素的降低在控制大鼠体重方面起到了重要作用。Naninipier等根据临床资料对胃旁路手术治疗2型糖尿病进行研究发现，胃旁路手术主要是通过影响胰岛素的分泌实现对血糖的调节。3.5神经内分泌学说-22- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响神经内分泌学是研究神经系统和内分泌系统之间的调控关系，机体的神经系统和内分泌系统相辅相成又相互制约，他们虽然是相互独立的两个系统，但又密不可分。机体内分泌激素的产生一般都是有神经系统支配的，而内分泌激素水平又会影响神经系统的判断。就胰岛素而言，神经系统可以调节胰岛素和胰高血糖素的分泌，进而调节体内血糖的含量；另外，人体对胰岛素抵抗也是由神经系统决定，因此很多学者认为从神经系统和内分泌系统着手，可以进行糖尿病的治疗：通过对某些神经的调节来维持内分泌的平衡，进而调节体内的血糖水平。3.6其他学说生长激素作为存在于胃肠道内的、唯一的、具有升血糖作用的激素，它不仅可以有效刺激胰岛素反调节激素的产生，而且可以抑制脂联素这一能促进胰岛素敏感性增加的激素的产生，进而使得胰岛素的分泌减少，导致糖尿病的发生。生长激素学说认为：各种重建胃肠消化道手术有效的切除了能分泌生长激素的胃壁组织，进而得患者的食欲降低、胰岛素敏感性增加，最终导致体内血糖降低。Ghrelin激素作为目前唯一的、可以在外周刺激食欲的胃肠激素，它主要由胃底X/A细胞分泌，不仅具有促进摄食、减少能量消耗的作用，也能直接拮抗细胞内糖代谢，导致肥胖和糖尿病的产生。Ghrelin激素学说认为：胃大部切除术后Ghrelin激素水平降低，有助于减肥和降糖。尽管目前有关胃肠外科手术治疗2型糖尿病机制的研究众多并有相关结论，但是尚不能完全明确。代谢外科术后消化道方式发生了变化，体内激素水平有了新的改变，这些变化又引起其他连锁反应，它们之间相互协调，共同调控体内的血糖水平，最终达到降糖效果。4.结论胃肠外科治疗2型糖尿病能使机体的血糖能得到长期控制，已是一个不争的事实，被广大2型糖尿病患者接受。对有胰岛素抵抗综合症的患者，三高患者，以及内科治疗效果欠佳的患者，胃肠外科手术可能是更好的选择。尽管如此，内科治疗仍然得是糖尿病治疗的基础，并且需要贯穿于糖尿病治疗的始末，在此基础上，内外科医师进行积极有效的配合，共同致力于如何最大限度地减轻糖尿病给人类带来的痛苦和负担这一社会难题。-23- 文献综述从长远来看，手术治疗2型糖尿病，是一种安全、经济、有效的治疗方式，可广泛用于临床。但由于我院无类似病例，更无任何经验可谈，故将已有的关于手术患者、手术方式、手术路径选择及围手术期管理加以总结是目前重要的工作，然后累积大宗病例并进行规范研究总结最后形成可依赖理论，为我院以后开展类似病例提供更好的理论和实践依据。-24- 胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响参考文献[1]邓建武,李建业,李国宾.全胃切除术对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响[J].医学理论与实践,2012,25(15):1819-1820.[2]刘烨,张琳,洪天配.2011年糖尿病学领域的研究进展和热点回顾[J].中国医学前沿杂志(电子版),2011,3(6):27-31.[3]曾锋.胃癌根治消化道重建对合并2型糖尿病胃癌患者糖代谢影响[J].中国当代医药,2011,18(17):30-31.[4]胡玉辉.胃肠道转流对合并糖尿病胃癌患者糖代谢的影响研究[J].中国当代医药,2012,18(33):5-7.[5]覃宗升,钟玳,周和平,等.胃肠旁路手术治疗2型糖尿病的临床研究[J].右江医学,2012,39(6):719-721.[6]李玉秀.手术减肥在肥胖2型糖尿病治疗中的作用[J].中国医学科学院学报,2010,32(1):13.[7]李心翔,郑成竹.腹腔镜Roux-en-Y胃分流术治疗病态性肥胖合并2型糖尿病[J].中华消化外科杂志,2009,8(1):24-26.[8]杨景哥,王存川,黄璟,等.腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗2型糖尿病[J].南方医科大学学报,2010,30(6):1373-1375.[9]孙喆,秦鸣放,张辰,等.腹腔镜下胃肠旁路术在2型糖尿病治疗中的应用价值[J].世界华人消化杂志,2015,6:032.[10]张惠卿,郭兰栓.胃旁路术治疗2型糖尿病[J].中国现代普通外科进展,2010,13(11):881-883.[11]黄三雄,徐菊玲,冯文明,等.三种消化道重建方式对合并2型糖尿病胃癌患者血糖的影响[J].肿瘤学杂志,2010(7):548-550.[12]李威杰.全球手术治疗糖尿病最新进展[J].中国实用外科杂志,2010(7):571-573.[13]陈开运,向国安,王汉宁,等.胃大部分切除术后ROUX-en-Y吻合及毕Ⅱ式吻合对2型糖尿病血糖的影响[J].南方医科大学学报,2010,30(6):1288-1290.[14]李诗言.胃旁路术治疗2型糖尿病机制的研究[D].吉林大学.2014，10（2）：153-154.-25- 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胃大部切除术对2型糖尿病患者血糖的影响攻读硕士研究生期间发表的文章[1]雷星，黄江，白铁成.低龄结肠癌患者临床特点及预后分析[J].现代肿瘤医学，2013，21(1)：107-109.[2]雷星，白铁成.手术治疗156例结肠癌合并肠梗阻疗效研究[J].中国社区医师，2015，19(3)：227-229.-29-