芩连降糖方联合胰岛素治疗2型糖尿病湿热证的临床观察

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中图分类号：R255.4论文编号：HBLG2015-187UDC：密级：公开硕士学位论文芩连降糖方联合胰岛素治疗2型糖尿病湿热证的临床观察作者姓名：王国姿学科名称：中医内科学研究方向：中医药治疗代谢性疾病学习单位：华北理工大学学习时间:3年提交日期:2015年5月9日申请学位类别：医学硕士导师姓名：李东环主任医师单位：华北理工大学附属唐山市中医医院论文评阅人：匿名单位：匿名单位：论文答辩日期：2015年6月13日答辩委员会主席：张树峰教授关键词：2型糖尿病；芩连降糖方；胰岛素；湿热证；临床观察唐山华北理工大学2015年6月 EfficacyofQinLianHypoglycemicFormulaCombinedwithInsulininType2DiabetesMellitusPatientswithDampness-HeatSyndrome.DissertationSubmittedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnologyinpartialfulfillmentoftherequirementforthedegreeofMasterofMedicinebyWangGuozi(ChineseMedicine)Supervisor:LiDonghuanJune,2015 独创性说明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得华北理工大学以外其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。论文作者签名：日期：年月日关于论文使用授权的说明本人完全了解华北理工大学有关保留、使用学位论文的规定，即：已获学位的研究生必须按学校规定提交学位论文，学校有权保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以将学位论文的全部或部分内容采用影印、缩印或编入有关数据库进行公开、检索和交流。作者及导师同意论文公开及网上交流的时间：□自授予学位之日起；□自年月日起。作者签名：导师签名：签字日期：年月日签字日期：年月日 摘要摘要目的观察芩连降糖方联合胰岛素治疗2型糖尿病湿热证患者的疗效，通过比较患者用药前后的症状体征的改变、胰岛素用量的调整、各化验指标的差异，证实芩连降糖方的临床疗效。方法1研究对象本次试验病例选自2013年6月至2014年10月之间华北理工大学附属唐山市中医医院内二门诊的2型糖尿病患者98例，治疗组50例，对照组48例。2研究方法挑选符合纳入标准的湿热证型的2型糖尿病患者，将其随机分为两组，均给予胰岛素诺和灵30R治疗（早晚餐前半小时注射），治疗组在此基础上加用芩连降糖方（早晚餐后半小时，每次200ml），4周为一个疗程，观察3个疗程。3观察指标统计患者年龄、性别、病程、体重指数、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、血压、胰岛素用量、低血糖次、血糖达标时间、胰岛素达标用量等指标以及中医症状情况，记录不同化验指标的变化，将上述资料应用SPSS17.0进行统计分析，以获得两组治疗前后的疗效差异。结果1糖化血红蛋白：两组治疗后值低于治疗前，疗后治疗组糖化血红蛋白值低于对照组（P＜0.05）差异有统计学意义。2空腹血糖：两组治疗后值均低于治疗前值，组间比较疗后第8、12周治疗组空腹血糖值低于对照组（P＜0.05）；餐后两小时血糖：两组治疗后值均低于治疗前值（P＜0.05），组间比较治疗后第12周治疗组餐后两小时血糖低于对照组（P＜0.05）。3血脂四项：治疗组疗后血脂四项值均低于治疗前（P＜0.05）；疗后组间比较：治疗组总胆固醇及高密度胆固醇值低于对照组（P＜0.05）。4体重指数：治疗组疗后体重指数值低于治疗前数值（P＜0.05），对照组无明显改变；疗后组间比较治疗组体重指数低于对照组（P＜0.05）。5胰岛素用量：两组治疗后均较治疗前胰岛素用量减少（P＜0.05）；疗后组间比较，在第8及12周治疗组胰岛素用量低于对照组（P＜0.05）。应用胰岛素达标时间：治疗组时间短于对照组（P＜0.05）；胰岛素达标时用量：治疗组用量低于对照组（P＜0.05）差异有统计学意义。6低血糖发生次数：治疗组低血糖发生次数低于对照组（P＜0.05）。7疗后中医疗效比较：治疗组共50人，总有效44人，有效率为88.00%，对照组48人，总有效33人，有效率为68.75%（P＜0.05）差异有统计学意义。中医单项症候积分比较：疗后治疗组在多食易饥、胸脘腹胀、乏力倦怠、气短懒言、小便黄赤、舌红苔腻、形体肥胖方面优于对照组（P＜0.05）。8安全性指标检查：两组治疗前后患者在血压、肝功、肾功、血常规方-I- 华北理工大学硕士学位论文面未见明显异常，未出现不良反应事件发生。结论芩连降糖方联合胰岛素应用，能降低2型糖尿病湿热证患者的糖化血红蛋白、血糖、血脂四项、体重指数的数值，能够改善中医症状；且能够减少低血糖次数的发生、减少胰岛素用量及达标时间，疗效肯定。图3幅；表18个；参99篇。关键词：2型糖尿病芩连降糖方胰岛素湿热证临床观察分类号：R255.4-II- 摘要AbstractObjectivesTocomparethechangesofsymptoms,theadjustmentofinsulindosage,theresultofmedicaltestsbeforeandaftertreatmentaccordingtoconfirmtheeffectofQinLianHypoglycemicFormulacombinedinsulinontype2diabeticpatientswhoimpairedbywetness-heat.Methods1subject98type2diabeticpatientswithwetness-heatwerecollectedfromTangShanTraditionalChineseMedicinehospitalbetweenJune2013andDecember2014,whowouldacceptedthetreatmentwithQinLianHypoglycemicFormulacombinedinsulin.2methodsAllthose98patientsmustconformedtothediagnosticcriteriaandpatientselectioncriteria,whichisnotinthescopeoftheexclusioncriteria.98patientsweredividedrandomlyintotwogroups,namely,thetreatmentgroup(including50cases)treatedbyQinLianHypoglycemicFormulacombinedinsulinandcomparisongroup(including48cases)treatedbyinsulin.BothofthetwogroupsweregivenIsophaneProtamineRecombinantHumanInsulinInjection(Pre-mixed30/70)twice(halfanhourbeforebreakfastanddinner)everyday.AndthetreatmentgroupplusQinLianHypoglycemicFormula,whichtaken200mldecoctiontwice(halfanhourbeforebreakfastanddinner)everyday.Theywerebothtreatedfor3periodoftreatment,whichwouldlast4weeks.3obvervationalindexEstablishedsomeindicatorforfurtherobservation,observedandrecordedthechangesofthepatientbeforeandaftertreatment.Comparisonofmedicaltests(HbA1c,FBG,PBG,BMI,TG,TC,LDL-C,HDL-C),insulindosageandsymptomscoreswereallconductedbetweenthetwogroups,andstatisticalanalysisinthefollowing.ThedataabovewasallanalysedbySPSS17.0.Results1HbA1c:BothofthetwogroupsofHbA1clevelswereallreducedaftertreatment,whiletheHbA1clevelsofthetreatmentgroupwaslowerthanthecontrolgroupandthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).2FBG:AftertreatmentbothofthetwogroupsofFBGlevelswereallreduced(P<0.05),whiletheFBGlevelsofthetreatmentgroupwaslowerthancontrolgroupat8and12week(P<0.05).PBG:ThePBGlevelsofthetwogroupswereallreduced,whilethisleveloftreatmentgroupat12weekwerelowerthancontrolgroup.3Bloodlipidtests:Fouritemsofbloodlipidtestsofthetwogroupswereallreducedaftertreatment,whilethelevelofTCandHLD-Linthetreatmentgroupwaslowerthancontrolgroup(P<0.05).4BMI:Thetreatmentgroup’s-III- 华北理工大学硕士学位论文BMIlevelwasreduced(P<0.05)aftertreatment,whilethecontrolgrouphasnosignificantlychanged.5Insulinindex:Theinsulindosageinthetreatmentgroupat8and12weekandinthecontrolgroupat4and8weekwereallreducedsignificantly.Afterthetreatmentthetreatmentgroup’sinsulindosagewaslowerthanthecontrolgroupat8and12week.Thetherapeutictimeandinsulindoseofbloodglucosecontrolofthetreatmentgroupwaslowerthanthecontrolgroup(P<0.05).6Thefrequencyofhypoglycaemia:Thefrequencyofhypoglycaemiainthetreatmentgroupwaslowerthanthecontrolgroup(P<0.05).7TCMsymptoms:Totaleffectivecasesofthetreatmentgroupare44casesandthecontrolgroupare33cases.Andthetotaleffectiverateis88.00%and68.75%.ThetreatmentgroupgotobviouseffectinTCMsymptomsthanthecomparisongroup.8SecurityIndex:Thetwogroupsofpatientsbeforeandafterthetreatmentonbloodpressure,hepaticfunction,renalfunction,bloodroutinehadnotobviousabnormityandtherewasnoadverseeventsoccurred.ConclusionsBytakingtheQinLianHypoglycemicFormulacombinedinsulin,theclinicallabindex,TCMsyndrome,insulindoseofpatientswerealldecreased.ThisstudyindicatesQinLianHypoglycemicFormulahadacertaineffectontype2diabeticpatientswhoimpairedbywetness-heat.Figure3;Table18;Reference99Keywords:Type2diabetesmellitus,QinLianHypoglycemicFormula,insulin,wetness-heatsyndrome,clinicalresearchChinesebookscatalog:R255.4-IV- 目次目次引言............................................................................................................................1第1章临床研究...........................................................................................................31.1研究对象.............................................................................................................31.2研究方法.............................................................................................................31.2.1西医诊断标准...........................................................................................31.2.2中医诊断标准...........................................................................................41.2.3纳入标准...................................................................................................41.2.4排除标准...................................................................................................41.2.5病例剔除及脱落标准..............................................................................41.2.6终止实验标准...........................................................................................51.2.7疗效评价标准...........................................................................................51.2.8中医评分标准...........................................................................................51.2.9临床观察内容...........................................................................................61.2.10统计学方法.............................................................................................71.2.11治疗方法.................................................................................................71.3治疗前患者基本信息比较................................................................................81.4结果......................................................................................................................91.4.1两组糖化血红蛋白变化情况..................................................................91.4.2两组血糖变化情况................................................................................101.4.3两组血脂四项变化情况........................................................................111.4.4两组体重及BMI变化情况..................................................................121.4.5两组胰岛素用量比较............................................................................131.4.6两组低血糖发生频率比较....................................................................131.4.7患者症候整体疗效分析........................................................................141.4.8患者单项中医症状疗效........................................................................151.4.9安全性指标分析.....................................................................................151.5讨论....................................................................................................................161.5.1胰岛素在治疗糖尿病中的应用............................................................16-V- 华北理工大学硕士学位论文1.5.2导师验效方之分析................................................................................191.6小结....................................................................................................................231.7不足与展望.......................................................................................................231.7.1研究的不足：.........................................................................................231.7.2研究的展望：.........................................................................................23参考文献...................................................................................................................24第2章综述.............................................................................................................272.1消渴病之古代医家经验..................................................................................272.2消渴病之现代医家经验..................................................................................31参考文献...................................................................................................................34结论..............................................................................................................................36附录临床病历基本信息及检测指标结果登记表...................................................37致谢..............................................................................................................................39导师简介..........................................................................................................................40作者简介..........................................................................................................................41学位论文数据集.............................................................................................................42-VI- 英文缩略表英文缩略表英文缩写英文全称中文全称DMDiabetesmellitus糖尿病T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病ICAIsletCellAntibody胰岛细胞抗体HbA1cHemoglobinA1c糖化血红蛋白FBGFastingbloodglueose空腹血糖PBGPostPrandialbloodglueose餐后血糖BMIBodyMassIndex体重指数INSInsulin胰岛素TGTriglyceride甘油三酯TCTotalcholesterol总胆固醇LDL-CLowdensity1ipoprotein-cholestero低密度脂蛋白HDL-CHighdensity1ipoprotein-cholestero高密度脂蛋白BUNBloodureanitrogen血尿素氮ScrSerumcreatinine血肌酐ALTGlutamicpyruvictransaminase谷丙转氨酶ASTAspertateAminotransferase谷草转氨酶WBCLeukocyto白细胞RBCErythrocyte红细胞PLTPlatelet血小板SBPSpecialBoilingPoint收缩压DBPdiastolicbloodpressure舒张压-VII- 引言引言糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]的，由多病因相关的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。国际糖尿病联盟指出截[2]止至2013年时全球糖尿病人数已超3.8亿，预计2035年会增加到近6亿。2型[3]糖尿病（Type2diabetesmellitus，T2DM）的人数要占糖尿病总人数的90-95%，由于先天及后天多种因素的影响，长期高血糖状态可导致心、脑、肾、眼、血管等机体慢性病变，危害人类健康。随着近年来糖尿病的发病率日趋增多，糖尿病的治疗成为医学界的重点热点课题之一。[4]2型糖尿病经诊断后发现血糖升高时，胰岛功能已开始呈现减退的状态，导致胰岛素分泌不足，血糖持续增高，所以治疗2型糖尿病患者，补充外源性胰岛素是临床最有效手段。胰岛素的问世大大改善了糖尿病患者的生存质量，并延缓了糖尿病及其并发症的发展，为糖尿病患者提供方便有效的治疗。糖尿病患者中服用口服药无效或出现药物使用禁忌或血糖居高不下胰岛功能低下者，都应当应用胰岛素注射治疗。但是体外补充胰岛素虽能够解决高血糖的问题，对于糖尿病的并发症或者有其他合并症患者并未能提供良好的改善，多数注射胰岛素患者都会出现低血糖发生率增加、体重控制不佳、胰岛素用量逐渐加重等情况，短期内能够迅速有效的降低血糖，但长时间使用有可能造成胰岛素抵抗愈加严重、血糖愈加难以控制的情[5]况。中药在治疗糖尿病的过程中有很大优势，可以全面调节脏腑机能，帮助改善高血压、高血脂、高血糖、三多一少等症状；还能够对影响血糖的因素及时调整药物控制血糖，因人制宜的加入相应药物，消除引起血糖波动的因素，从而帮助降糖。对于降糖方药的现代药理研究，也证实许多中药诸如黄连、黄芩、葛根之类药物，[6]可促进胰岛素分泌，改善胰岛抵抗，通过多种途径来发挥降低血糖的作用。且中药的副作用小，安全性高，中药联合胰岛素治疗，则既能够改善身体不良状态，又能减少注射胰岛素可能出现的副作用，使患者受益。2型糖尿病起始“三多一少”症状不严重或不典型，多是生活习惯不良喜食辛辣厚味、嗜肥贪酒、好食懒动等，导致形体肥胖、体内湿热淤积，湿热是2型糖尿病的重要病理因素，其症状也是临床多见，是治疗中的重点。导师李东环主任医师从事中医临床、教学、科研工作30余年，具有丰富的临床经验，善用中药治疗糖尿病及其各种并发症，并有独到的见解。本研究主要是针-1- 对湿热证的2型糖尿病患者，多年经验总结出芩连降糖方，诸药合用共凑苦酸治甘、降脂消膏、清热利湿、活血通络之功，且都已经过现代药理研究，作用明确，临床应用随病情临证加减，降糖效果显著。本研究通过观察其加入芩连降糖方后，是否能够减少低血糖的发生次数、减少胰岛素用量；是否能够加快降血糖的速度、改善不正常的生化指标等，从而得出结论为治疗糖尿病提供新的思路及方法，并证明芩连降糖方配合胰岛素治疗湿热证的2型糖尿病优势显著，为临床治疗提供胰岛素联合中药的使用参考。-2- 第1章临床研究第1章临床研究1.1研究对象病例来源：唐山市中医医院内分泌门诊病人资料。病例收集时间：2013年6月至2014年10月。病例分组：所有98位患者均采取投币法随机分组，治疗组即胰岛素与中药联合应用50例，对照组单纯胰岛素组48例。按先后顺序编号。病例选取条件：符合纳入标准的应用胰岛素治疗的2型糖尿病湿热证患者，且不再排除标准的范围内。病例记录内容：患者性别、年龄、病程等基本信息及血糖、血脂、胰岛素量、症候积分、低血糖发生次数等观察指标。医生需要向参加本次研究的患者介绍整个实验过程，且患者均需签署知情同意书。1.2研究方法1.2.1西医诊断标准西医诊断标准按照1999年WHO专家咨询委员会对T2DM的定义、分类与诊[7]断标准。1）DM症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降）并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2）空腹（禁热量摄入至少8小时）血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3）口服葡萄糖（75g脱水葡萄糖）耐量试验（OGTT）中2小时的血浆葡萄糖（2hPG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。4）2型糖尿病诊断标准：起病缓，常30岁后发病，50岁后明显，60至70岁达到高峰，体型多偏胖，可见三多症状，ICA常呈阴性，胰岛素分泌量较高、正常或略低，胰岛素分泌延迟，C肽正常，刺激后上升。注：在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下，应在另一日重复上述指标中任何一项以确定T2DM的诊断，不推荐做第三次OGTT测定。-3- 1.2.2中医诊断标准中医证型符合中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部[8]分》消渴湿热证诊断标准。并经临床2名中医主治医师确定为有湿热证者。表现：主症：形体肥胖，腹部胀大，多食易饥，头蒙困重，身乏力倦怠。次症：胸脘满闷，食后饱满，气短懒言，四肢倦怠，口干欲饮，或口气秽浊，小便黄赤，大便干或黏腻不爽。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。符合主症中二项，次症中二项，参考舌脉，可辨为湿热证。1.2.3纳入标准1）符合2型糖尿病湿热证型的中医诊断标准及西医诊断标准；2）应用胰岛素治疗者，且停用口服降糖药物一周以上；3）年龄在18至80岁；4）同意参与并能坚持完成本实验，经本院伦理委员会论证并且签署知情同意书。1.2.4排除标准1）不符合上述中医诊断标准或西医诊断标准者；2）不接受应用胰岛素治疗者或中药、胰岛素过敏者；3）治疗期间随意终止或更换治疗，不能配合治疗、无法判定疗效者；4）排除有糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、脑血管意外伴昏迷、急性肾功能衰竭等危急重症患者；5）有严重心、肝、肾等并发症者，或合并其它严重原发性疾病、精神病患者；6）妇女妊娠及哺乳期。1.2.5病例剔除及脱落标准1）纳入后如果不符合纳入标准或未按原实验方案用药的患者，需予剔除；2）纳入病例出现并发症或不良事件难于控制，而导致不能继续接受试验治疗的患者，自行退出或没有完成治疗而影响治疗效果或安全性评价的患者，均为脱-4- 第1章临床研究落；3）由于各种原因失访者；4）脱落病例数小于总病例数的10%；1.2.6终止实验标准1）临床实验中出现过敏或严重不良反应者；2）临床试验中如果患者因治疗以外因素不愿意继续进行试验者，但已超过半个疗程者应按当时患者实际治疗情况统计疗效；3）临床试验中如果患者因无效终止实验，但已进行半个疗程治疗应属无效；4）试验过程中患者病情如果持续恶化，甚至有可能发生不良后果，但已经超过半个疗程者应统计为无效；5）试验中，患者服药治疗不到半个疗程，但湿热症状已经消失而高血糖仍有偶发或少见者，按疗效评价标准统计。1.2.7疗效评价标准[9]本组实验评定疗效全部参考《中药新药临床研究指导原则》并结合临床实际情况分为：痊愈：中医临床症状、体征基本痊愈，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，但＜70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%注：计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。1.2.8中医评分标准详细观察记录患者的治疗12周的症状改善情况，在治疗前和治疗以后按症状分别进行证候积分统计，治疗两个疗程后测验各项指标，进行数据对比。依据《中[9]药新药临床研究指导原则》（2002年版），将临床症状分为：重度：单项计6分，（+++），总分48分；中度：单项计4分，（++），总分32分；轻度：单项计2分，（+），总分16分；正常：用（-）表示，计0分。-5- 表1主要中医症状体征分级量化分值表Table1Thehierarchicalquantificationscoreofsymptom,physicalsignandpain.症状正常（-）0分轻度（+）2分中度（++）4分重度（+++）6分治疗前无或治疗偶有饥饿感常有饥饿感食量饥饿感频发多食易饥后消失食量可较大食量大治疗前无或治疗偶有进食后进食后常见持续脘腹胀满胸脘腹胀后消失脘腹胀脘腹胀满或伴胸闷治疗前无或治疗四肢倦怠倦怠较轻,勉强支持倦怠甚或乏力倦怠后消失较轻日常活动不耐劳力治疗前无或治疗气短懒言不愿应答问多答少不问不答后消失治疗前无或治疗大便粘滞排之不净大便黏腻大便粘腻大便粘腻排之不净后消失需多次排解治疗前无或治疗小便黄赤小便稍黄小便黄而少小便黄赤不利后消失治疗前无或治疗舌红苔腻舌微红苔白略厚舌红苔黄略厚舌暗红苔黄腻后消失形体肥胖体重指数<25体重指数>25体重指数>30体重指数>351.2.9临床观察内容1）设立疗效观察指标，用于初诊用药前和治疗结束时观察并记录各项观察指标，如下：（1）糖化血红蛋白（HbA1c）（研究前、观察期第12周）（2）空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）（记录比较研究前、观察期第4、8、12周）（3）血脂四项：甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）（研究前、观察期第12周）（4）血压：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）（研究前、观察期第12周）（5）体重指数（BMI）（研究前、观察期第12周）（6）胰岛素（研究前、观察期第4、8、12周）、达标时间、达标量（7）低血糖发生次数（观察期第12周内发生次数）（8）中医症状评分（研究前、观察期第12周）2）嘱患者每日记录一次餐前空腹血糖及一次餐后两小时血糖，统计所有末梢毛细血管血糖，观察血糖整体波动，每日记录早、晚两次调整胰岛素用量情况，以血糖的变化为治疗的主要疗效指标。-6- 第1章临床研究3）记录低血糖发生次数及症状。低血糖现象的诊断为空腹血糖≤3.9mmol/L，严重低血糖为血糖≤2.8mmol/L，观察期间的低血糖发生率，即为12周观察期内低血糖发生的次数占总测血糖数的比例。4）其他辅助观察指标：血压（SBP、DBP）、血常规（白细胞WBC、红细胞RBC、血小板PLT）、尿常规、大便常规、肝功能（谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT）、肾功能（血尿素氮BUN、血肌酐Scr）。1.2.10统计学方法采用Excel2007建立数据库，应用SPSS17.0对数据进行分析。实验完成后将2所有数据录入并检测：计数资料采用例数或者百分比（%）表示，采用检验；计量资料以均数±标准差(x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；多个样本均数间的比较，应用单因素方差分析；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05差异有统计学意义。有效率计算方法：治愈率=治愈例数/总例数×100%。显效率=显效例数/总例数×100%。有效率=有效例数/总例数×100%。无效率=无效例数/总例数×100%。愈显率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。总有效率=（总例数－无效例数）/总例数×100%。1.2.11治疗方法胰岛素选取：诺和灵30R（含30%可溶性中性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混悬液），丹麦诺和诺德公司，进口药品注册账号S20040058，国药准字J20050018，有效期24个月，每毫升100单位，每只3毫升（诺和笔注射）。注射方法：每天皮下注射两次，注射部位可选腹壁或大腿、臀部、三角肌部位，注射时间均为早、晚餐前半小时注射。胰岛素给予量：根据血糖水平、体重指数等综合估算，初始一日胰岛素总量约为20～28U，早餐与晚餐的分配比例一般为1:1。调整胰岛素剂量方法：（以空腹血糖变化并结合病情作为胰岛素调整的指标）1）当空腹血糖低于2.8mmol/L时，嘱进食并减相应餐前胰岛素2至4单位，2）当空腹血糖在2.8mmol/L～3.9mmo/L时，嘱进食并减少相应餐前胰岛素-7- 2U，3）当空腹血糖在3.9mmol/L～8.0mmol/L时，则维持胰岛素剂量不变，4）当空腹血糖在8.0mmol/L～11.1mmol/L时，增加相应餐前胰岛素2单位，5）当空腹血糖大于11.1mmol/L时，增加相应餐前胰岛素2至4单位。治疗组在应用胰岛素的基础上加用芩连降糖方（为李东环老师临床验效方），方药如下：黄芩15克，黄连30克，石榴皮30克，五味子15克，瓜蒌10克，半夏10克，葛根60克，知母30克，石膏30克，红曲15克，五谷虫15克，酒军10克，干姜6克。服用方法：日1剂，文火煎2次，每煎30分钟，取汁300ml，饭后1小时温服，早晚各一次。观察时间：两组患者每治疗4周为一个疗程，连续观察三个疗程。1.3治疗前患者基本信息比较两组患者比较，治疗组男28人，女22人，最大76岁，最小35岁，病程最长26年，最短1年；对照组男25人，女23人，最大79岁，最小33岁，病程最长20年，最短1年，经比较，治疗组与对照组分别在性别、年龄、病程、检验指标（血糖、血脂、血压、体重指数）、中医症状病情分布方面，P＞0.05，两组具有可比性。结果如下：表2患者性别比较Table2Thecomparisonofpatients’gender2组别男女合计P值治疗组2822500.1510.697对照组252348注：经卡方检验，患者性别方面与对照组相比，P＞0.05，两组具有可比性。表3患者年龄和病程比较（x±s）Table3Thecomparisonofpatients’ageandsicktime（x±s）组别n年龄（岁）病程（年）t值P值▲治疗组5053.64±9.3810.47±5.131.5200.134★对照组4850.97±8.0110.82±4.150.3730.708注：经独立t检验，治疗组患者年龄与对照组相比，▲P＞0.05；病程方面两组比较★P＞0.05无统计学意义，两组患者之间具有可比性。-8- 第1章临床研究表4治疗前两组患者化验指标比较（x±s）Table4Thecomparisonofpatients’assayindexbeforetreatment.（x±s）项目参考值治疗组对照组t值P值HbAlc（%）＜7%9.72±2.6610.15±2.19-0.8830.379FBG(mmol/L)3.6-6.2mmol/l10.29±2.899.53±1.421.6630.101P2BG(mmol/L)≤7.8mmol/l16.30±4.8415.54±2.690.9580.341TG(mmol/L)0.56-1.70mmol/l1.60±0.631.61±0.65-0.0660.948TCHOL(mmol/L)2.50-5.70mmol/l5.86±2.086.52±2.90-1.2980.197HDL-C(mmol/L)0.90-1.62mmol/l1.21±0.271.24±0.28-0.6420.522LDL-C(mmol/L)2.06-3.10mmol/l3.38±0.963.24±0.910.7440.458SBP(mmHg)120mmHg138.7±25.5138.7±24.70.0070.995DBP(mmHg)90mmHg84.44±13.082.6±15.880.6270.532体重(Kg)73.29±12.7672.34±12.240.3740.70922BMI(kg/m)18.5-24.9Kg/m25.94±5.6126.68±5.12-0.6760.501注：经t检验，两组病人的基础资料治疗前比较P＞0.05，具有可比性。表5患者中医症状病情分布情况比较Table5Thecomparisonofpatients’diseasedistributionwithTCMsymptoms.组别n轻（16分）中（32分）重（48分）ZP值治疗组5020255-0.1190.905对照组4818264注：经秩和检验，患者中医症状病情分布方面与对照组相比，P＞0.05，具有可比性。1.4结果1.4.1两组糖化血红蛋白变化情况表6治疗前后糖化血红蛋白变化情况（x±s）Table6Thecomparisonofpatients’HbAlcinpretherapyandpost-treatment.分组n治疗前治疗后配对t值P值★治疗组509.72±2.665.03±1.10-15.514＜0.001★对照组4810.15±2.196.23±0.60-11.728＜0.001独立t值-0.883-5.529▲P值0.379＜0.001注：经t检验，治疗前后两组配对t比较★P＜0.001；两组间独立t检验，▲P＜0.05，具有统计学意义。-9- 14治疗前12治疗后）%1086糖化血红蛋白（420治疗组糖化对照组糖化图1治疗前后糖化血红蛋白变化情况（x±s）Fig.1Thecomparisonofpatients’HbAlcinpretherapyandpost-treatment由表6和图1可见，组内比较：两组各进行治疗前后配对比较，糖化血红蛋白值都比治疗前指标明显降低，两组治疗均有临床意义；组间比较：治疗后两组间独立检验，治疗组优于对照组。说明：治疗组在降低糖化血红蛋白方面效果更佳。1.4.2两组血糖变化情况1）空腹血糖治疗前与4周、8周、12周的比较如下：表7治疗空腹血糖变化情况（x±s）Table7Thecomparisonofpatients’FBGaftertreatment.分组n治疗前4周8周12周F值P值●治疗组5010.29±2.897.11±1.756.71±1.014.52±0.3989.856＜0.001●对照组489.53±1.427.14±1.367.16±1.165.19±0.78104.072＜0.001t值1.663-0.087-2.096-5.366▲＜0.001▲P值0.1010.9310.039注：经单因素方差分析后，治疗组四组数据和对照组四组数据分别进行方差分析后，●P＜0.001具有统计学意义。组间进行独立t检验，结果显示在第8周、12周▲P＜0.05，具有统计学意义。组内前后进行单因素方差分析比较：两组空腹血糖均呈下降趋势（见表7），P＜0.001具有统计学意义。两组间独立t检验：在第8、12周P＜0.001，具有统计学意义，治疗组对空度血糖降低作用更明显。说明：治疗组在降低空腹血糖方面作用时间持久，且降低速度更快。2）餐后两小时血糖治疗前与4周、8周、12周的比较如下：-10- 第1章临床研究表8治疗前后餐后两小时血糖变化情况（x±s）Table8Thecomparisonofpatients’PBGpretherapyandpost-treatment（x±s）分组n治疗前4周8周12周F值P值治疗●5016.30±4.8411.83±3.2310.24±1.268.36±1.5260.671＜0.001组对照●4815.54±2.6912.02±1.7811.78±1.949.74±1.9461.961＜0.001组t值0.958-0.3671.194-3.944P值0.3410.7140.235＜0.001▲注：经单因素方差分析，治疗组与对照组在治疗前、4周、8周、12周进行比较，●P＜0.001，具有统计学意义。组间比较进行独立t检验，结果显示治疗后12周，两组比较▲P＜0.001，具有统计学意义。经治疗两组餐后两小时血糖值均明显下降(见表8)，P＜0.001。组间比较示在第12周P＜0.001，具有统计学意义，治疗组疗效优于对照组；说明：治疗组在降低餐后2小时血糖方面作用治疗效果更持久。1.4.3两组血脂四项变化情况表9治疗前后血脂变化情况（x±s）Table9Thecomparisonofpatients’bloodlipidspretherapyandpost-treatment(x±s)血脂组别n疗前12周配对t/p▲TG治疗组501.60±0.631.58±0.63-20.278/＜0.001对照组481.61±0.651.61±0.640.169/0.876独立t/P-0.066/0.948-0.280/0.780▲TC治疗组505.86±1.085.26±0.74-5.337/＜0.001对照组486.52±1.906.42±1.76-1.153/0.255●独立t/P-1.298/0.197-2.217/0.030▲LDL-C治疗组503.38±0.962.98±0.73-5.507/＜0.001对照组483.24±0.913.25±0.760.102/0.919独立t/P0.744/0.458-1.042/0.300HDL-C▲治疗组501.21±0.271.18±0.26-2.160/0.036对照组481.24±0.281.30±0.271.710/0.094●独立t/P-0.642/0.522-2.580/0.011注：经t检验，治疗前后两组配对比较，治疗组▲P＜0.05；治疗后两组独立t检验，TC、HDL-C的数值比较●P＜0.05，具有统计学意义。-11- 图2治疗前后血脂变化情况Fig.2Thecomparisonofpatients’bloodlipidspretherapyandpost-treatment两组间比较（如表9），TG、LDL-C两项无明显差异，无统计学意义；TC、HDL-C两项差异明显P＜0.05，说明在此两种比较中，对照组比治疗组更具优势；从两组直方图看（如图2），组内前后比较，治疗组血脂四项均降低明显，具有统计学意义，对照组血脂四项改善不明显，无统计学意义。说明：在改善血脂情况方面，治疗组更具优势，具有降低血脂的功效，但综合血脂四项的效果还需进一步观察。1.4.4两组体重及BMI变化情况表10两组治疗前后体重BMI对比（x±s）Table10Thecomparisonofpatients’weightandBMIpretherapyandpost-treatment(x±s)组别n疗前12周配对t/P▲体重治疗组5073.29±12.7670.66±11.508.758/＜0.001对照组4872.34±12.2472.42±12.35-0.712/0.480独立t/P0.374/0.709-0.732/0.466▲BMI治疗组5025.94±5.6124.28±4.55-6.608/＜0.001对照组4826.68±5.1226.44±4.66-1.338/0.187●独立t/P-0.676/0.501-2.330/0.022注：经t检验，治疗前后分别进行组内配对比较，治疗组▲P＜0.05；疗后两组独立t检验，BMI●P＜0.05，两组患者之间具有可比性。-12- 第1章临床研究组内比较如表10，与基线相比，两组治疗的体重及BMI均有所下降，但治疗组体重下降明显P＜0.05，对照组治疗前后变化较小，无统计学意义；组间比较，两组BMI有明显差异P＜0.05，组间比较体重无明显差异；说明：治疗组药物不但未出现胰岛素可能体重增加的副作用，而且可使体重及BMI值下降，优于对照组。1.4.5两组胰岛素用量比较表11患者治疗前后胰岛素用量比较（x±s）Table11Thecomparisonofpatients’insulindosepretherapyandpost-treatment(x±s)组别n疗前4周8周12周F值P值治疗★胰5036.32±5.2334.72±6.7729.62±5.0820.44±2.2398.388＜0.001组岛对照★素4837.58±4.7334.63±5.0633.59±6.5925.29±6.1837.478＜0.001组量t值-1.253-0.413-3.343-4.897▲▲P值0.2130.679＜0.001＜0.001注：治疗后两组独立t检验，第8周及12周▲P＜0.001,具有统计学意义；经单因素方差分析，两组疗前、4周、8周、12周比较，★P＜0.001，具有统计学意义。表12患者治疗前后胰岛素达标时间及达标量比较（x±s）Table12Thecomparisonofpatients’insulinstandardtimeanddoseaftertreatment(x±s)组别n达标时间(天)达标量(U)t值P值▲胰岛治疗组508.04±2.2330.92±5.44-4.242＜0.001素对照组4810.54±3.4933.625±5.99-2.3430.021▲注：治疗后两组独立t检验，▲P＜0.05，具有统计学意义。胰岛素用量方面，如表11、12治疗前后比较，两组使用量都呈下降趋势；组间比较在第4周两组无明显差异，但在第8及12周差异显著；从血糖达标时间看，治疗组达标时间更短，优于对照组P＜0.001；从血糖达标时胰岛素用量看，治疗组用量更少，优于对照组P＜0.05；说明：治疗组用药在降低胰岛素用量方面在第8周后优势显著，且随时间的增加胰岛素总量不断降低；治疗组血糖达标时间早，同时达标时胰岛素用量少。1.4.6两组低血糖发生频率比较实验要求患者每天记录血糖两次，12周共计168次，治疗组50人，共计8400-13- 次血糖，治疗组48人，共计8064次血糖。12周内低血糖发生的次数占总测血糖的次数的比例即为低血糖发生频率。表13低血糖发生频率Table13Thecomparisonofpatients’hypoglycemiafrequency低血糖数严重低血糖数2组别n次数P值（频率）（频率）治疗组508400144(1.71%)12(0.14%)4.0900.043对照组488064215(2.66%)36(0.47%)注：经卡方检验，患者低血糖发生率方面与对照组相比，P＜0.05，具有统计学意义。如表13所示，治疗组的无论是低血糖发生频率还是严重低血糖发生频率较对照组都少，两组差异显著，说明治疗组用药可以降低低血糖现象的发生。1.4.7患者症候整体疗效分析表14两组治疗后整体疗效比较Table14Thecomparisonofpatients’efficacyafterthetreatment.组别n痊愈显效有效无效愈显率有效率Z/P治疗50(2)4%(15)30%(27)54%(6)12%(17)34%(44)88%-2.268/组0.023对照48(1)2.08%(9)18.75%(23)47.92%(15)31.25%(10)20.83%(33)68.75%组注：经秩和检验，患者疗效治疗组与对照组相比，P<0.05，具有统计学意义。图3两组治疗后整体疗效比较Fig.3Thecomparisonofpatients’efficacyaftertreatment.如表14及图3所示，从整体中医疗效上观察，治疗组的治愈、显效、有效的人数均高于对照组，治疗组愈显率与有效率明显高于对照组，无效人数少于对照-14- 第1章临床研究组。说明：在症候疗效上治疗组效果更佳，对患者整体中医症状的改善作用明显。1.4.8患者单项中医症状疗效表15患者治疗后单项中医症状有效率情况比较Table15Thecomparisonofsymptoms’curativeeffectwithTCMtreatmentbetweenthetwogroups.症状分组治愈显效有效无效愈显率%有效率%Z/P多食治疗组(50)28126480.0092.00-4.265/易饥▲对照组(48)1010101841.6762.50＜0.001胸脘治疗组(50)20206480.0092.00-3.760/腹胀对照组(48)99181237.5075.00＜0.001▲乏力治疗组(50)102015560.0090.00-1.968/倦怠对照组(48)810201058.3379.170.049▲气短治疗组(50)151615462.0092.00-4.027/懒言对照组(48)311171729.1764.58＜0.001▲大便治疗组(50)1310171046.0086.00-0.364/黏腻对照组(48)111117945.8381.250.716小便治疗组(50)20814856.0084.00-1.976/黄赤对照组(48)121081852.0862.500.048▲舌红治疗组(50)161812468.0092.00-3.652/苔腻对照组(48)79151733.3360.42＜0.001▲形体治疗组(50)101615952.0082.00-2.321/肥胖对照组(48)510161731.2558.330.020▲注：经秩和检验，患者疗效治疗组与对照组相比，▲P＜0.05，具有统计学意义。如表15所示，治疗组在多食易饥、胸脘腹胀、乏力倦怠、气短懒言、大便粘腻、小便黄赤、舌红苔腻、形体肥胖症状较对照组改善程度大，说明治疗组对改善患者中医症状疗效显著。1.4.9安全性指标分析治疗期间患者未发生病情恶化、未出现严重并发症、未出现酮症酸中毒等急症、未出现生命体征明显衰竭现象，测得治疗后血压、肝功、肾功、血常规、尿常规及便常规无明显异常，无不良事件发生。数据如下：-15- 表16两组血压对比情况（x±s）Table16Thecomparisonofpatients’bloodpressure.(x±s)血压组别n治疗前治疗后配对t值P值▲SBP治疗组50138.70±25.50125.06±9.304.340＜0.001对照组48138.70±24.70140.75±17.10-0.6180.540DBP治疗组5084.44±13.0084.18±5.270.1290.898对照组4882.60±15.8884.67±5.79-1.0240.311注：经t检验，▲P＜0.05，具有统计学意义。表17两组肝功肾功对比情况（x±s）Table17Thecomparisonofpatients’liverandkidneyfunction.(x±s)指标组别n治疗前治疗后配对t值P值ALT治疗组5028.76±11.5429.58±11.98-1.0270.310对照组4828.63±11.4029.35±11.65-1.1470.257AST治疗组5024.50±11.4125.334±10.75-1.7390.088对照组4823.56±11.4424.85±10.33-1.3390.187BUN治疗组505.64±1.875.70±1.83-1.3530.182对照组484.88±1.965.15±2.02-1.7250.091Scr治疗组50101.12±25.00105.50±26.62-1.5640.124对照组4886.99±26.4488.63±25.00-1.3600.180表18两组血常规功对比情况（x±s）Table18Thecomparisonofpatients’bloodroutine.(x±s)血常规组别n治疗前治疗后配对t值P值WBC治疗组506.59±1.586.71±1.61-1.0930.280对照组485.82±1.536.12±1.40-1.6510.105RBC治疗组505.43±0.905.52±0.95-1.0760.287对照组484.74±0.944.90±0.85-1.5070.139PLT治疗组50189.49±45.10191.22±47.72-0.7600.451对照组48196.57±46.17198.61±46.52-0.9790.3331.5讨论1.5.1胰岛素在治疗糖尿病中的应用-16- 第1章临床研究1）胰岛素的必要性[10]英国前瞻性研究（UKPDS）指出，约50%初诊2型糖尿病患者存在胰岛β细胞功能缺陷，且胰岛β细胞的衰竭速度较快约每年4~5%，长期的高血糖水平对[11]胰岛素的分泌及敏感性具有破坏作用，即“糖毒性”对机体的危害，胰岛素的外源补给，既能在短期内使处于疲惫状态的胰岛β细胞得到休息，又能够长期帮助胰岛恢复其功能，逆转“糖毒性”对机体造成的损害。预防和减少糖尿病及其并发症的基础措施即是严格控制血糖，应用胰岛素能够更快速的控制血糖，在2型糖尿[12]病防治中作用巨大。胰岛素可使血液循环中过量葡萄糖，充分进入肝细胞、肌细胞、脂肪细胞及其他组织进行分解，降低血液中葡萄糖的含量，促进脂肪及蛋白质的合成。糖尿病患者的高血糖症状往往随时间的增长，会出现服用口服降糖药作用降低或者出现耐药性等情况，或者胰岛素抵抗增加、高血糖居高不下，胰岛功能衰退，分泌缺乏，长期高血糖状态会对内分泌造成严重紊乱，更甚者影响心脑血管及肾脏、神经等系统的长期慢性的功能损害。当体内糖化血红蛋白的值超过9%时，代表体内胰岛处于一种长期的衰竭的状态，此时服用胰岛素促分泌剂类降糖药反而会加重胰岛负担，并且持续的高血糖状态会出现常见的多饮多食多尿消瘦的状态，因血糖超过体内正常代谢的肾糖阈，排除糖类增多，其携带大量水分一起被排除固见尿量增多，糖类吸收减少则虽多食但仍体重减轻，且因水分排除量大，病人口渴症状继而出现。糖尿病患者血清胰岛功能及C肽水平低下，甚者出现酮症酸中毒者，外源性给予胰岛素，降低机体高血糖水平、改善严重的“三多一少”症状及其他高代谢综合症状态，是非常必要的。2）胰岛素的适应症1型糖尿病患者，或突然发病，或受先天遗传，或受刺激而应激反应而成，由于自身胰岛β细胞先天或者后天受某些因素影响使其功能受损，胰岛素分泌对于机体的消化分解的需要绝对不足，产生一系列高血糖症状，因其自身的绝对缺乏则必须由胰岛素替代治疗，以维持正常的生命代谢和生活需求。2型糖尿病患者，进行生活方式的干预，通过运动饮食的控制后，生活方式调整不见效，血糖仍高则首选口服药，若血糖仍不能达到理想水平，或因并发症较多或长期服药出现抵抗的情况，则应考虑胰岛素的治疗，临床上一般若患者口服多种降糖药后糖化血红蛋白仍超过7%，血糖长期处于高水平范围不降，则可考应用虑胰岛素。一些特殊患者，如新发病人因查体等偶然因素发现血糖异常，平素无任何不适-17- 的2型糖尿病患者；或某些出现无明显诱因体重下降明显，与某些1型消瘦的糖尿病患者较难区分的患者，因高血糖毒性可导致体内代谢的紊乱，可予胰岛素强化治疗，使机体可较快的排除其毒性。所以对于明显处于高血糖范围的病人，应用胰岛素强化治疗是优选的，使处于疲损状态的胰岛得到休息，能够帮助减轻胰岛素的抵抗。3）胰岛素的功能作用胰岛素的作用在体内代谢中表现有三：一为促进各组织细胞在代谢过程中增加对葡萄糖的摄取以及利用，促进糖原的合成进而抑制糖异生，达到调节糖代谢、使血糖降低的目的；二是促进脂代谢的运转，促进脂肪酸合成，加快脂肪贮存，减少脂肪过度分解；三是在蛋白质合成方面，能够有效促进氨基酸进入机体细胞，促使在蛋白质合成的各个环节都能够有序加快进行，增加蛋白质的合成。另一方面，胰岛素能够辅助腺垂体生长，促蛋白质的合成，所以胰岛素也是机体成长过程中不可或缺的激素之一。若胰岛素分泌严重不足，则导致血糖值过高长期不降超过肾糖阈引起尿糖现象；脂代谢受胰岛素分泌过少影响代谢紊乱，脂肪分解加强，血脂升高，易引起动脉硬化，加重高血压、冠心病等并发症的风险，脂代谢的过多分解会生成大量酮体，造成酮症酸中毒现象的发生。4）注射胰岛素的主要缺点（1）低血糖反应：最常见，若胰岛素注射过多，低血糖状态最主要影响植物神经系统，表现为饥饿难耐、头晕目眩、脸色苍白、身软无力、汗出虚脱、心慌颤抖等一系列症状。当血糖继续下降，则会引起一系列如复视、肌肉震颤、共济失调等中枢神经系统紊乱症状，严重者出现神志昏迷，或者不同程度的惊厥，这种由于低血糖造成的休克及对神经造成的影响，若得不到及时抢救，则有可能造成不可逆的损伤或危及生命。（2）过敏反应：少数过敏体质患者会出现不同程度的过敏反应，轻者注射胰岛素针的局部皮肤会红肿、发热或有皮下小结发生，重者可周身遍布荨麻疹尤以四肢及背部较重，更有甚者会出现严重的血管神经性水肿、紫癜等。（3）胰岛素性水肿：糖尿病血糖紊乱时细胞中葡萄糖含量若减少，因胰岛素的代谢可能与促进肾小管的吸收钠有关，则会因其水钠滞留的现象，即胰岛素水肿。（4）皮下脂肪的改变：由于长期注射胰岛素，患者易出现局部皮肤的萎缩或增生，最常见注射部位脐周腹壁、大腿皮脂缺失，皮下组织增生硬化导致表皮灵敏-18- 第1章临床研究度下降，大多患者皮肤会呈麻木或刺痛感，既影响胰岛素的吸收又加重患者心理负担。（5）屈光失常：较少见且多为暂时性，可随血糖指标正常而改善。在胰岛素治疗中，可因血糖下降速度过快，机体眼部代偿不能适应，影响眼内晶状体及玻璃体内渗透压平衡，造成病人视力模糊，更严重者会使晶状体内水分逸出，而屈光率下降发生远视。[13]Cryer等学者指出，低血糖症的发生是应用胰岛素最严重的不良反应，一次严重的低血糖现象，或者是因低血糖诱发的心血管事件等，对身体损害极大，其程度可能会抵消机体长期保持正常血糖水平所得的益处。据调查，胰岛素在所有降糖[14]药物中最容易导致低血糖现象。且临床应用的各种胰岛素剂型均不能避免糖尿[15,16]病患者低血糖现象的发生，应用胰岛素不仅可以引起各种生理性不良反应，还会对病人心理造成一定压力，患者抗拒注射心理较强都会影响疗效，见于胰岛素的不良反应在临床发生率较高，所以李东环导师经多年尽心研究，提出芩连降糖方，双向调节血糖，即降低血糖又可避免低血糖等副作用的发生，在临床屡试不爽，效果良佳。1.5.2导师验效方之分析1）消渴湿热证型特点由于医学的进步，血糖监测的方便与普及，使糖尿病能够通过普通的查体等途径更早的发现，2型糖尿病起始“三多一少”症状不严重或不典型，导致体内湿热淤积，多是生活习惯不良表现为喜食辛辣厚味，嗜肥贪酒，好食懒动、形体肥胖等，湿热是2型糖尿病的重要病理因素，其症状也是临床多见，是治疗中的重点[17]。有研究表明湿热体质易导致2型糖尿病，且对其病情的发展起着关键作用[18]。湿热内蕴较严重的患者，研究表明其胰高血糖素的异常分泌也有可能加重，[19]造成对身体的损害。病因病机：2型糖尿病的起始阶段肥胖兼饮食生活习惯不良者均可归为消渴湿热证型，其病机为好食肥美，囤酒酿湿，湿热在体内渐渐集聚，运动缺乏不能将之消耗，或有先天形体丰腴、痰湿体质之人先天阳虚湿重，后天无保养意识进食湿热之品，日久更加耗损机体恶性循环导致湿酿热蒸；或有因情志不畅思虑过度，导致肝气郁滞，横乘脾土，脾困失运，水湿内生，久郁湿热弥漫三焦，湿邪与胃火久蕴之热相合，入上焦上蒸清窍则蒙蔽心神，可见精神匮乏、反应愚钝、头重如裹，甚则神识不清而昏蒙不醒；困扰心窍神明则会心神困顿，夜寐欠安，梦魇繁多；阻于-19- 中焦则碍脾胃气机升降斡旋之枢纽作用，中满不运则出现腹胀纳呆、懒言气短等；脾胃后天失司，则供养全身运转之气血化生无源，不能为机能运转提供足够的营养，则会四肢倦怠、神形疲惫；湿热气聚、饮食水谷之精微滞而不运，则口中必有陈腐之气，舌苔黏腻，涎沫浊厚；若湿热瘀阻于下焦，迫于大肠热邪偏盛则便秘、湿邪偏盛则便溏不爽，影响肠道正常排毒；湿热迫于膀胱则气化功能失司至小便频数。湿热之邪久郁则气血运行不畅，经络疏通淤阻则会出现手足麻木，甚者指端拥堵坏死。综上所述2型糖尿病湿热证临床表现为：平素饮食不当形体偏胖，BMI值偏高属于肥胖或超重类；体型厚重运动量少，时常胸闷困顿，活动后身重肢倦，汗出粘腻；食量较大且饮食结构偏油腻甜辣，饮酒较多，口干渴饮水量大、口气较重、舌红苔厚或干、脉数，小便量多或夜尿频；或有表现为食欲偏差厌食、饥不思食、渴而不多饮、口中多感粘腻秽浊、舌红苔黄厚腻、脉濡或滑、小便黄赤或有沉淀物；或便秘或便溏，或腹痛腹泻后泻而不爽，臭秽粘腻，肛门灼热感；视力下降或者视物不清；皮肤瘙痒难耐四肢常见；手指或脚趾末端刺痛麻木，严重者多发展为坏死截肢。2）导师自拟芩连降糖方的组成：导师经多年临床总结体会，针对2型糖尿病湿热证的治疗，结合其阴虚燥热的病机，多以滋阴润燥之类药物加用清热利湿、健脾化浊之品，组成芩连降糖方。组成：黄芩15克，黄连30克，五味子15克，石榴皮30克，知母30克，石膏30克，瓜蒌10克，半夏10克，葛根60克，酒军10克，红曲15克，五谷虫15克，干姜6克。方解：芩连降糖方的组成借鉴古之经方又结合临症经验而成，其方译遵于《素问》五行相生相克之理，其组成谨循八纲辨证之义，其方药紧扣四气五味之要。书中指出脾受湿邪之苦，五行中脾土喜燥而失其所喜，子病累其母，则应以其母心所主之苦味药补母泻子，应用性味偏苦的中药以泄脾之湿热；又指出脾主中焦运化，若过进甘味之食，甘味绵长主缓，致使脾运渐变缓慢，中焦枢纽之力渐失而发病，当以苦下快利泄除甘缓，故治疗湿热困脾、运化失司之消渴，当以苦味药为君。药性五味酸苦涌泄为阴，可用药味之性滋消渴阴虚之本。五行中木之酸克土之甘，故方中用苦味药黄连、黄芩和酸味药五味子、石榴皮和而为君，共凑苦酸治甜之理以治脾之甘缓。经络归属脾属太阴，胃为阳明，湿热证多由阳明胃火盛蕴，燥伤太阴脾土[20]，故当臣以清阳明燥火之经方白虎汤中知母、石膏，以清阳明邪热以防燥热蕴-20- 第1章临床研究湿，葛根入肺胃以生津，滋润已成之燥。佐以小陷胸汤之瓜蒌、半夏祛已成之湿毒，并以酒君相助，泄已成之湿热从下而出，助邪外出以清利湿热。又加入红曲、五谷虫，取其可消膏蚀腐之力，消除体内多余膏脂以助全方清泻之力；全方泄利较著故加入干姜缓之防其峻猛过度，防其损正伤身。3）药物组成分析及现代药理研究君药黄连、黄芩。二药相配，既可清中上焦湿热，又可去脾胃大肠之湿热，泻火解毒。《本草纲目》中提示黄连除烦热泄蕴火，主“消渴尿多”，《别录》谓其泻火燥湿可“止消渴”，现代药理研究，黄连中活性成分黄连素又称小檗碱，这种[21,22]特殊成分可增加胰岛素的敏感性，调节体内糖代谢及脂代谢的合成分解，其治[23]疗2型糖尿病降低血糖作用已得到证实。黄芩曾在《别录》中记载用于“疗痰热”或“胃中热”或“消谷”效佳，《药性论》载黄芩可破除“壅气”、解除“热渴”使人欢畅；更有《滇南本草》述黄芩之苦味轻清上行，上泽于肺可泻肺火，与黄连相配，引苦下行，泻膀胱之火，现代[24]药理研究黄芩中所含黄芩苷不仅有降低血糖的作用，还可保肝、利胆、镇静、抗炎以及保护脑组织、防止心肌缺血再灌注因起的损伤等，对防治糖尿病并发症存[25,26]在一定作用。芩连大寒大苦，全方又多酸苦降泄之药，所以佐以辛热之干姜，温中散寒防其苦寒伤胃。臣药五味子皮肉甘酸、核辛苦、全果略咸味，古人认为其五味皆有故为五行之精，最能畅敛五行之髓。重酸能生津、略苦以泄热、甘淡可益气、少辛能散火、微咸能益肾，整体偏于生津，配合治疗消渴效著，医家张锡纯曾重用五味配山药组成对药，用于治疗糖尿病合并肝病患者效佳。现代技术从五味子中提取的精华五味子[27]油，其对胰岛素具有增敏作用及明显的抗1型糖尿病活性作用，可降糖降脂[28]。石榴皮性寒，味酸涩与方中苦药共凑酸苦涌泄而滋阴，《草药新纂》又记载其善治“久泄”酸涩收敛止湿热泄泻，《本草便读》记载石榴之酸味可“涩人气血，枯人肠胃”对于消渴湿热病人，适量石榴皮正可收涩过盛之胃火，敛过湿之肠道。[29]外国有报道称石榴提取物有着显著降血糖作用，石榴皮中有种重要的可以促进[30,31]生理活性的物质即多酚，具有较高的抗氧化活性以及降血糖和降血脂的药理功[32]效。且有研究表明石榴皮对于高血脂症及动脉粥样硬化性疾病都有缓解和抑制[33]作用，若与知母同用有关预防及治疗糖尿病并发症的作用。黄连之苦寒配和瓜蒌、清夏取小陷胸汤之辛开苦降、开滞分消、清热涤痰化湿-21- 之功，《药性论》载半夏辛温能散可去胸中痰满，消痰涎治胸脘痞闷，宣通气机、降逆止呕。《伤寒发微》记载方中用黄连降上胃之热邪，用瓜蒌通胃中之积垢，现[34]代药理研究半夏具有抑制胃排空的作用，与中医滑润止呕之理相同。瓜蒌性润气凉，可启及脾阴，上承津液。《本草纲目》记载瓜蒌可清润肺之燥火，甘寒而不犯胃气，既清上焦之火又可用其阴润涤痰垢粘腻、凉润燥湿止消渴，瓜萎半夏协同[35]可扩张冠状动脉、提高心脏耐缺氧能力对预防糖尿病并发症有一定作用。知母、石膏取白虎汤之精华清热生津之功，主入阳明经去气分之盛热，白虎汤[36]重用石膏可增加降糖效应，古今医案多记载“烦渴者”可以“石膏主之”，《本草衍义补遗》载其本阳明，止渴去火力佳，可写阳明之火，去脾之痰热，消肠之食积；《本草正义》释知母寒润可泄壅热，既消脾瘅之烦渴、又疗膀胱淋浊之热结、还可去太阴湿热之熏蒸；《本草纲目》载知母辛苦寒凉之性，入上可清泻肺金之火，走下可润肾之燥而滋肾阴，可做二经气分之药引；《本经逢原》又道其可去湿热多余之相火，二药滋阴润燥救已伤之阴津，共凑滋阴清热之功。现代药理研究石膏知母共用具有良好的降糖效果，石膏煎煮液中提取的钙离子可参与胰岛素的分[37,38]泌，两者呈正相关；知母提取物中甾体皂苷，研究表明这种物质可抑制α-糖[39]苷酶活力，促进糖原合成、减少肝糖原分解、延缓糖在肠道吸收，且知母可降[40]低高血脂及抑制动脉粥样硬化。二药相伍共用是治疗糖尿病之要药。酒大黄泄胃肠积热、通经络之淤，糖尿病微血管病变属脉络不通，加入酒大黄既可泻下燥热又因其酒制后略带辛通之性而重于活血祛瘀通络。《雷公炮炙药性解》记载若有瘀血停于经络导致脉络不通，“必得大黄以豁达之”泻通经络之火，则“肝脾通畅”、“陈推而新致”。大黄酒制借酒之走窜，清上焦血分之淤毒热毒，祛瘀活血作用更强。现代药理研究大黄可增强胰岛素与其受体的结合，从而有[41][42]降糖之用，且有报道证实大黄对于防止糖尿病肾病有一定疗效。葛根性凉，入肺经能退热生津，入胃经可升阳止泻，《本草汇言》记其善“止烦渴”是“泻胃火之药”，《本草经疏》载葛根为散解诸阳明之“温病热邪”要药，又能生津止渴治“热壅胸膈”退身热，升阳止泻治消渴脾虚之湿热泄利。现代药理研究葛根中含葛根素，在改善2型糖尿病动物的高胰岛素血症胰岛素抵抗、调[43,44]血脂和抗氧化方面作用显著。从葛根中提取的单体异黄酮化合物，具有扩张[45]动脉、解除血管痉挛等作用，可调节血压，降低血脂。红曲《本草备要》可去陈腐淤积“燥胃消食”，消膏转浊“活血和胃”。《本草衍义补遗》也载其可“活血消食”消多余之肥脂，助脾运化“健脾止痢”，消渴湿热病人多体型肥胖，红曲可助患者减肥降脂。近代医学研究报告认为，红曲中包-22- 第1章临床研究[46,47]含具有降脂作用的活性成分洛伐他汀，可降低血清总胆固醇值、提高高密度脂[48,49]蛋白值，其降脂作用明确。《本草纲目》记载五谷虫将其研末与香油调和外用，可用于“疔疮、臁烂”，有清创防止伤口感染的功效，医家多用于此，而五谷虫咸寒解毒，其入煎内服可去热而消疳，《医林纂要》记载其善健脾而化食消热疳等。本方加入五谷虫是取其蠕动攻散可消陈腐疳热之功，与红曲为伍可消脂去陈，善消已成之肥肉陈脂，对湿热型患者油脂堆积过度的状况更有利。纵观全方诸药合用共凑苦酸治甘、降脂消膏、清热利湿、活血通络之功，且都已经过现代药理研究，作用明确，临床应用随病情临证加减，降糖效果显著。希望本次研究能为中医药防治糖尿病提供一定的方法及思路。1.6小结本研究通过对芩连降糖方联合胰岛素治疗2型糖尿病湿热型患者的临床疗效的观察，经比较得出结论：芩连降糖方联合胰岛素应用，能降低2型糖尿病湿热证患者的糖化血红蛋白、血糖、血脂四项、体重指数的数值，能够改善中医症状；且能够减少低血糖次数的发生、减少胰岛素用量及达标时间，疗效肯定。1.7不足与展望1.7.1研究的不足：1）针对消渴的研究，古今医家各有一己之言，治疗消渴的临床验效方较多，近年来对经方验方的实验研究也不断增多，但大多样本量小，缺乏推广性或者缺乏临床使用性，且突破性进展相对匮乏；2）针对本次研究而言，由于纳入病例都为门诊病历记录，缺乏严格的病历质量控制，具有回顾性研究的不足，限制样本量较小，缺乏大样本的调查，且受地区、人文等外在局限性，还需考量此方是否适用于不同地域；3）因2型糖尿病的病因病机分型复杂，在今后的工作中还应将研究细化，希望对不同证型的患者都能提出相应的方药，且解决中药存在服用口感差、携带不方便、药物质量有差异等不足。1.7.2研究的展望：-23- 1）中药降糖的作用机理还待进一步明确研究，应建立规范的动物实验模型，深入研究中药降糖及对机体病理生理影响的机制；2）希望能够在今后的的工作中进一步扩展样本量，使中药降糖的数据更具科学明确的证实，既使更多患者收益，又能增加样本提高可信度及推广度；3）希望中药的研究能在多地区联合进行，既能相互交流经验提出更有利的处方，又能够使中药的推广应用不收地域等条件限制；4）加快中药汤药的提纯技术，开发对中药有效成分的提取，取其精华去其毒性，使中药服用更安全、携带更方便；5）希望能在临床工作中不断摸索创造出更适合糖尿病人的个体化中医药调理方案。参考文献[1]陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学（第8版）[M].北京:人民卫生出版社,2013,3:733.th[2]IDF.DiabetesAtlas6Edition[EB/OL].http://www.idf.org/diabetesatlas,2013.11.14/2014.03.20.[3]YuXu,LiminWang,JiangHe,et.al.PrevalenceandControlofDiabetesinChineseAdults[J].TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2013,310(9):948-959.[4]UKProspectiveDiabetesStudy（UKPDS）Group.Intensivebloodglucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes[J].Lancet,1998,352(913):837-853.[5]MatthewDR,CullCA,StrattonM,etal.UKPDS26:Sulphonylureafailureinnoninsulindependentdiabeticpatientsoversixyears,UKPrespectiveDiabeticsStudy(UKPDS)Group.DiabetMed,1998,15:297-303.[6]翁维良,房书亭.临床中药学[M].郑州:河南科学技术出版社,200l:431.[7]钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型[J].中国糖尿病杂志,2000.8(1):5[8]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分[M].北京:中国中医药出版社,2008:79-82.[9]郑筱英.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:233-237.[10]UKProspectiveDiabetesStudy（UKPDS）Group.Intensivebloodglucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltrentmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes[J].Lancet,1998,352(913):837-853.[11]DelPratoS,TiengoA.Theimportanceoffirst-phaseinsulinsecretion:implicationsforthetherapyoftype2diabetesmellitus[J].DiabetesMetabResRev,2001,17(3):164-174.[12]LiYB,XuW,LiaoZH,etal.Inductionoflong-termglycemiccontrolinnewlydiagnosedtype2diabetic-24- 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第2章综述第2章综述消渴病之古今名医经验名老中医的实践经验极其宝贵，其真知灼见是中医学术精华中非常重要的部分，每一个验效方或是秉承家学，或是拜承师传，或是反复揣测，其治病的领悟验证、用药的精挑细选、药量的大小调整、服药的方法时间都系千锤百炼而成，珍贵至极。古今名家诸多，学术的发展、医学的进步都是与时俱进、理论与实践相结合的硕果，消渴病的研究也随着时代的发展不断变更，各医家的临症卓识都应取其精华，再结合临床体验、参考经典文献，审度出最佳治疗方案。故今列举一些名医经验，以资为鉴。2.1消渴病之古代医家经验[1]许叔微治消善温肾用八味----其认为肾气充盛则命门真火上蒸脾胃，使水谷受蒸腾之热而得以化为精微入于周身之髓，营养百脉供应机体正常运转，或化为肥膏血肉储存于体内以供不时之需，从过盛之精微或不能消耗储存之精微则随小便排出。故消渴病者，小便数有甘味皆是内里精气虚衰，阴阳失调，主张暖补肾气，壮火力以上消饮食，宜服用八味肾气丸，从根论治，补肾气、消饮食，使水谷之精随蒸腾之气而润上或得以消化吸收，免于渴也。[2]张子和三消崇火论----虽然消渴名称众多如消瘅、肺消（以上消症状为主）、消中（以中焦症状为多）、消肾（症状以肾为重）等说，但张子和认为消病主分三类即初为消渴、甚为消中、重则消肾，虽各阶段病证不同，但其宗可归之于火。若无形之火炎上则直达华盖伤肺消膈，郁火囤积于中则耗脾伤运枢纽失调，重火甚于下则伤先天之肾耗元阴元阳。又强调导致消渴的病因一为肥甘过度火热中满至渴，二为石药滋热之伤脾至渴，三为四气天时保养不当之燥热至渴。主张用药以消“火”为宗，方能治病除患。[3]王肯堂滋肾水润燥热----主张消渴本是主阴阳失调，燥热属阳，过盛郁积，寒凉属阴，当消过盛之火而反其气先衰，导致燥热无所受制，三焦郁结，虽饮水多不能濡养内外，食谷多而伤及脾胃。又提出五脏六腑运行当尊心肾为根本之君火，其次昌达脏腑之三焦少阳胆列为辅佐之相火，脾胃得其平则火旺有度而消谷，化为精微入百脉以荣百骸，若得其不平则风火逾越无度，燔灼津液耗伤脏腑三焦干涸。-27- 治当补五行中脾土之所克肾水，以济灌机体运转缺乏耗衰之津液，使人体根本之水得滋润，如灌溉树之根则枝繁叶茂；泄克脾土之心火，使封闭体内过极之燥热得以外出而不耗伤肠胃。主张白虎加人参汤清润上消之燥热如枝叶淋雨而鲜润，以三黄丸畅通三焦消运转中过度之蕴火，邪火得出、中消得济；再以六味地黄丸滋下消所衰之真水，使根盛叶茂，方药主随三消加减，又以症状不同而择之相应药物，辨证论治，但用药之法度不离其宗。[4]张景岳治消之法当先辨虚实----多渴者称消渴，多食者称消谷，多淋者为肾消，此皆属阳消。若病人经审脉查症，实火耗伤机体津液之象明显，方可用去实火滋津液之药则可去消渴燥热之症状；若经四诊合参查病人属真水不足，运行之根缺乏津液滋润，阴虚之象显著，则无需再分三消而治，当以滋阴之药治肾为本病所急。因命门为人体之根本，是真水真火所藏之府邸，二者如天平，一方过则一方不及，水亏则机体平衡之燥热上升，水愈亏而愈不济火，则火过上炎不能归原，在上最易消娇贵柔弱之肺脏，于中则善伤恶燥之脾脏，在下则耗灼精华之真阴而为消。故论治消渴之法，属阴虚之消根源匮乏，当壮水灌溉根本以济五脏为主，用药以滋阴之六味地黄丸、大补之右归丸之类临症加减壮根本之水。[5]赵献可急肾而不分上中下----认为人体相依相衡之真水真火得平无过或不及、气血得养运行畅通则水谷膏脂运转消化无囤积之患，但因摄养失调而至后天水火有所偏向，津液因火炎熬煎而枯槁，久之肠胃燥郁，五脏干燥，四肢受脾所主随脾困之累而消瘦，运行至气受脾困之累则无法充分畅达上下，致使气乏于上则头晕，乏于运转则倦怠懒言等诸症皆出。究诸症之本肾之责最重，故主张治消无需按上、中、下部位论治应当以治肾为急，崇滋阴要药六味地黄丸、调本要药八味肾气丸等以滋肾水补津液匮乏之源，认为白虎之类非治之本。其次强调服药方法因病而异，若为上消、中消，当以丸药缓治之，因肺、心位近，可小量缓至；而若为下消，因肝、肾位远，且大消大渴已成，当增其药量，每日饮药六、七碗，若冷饮之更佳。[6]喻嘉言辨析三消重于治胃----认为消渴病起，始于平素伤胃之微，而成于久耗肺肾之著。膏粱无度愈久中消遂成，胃热上灼于肺，子受母累，又由胃之关门下传于肾，加之石药房事竭肾精，使阴阳失调。故中消已成而不救金水二脏，则会使体内泉水枯竭，况且渐渐积累之燥热，蕴而为火，急下徒伤脾胃肠道，故初得消渴之患，不急于降火彻热，且不可用药性气味太过寒凉之品，恐其水胜过度、阴寒之症丛生。故辨析三消以金水为急，调胃为重，勿过寒凉，不明其理迁延误人则是医之罪也。-28- 第2章综述[7]程国彭治消不必专执本经----指出消渴都是平素燥热积累结聚导致，治上消以二冬汤为主，润肺兼清胃热；治中消则用生地八物汤，清胃的同时兼滋肾水以固本；下消则以地黄汤加生脉散同用，使肾水得滋，肺助其通调水道。应临症制宜无需专一治疗本经之病，且不可一途而取。[8,9]尤怡纵论消渴因症制宜----认为肺为华盖，下有暖气上蒸则润，无则涸，故以八味肾气丸助肾火以上蒸于肺则水气通调，且不可贪凉饮冷，病重者服药应坚持一载以上。又列举若口苦舌干可用麦冬、花粉、乌梅、茅根、竹茹水煎细细含咽；若小便如脂则可用黄连及瓜蒌根研末生地汁捻为丸；若生大痈当以麦冬丸及消渴方为主；若兼浮肿水病已成，可加葶苈丸、茯苓汤下之等等。其列举诸多用药细节，可见其择药之细，重于因症制宜。[10]华岫云重佩兰以除陈气----指出肥甘厚味易酿成陈腐之气，因甘味易缓存、厚味易腻滞，饮食无度则脾胃郁结陈腐。提出可以佩兰辟腹中腐败，因其芳香性凉可醒脾涤陈，为治消细节中验效之药。[11,12]林珮琴注重传详细论治----认为消之上中下三证皆是水火不交，燥热过度火盛水亏伤及真阴，认为在三消之中，在上则为轻治疗效果佳、在中则重治疗不及时则可危及于肾、在下则危是病情已重不可逆转之况，上消中消病情未加重时可用药物逆转其耗损，则不会传于肾。主张辨证立法当以三消不同病邪抗争阶段、不同时期症状给予相应治疗，择药应入细入微。如提出热在肌肉则予泄黄散；胃热则易消食至纳入过多伤津耗液恶性循环，故干渴者宜予玉女煎；通知中消宜选取黄连猪肚丸；治疗久病入肾伤及元气之下消则宜以八味丸为底方；有因贪酒而至积热烦渴之酒渴，可予乌梅木瓜汤；有喜食生食活物等习惯者常患虫病，虫寄生体内耗液而成虫渴，苦楝子汤最易治疗驱虫效佳。[13,14]王学权三消论治用药有究----指出消即是善食形瘦，渴即是善饮口渴，形体消瘦之火热内燔，亦如自然界万物得水则丰腴，得火则干瘪。并记录若上消可白虎加人参汤小剂频饮以清肺火；若有患渴饮而小溲偏少，可加花粉、麦冬以滋水液；或有小溲不利恐发为水肿等病者可予桂枝甘露饮，清上郁火开下逐水；中消体质佳者予调胃承气汤，体质较虚予黄连猪肚丸；下消则予知柏八味丸等泻火救阴。[15]汪文琦主壮水制火----认为消渴之病主要责之于下，因肾水亏损，致使龙火无所留恋而虚游犯上，犯于胃则表现为善食易饥，犯于肺则口渴喜饮，若火灼于下则肾精受损膀胱之府失司，小便含精微而出则白浊如脂膏。治法当壮水生津，制火保元，因肾水壮则虚火熄，真火归元则上之肺不再烦渴，中之胃不再苦饥，下之肌肉不再瘦削。其法益火之源以消阴翳之宗，主用八味佐以就脾胃方药，并强调白术-29- 应慎用。[16,17]陈修园补津液应合理采度----认为古之医家过度滋阴壮水往往忽略津液是人体之真水，而真水不能自生增减，一由气化蒸腾气血通调水道而得，如黄芪六一汤中黄芪重用取其偏于行气之功，可助机体气化功能，增水以滋补干涸亏液燥热之脏腑；一为真火间接蒸促水液上升而得，如崔氏肾气丸即是取火能致水之理，真火蒸腾水气散布全身濡养百脉。[18,19]郑寿全消症求厥阴----认为三消症起因于厥阴，下为厥阴肝经走向为风木之所主贯通全身上下，在上顺厥阴心包经贯通心肺联络脏腑，因风木主气，风可借于火势而汹涌，火可借助风而蔓延。上消则是肝风内动挟心包之火刑于肺，肺金受克导致水道通调失司，海枯水竭，故病者多求外水为援，出现渴而多饮，当以人参白虎汤治之；中消则是肝风挟心包之火刑于胃，致使胃中风火相煽，多食易饥，调胃承气汤治之；下消以厥阴肝经之风为主，上挟心包过度之火，共入于真阴搅动海水，则肾之阴阳失横，肾气摄取失调，膀胱之府失司，故出现引入水谷之精微不能全部吸收，会随小便排出，出现饮一溲二的现象，宜麦味地黄汤，且需大剂量予之，否则不能深入肾府改善顽疾。故其认为风与火相煽，二者互借其势，聚而为患，治此病因必先另火熄或者先另风灭，先主澈上或者先主澈下，火衰则风易灭之理，为治消之重点。[20,21]张锡纯病发在脾中焦膵病----认为消病机为阴虚为本，虽症状表现的分布可分上、中、下，但究其病因病机都是起于中焦脾胃运化水谷失调在先，继而累积上、下，所以消渴病起病位在脾，水谷过度囤积燥热过度郁结而伤脾，脾脏膵病失于枢纽，使脾气不能向上散精传气于肺，津液上布减少气化功能减退，机体内部燥热则必求之于外水故而患者易口渴烦饮，水道失调而小便失节则多溲，自制玉液汤、滋膵饮以生津滋液。若病因明确，脾胃长期因饮食失调而确实蕴有实热不能化，当用调胃承气汤，若出现中气不足的现象则是胸中大气下陷之象，汤药应细细斟酌下之已取其换换作用之效。若下消溲甚，实为水谷精微不能藏而泄于体外，多追责于衰退之肾，可用八味丸救根为急，防止肾关不固，及时敛关救火。[22]范文甫消渴当重生活调养----认为消渴属慢性病变，重点强调消渴非短期用药即可痊愈，需注重长期自我保养，当饮食适宜、情志控制、房事节制等，切不可辛辣不忌、好吃懒做、荒淫无度，不可单纯依赖汤药，需修身养性通调内外，实为治消之道。认为中消、下消尤其相互影响较重，虚实互根症状协同，所以治疗当参考病人脉气、病气、形气，以及结合自然中节气综合审度理法方药，又举出人乳可用在治消渴方药中当药引送服药丸以助补血润燥之功。-30- 第2章综述2.2消渴病之现代医家经验[23,24]施今墨滋阴清热益气健脾为基----论消渴乃是火炎于上，风火上扰，燔灼津液，水亏则阴衰于下，水火不济阴阳内乱所致。因真阴亏损水不能制火，使相火亢盛，虚热上炎，耗于肺脏华盖则使津液输布失调亏竭，从而渴饮无度；火耗于脾胃则运化乏度，从而消谷善饥却吸收不良肌肉瘦削；耗伤于肾则阴阳失调、精气亏虚，固摄失司，尿量增多等。认为三消患者均有不同程度的气虚，如少气懒言、倦怠劳累等，皆是饮食入内而不能被机体利用，脾失其健运，中焦运化无力，日趋加重则久治不愈，故强调治疗消渴应以脾肾为重，以滋阴固本清热去标为宗，以益气健脾消膏祛浊为法。[25,26]任继学通补并行阴阳相济----认为消渴病机为燥，最易伤气，即“壮火食气”，此气应为肾气，肾气虚损导致相火不足，不能内寄于肝，则肝肾阳虚，阳虚蒸腾失司则精枯液涸，出现三多一少症状，故以三消辩证、以阴阳两纲为准，将消渴分六类证候，强调阴阳平衡、刚柔相济的重要性。若久病有淤，络脉堵塞，则应加活血化瘀类药使药半功倍；若病久缠绵虚劳渐显，善用血肉有情之品蚕茧为君，培本祛邪，直补脏腑气血其验方“温化滋胰汤”通补并行。[27,28]祝谌予重养阴益气倡活血化瘀----三消之证多虚，其病之本在肾虚，以增液汤、生脉散、玉锁丹滋阴经典为基本方清热益阴，重用苍术化湿配滋阴之玄组成参降血糖经验对药，又用助气黄芪配敛阴山药组成降尿糖经验对药，两组对药协同作用气阴双调，脾肾双补，是临床降糖效药。阴虚燥热导致气血阴阳俱衰，或瘀血阻络经脉不畅通，或气阴两虚乏力干渴症状显著等。认为三消之标在“血瘀”，故应以活血化瘀为辅，常以调气活血方、血府逐瘀方、补阳还五汤加减应用，使得气血疏通，运化有度，百脉调达。[29,30]桑景武重温阳用真武----指出消渴多有舌淡齿痕、苔滑腻之象，更甚者有阳衰诸症，所以消渴病者多为肾阳虚，致使气化失司，上不蒸腾津液而口渴，下不摄水而小便清长，推崇真武以救治肾阳为主，用附子之大辛大热温肾助阳气蒸腾化气，茯苓、白术健脾渗湿除燥利多余之湿从小便出，辛温之干姜助附子温阳归元，用药反对寒凉太过，使水胜火湮，并且各药量需大，否则杯水车薪，常附子用到20-50克，茯苓、白术50-100克，注重温肾益气壮阳。[31,32]刘启庭三阴五损养阴益气兼化淤----根据多年临床总结出消渴病因有三，即气虚、阴虚、燥热，五损即消渴易损及心、肝、脾、肺、肾，强调治疗当益气温阳重在气化，养阴润燥勿忘祛已积之膏浊，并活血化瘀需贯全程，认为高胰岛素血-31- 症时病人多三高症明显，属痰淤中阻，当键运中宫、化淤降浊；低胰岛素血症多为自身先天不足胰岛功能缺乏或减低，当先天脾与后天肾双补，以特效之血肉有情之品猪胰、蚕茧等以脏补脏；若餐前血糖高则为血中热能聚集，当滋阴润燥兼清热凉血；若餐后血糖高多为脾虚不能运化，当以益气健脾为主兼育阴清热；若尿糖改变，则为肾气不固，当以滋肾为重，复其开阖之职。[33,34]马骥四法六证辨三消----其总结出治消四法，即清热素肺、生津滋燥、益肾固精、补中健脾；六证辨治即一为燥邪伤肺自拟凉膈救肺饮；二为气津两伤气不运行津不输布，可予自拟益气生津饮；三为中焦燥热邪火走窜上下，当自拟清胃滋燥饮；四为热伤胃津水谷腐熟过盛，予自拟和中甘露饮；五为肺肾虚衰，自拟滋水成金饮；六为肾阳亏耗阳气不能周运气血，予自拟益气扶阳饮助运阳气。强调非药物疗法即自身的养生护理也是调理之重，合理生活习惯规律的饮食作息，也是治疗糖尿病的关键环节，影响消渴病人的病情进展。[35,36]汪履秋养肺肾清胃火标本兼顾----强调消渴之养肺生津当多用沙参、玉竹、黄精、花粉累泄肺中伏火；滋补肾阴可选药味深沉走于下焦之生地、山萸肉、何首乌、玄参等滋阴增液；清胃泻火还当以寒凉之品，因病初邪盛，再佐以少量温补以防伤正，以白虎加人参汤最宜；补脾土当燥中焦之湿，以参苓白术散补气养阴、摄气生津最宜；久病之肾府亏源当温肾元，可用金匮肾气壮少火温肾故摄；病邪入络需化脉中淤滞，可以桃仁、红花、当归类布津行血畅经络。自拟降糖验方“二地苦青汤”即地锦草清热活血亦解毒通脉、地骨皮生津对渴饮较盛者为宜、苦参峻补阴气而止渴、青黛、僵蚕、泽泻降血糖及尿糖，临床验效极佳。[37,38]赵金铎清上补下调血糖----消渴初期燥热较虚损多，此时应清上焦去除燥烦之热为主，若观察汗液黏腻属于湿热熏蒸之汗出，则不可轻率定为气虚，当用轻清宣上之品如枇杷叶、竹茹类退去粘腻、清上利湿方可；小便频且多脂或老年体虚较重时多为糖尿病晚期肾虚，此时应补下为主；糖尿病血糖控制不佳则并发症状丛生，若湿热走于皮肤可致皮肤瘙痒难耐，可加地肤子，湿热熏蒸聚于上半身加僵蚕、蝉衣，偏重于下半身加白鲜皮、木瓜；若燥邪扰动脉络造成高血压的患者，可加夏枯草、枸杞、菊花之类重镇兼清热。[39,40]唐云卿清利治消渴----通大便、利小便是唐老认为的两条主要祛邪途径，故当消渴出现小便色白如泔，或有沉淀物等血糖较高，尿糖症较著情况可用清利之法，而非拘泥古法，湿浊得清，水道得通则邪去正复，故通利渗导法也是糖尿病肾病的重要方法之一。[41,42]周仲瑛补肾补气治虚固实----指出三消之源应追于肾，治本之重唯有补肾-32- 第2章综述最佳，滋阴护液的过程中应兼助阳升气，促进阴阳平衡，以六味地黄丸为基础；津液衰少不能气化，气化不利不能生津，故补气可生津当以参苓白术散加减运用，若遇肝郁化火，火上刑金而耗液，当入柴胡等轻清升散以纾解肝郁；若津亏[43,44]李孔定治消最重湿热淤----消渴病之始多为实证，由饮食情志等多方面因素聚合导致湿热淤阻，热甚则伤津液，就则气阴两虚，血瘀脉阻，治疗上善用地骨皮，因其甘寒清润，可培育真阴，且用量极大，多在30-120克之间，酌情定量为治消之君药。又善用花粉，因其可以消退五脏积热，用作治消必备之药。还重用玉竹，取其可清润肺胃之火，除燥济渴，也为治消要药。[45,46]冉雪峰育阴与清热并重凉营与散结结合----若遇尿糖较高，证象下焦，又受燥气所伤口渴引饮等诸象明显，当育阴以救本，清热以平燥，凉营血以调阴，散郁结散脾困，半调半疏，可用鲜生地滋润之力更效，肥知母、瓜蒌根为对滋阴清热之力更佳，归、芍养血敛阴辅助调营，茅根清利泄热从小便去，黄连降中焦之火，青木香散郁结之胃气轻宣而散，地骨皮凉营消燥，凡用药当清补适度，依证加减。[47,48]仝小林糖络并治以通为顺----提出“糖络杂病”的理论，认为糖尿病中微血管发生病变缓慢不易察觉但易导致脉络淤阻，所以在治疗糖尿病的过程中应全程降糖的同时兼顾通络，防淤阻于微变之中。活血通络应为医者思考之重，对微血管的保护不能等到发现病变再治疗，“糖”与“络”并治且治络贵在早，络脉通则气血畅，故活血化瘀药应在治疗消渴的药方中因时制宜的加入，防止糖尿病晚期络脉淤损。[49,50]林兰阴虚为本滋阴降糖----提出糖尿病以阴虚为基础杂症丛生，分为三型即一为阴虚兼热盛型，以清肺胃之蕴热、生津降火之白虎汤与消渴方适宜；一为阴虚兼气虚较明显型，生脉散加减主之，恢复机体已亏之气阴；一为阴虚伴阳虚型，当滋阴的同时温阳兼顾，用右归饮加减可复其命门之火，阴阳平调。以育阴为基础，滋真阴才能护津液，随证加减用药。从古至今治疗消渴的大家比比皆是，究其原因则是无论消渴病处于何种阶段，都能因人而异、审时度势，抓住当时病患病发时的病因病机，病给予对症治疗，绝不拘泥书本或某一经方。继承古今名老中医的经验，主要是将其宝贵的诊病思维继承下来，既提高诊病的治愈率，又可减少不必要的弯路时间。“辨”字在古今医家治疗消渴中无疑是最重要的，无论是滋阴、扶阳、降火、祛邪等等各种治疗方法，其宗旨都是辨病辩证与天时地利人为等各方因素结合，集辩证、辨病、辨脉，审法、审方、审药为一体，遇病防变，不仅要为病人审势开方，还要为患者选择最佳的服药方法，建立最合理的生活作息规律，调整最健康的心理状态，各方面严谨论-33- 治才能助药力发挥极致。治病当视病患为家人，视病痛为己之疾，才能急病人之所最急，高效安全地制定最佳的理法方药，竭尽全力为患者缓解病情、消除痛苦。各家治消之法当为吾辈所用，并斟酌审议、深入研究、取其精华，结合现下的七情六志、工作生活等多方面因素定出的治法，才是最佳的治疗方案。参考文献许叔微.普济本事方[M].上海科学技术出版社,1959,第一版:123.张子和.子和医集[M].上海.上海卫生出版社.1958:26.王肯堂.中医古籍整理丛书重刊·证治准绳[M].北京.人民卫生出版社.2014:276.张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007:13.赵献可(郭君双整理).医贯[M].北京:人民卫生出版社,2006:15-20.喻昌.医门法律[M].北京:人民军医出版社,2007,164-175.程国彭.医学心悟[M].天津:天津科学技术出版社,1999:9.尤怡.金匮翼[M].北京:中国中医药出版社,1999:12.尤怡.医学读书记[M].北京:中国中医药出版社,2012:13.华岫云.临证指南医案·消渴按语[M].北京.中国医药科技出版社,2011:88.林珮琴.类证治裁[M].北京.中国医药科技出版社,2011:124-126.田丰辉.医方拾遗漏[M].北京.人民军医出版社,2011:22-23.王学权.重庆堂随笔[M].北京.人民军医出版社,2012:28-30.毛对山.对山医话[M].北京.人民军医出版社,2001:9-10.汪文琦.杂症会心录[M].北京.中国医药科技出版社,2011:12.陈修园.医学实在易[M].北京.中医古籍出版社.2012:13.林慧光.陈修园医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:10..郑寿全.医法圆通[M].北京.中国医药科技出版社.2009:9.郑钦安.医理真传[M].北京:中国中医药出版社,1993:53.张锡纯.医学衷中参西录[M].山西.山西科学技术出版社.2009:46-47.陈士奎.中西医结合医学导论[M].北京:中国中医药出版社.2007:66.范文甫.范文甫专辑[M].北京.人民军医出版社,2006:6-7.施今墨.施今墨医案[M].北京.人民军医出版社,2013:15-16.吕景山.施今墨对药[M].北京:人民军医出版社,2011:151-152.任继学.任继学医学全书[M].北京.中国医药科技出版社,2014:9-10.南征.国医大师任继学[M].北京:中国医药科技出版社,2011:47.-34- 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结论芩连降糖方联合胰岛素应用，能降低2型糖尿病湿热证患者的糖化血红蛋白、血糖、血脂四项、体重指数的数值，能够改善中医症状；且能够减少低血糖次数的发生、减少胰岛素用量及达标时间，疗效肯定。通过本次实验证明了李东环老师的芩连降糖方具有降糖、降脂、改善中医症状、减少低血糖发生次数的优点，其清热化湿功效显著，为临床应用胰岛素治疗的2型糖尿病湿热证患者提供一定的理论依据。-36- 附录附录临床病历基本信息及检测指标结果登记表姓名：病历号：首诊日期：性别：年龄：组别：病程：并发症：西医诊断：2型糖尿病中医诊断：消渴湿热证糖尿病湿热证临床证候观察登记表症状正常0分轻度2分中度4分重度6分治疗前治疗后常有饥饿感治疗前无或偶有饥饿感饥饿感频发多食易饥食量治疗后消失食量可食量大较大持续脘腹胀治疗前无或偶有进食后进食后常见胸脘腹胀满治疗后消失脘腹胀脘腹胀满或伴胸闷倦怠较轻,勉治疗前无或四肢倦怠倦怠甚或乏力倦怠强支持治疗后消失较轻不耐劳力日常活动治疗前无或气短懒言不愿应答问多答少不问不答治疗后消失大便粘滞排治疗前无或大便粘腻排大便黏腻大便粘腻之不净需多治疗后消失之不净次排解治疗前无或小便黄赤不小便黄赤小便稍黄小便黄而少治疗后消失利治疗前无或舌微红苔白舌红苔黄略舌暗红苔黄舌红苔腻治疗后消失略厚厚腻体重指数体重指数体重指数体重指数形体肥胖＜25＞25＞30＞35总分-37- 血糖指数血糖治疗前治疗4周治疗8周治疗12周FBG(mmol/L)P2BG(mmol/L)胰岛素量统计胰岛素治疗前治疗4周治疗8周治疗12周达标量达标时间早注射量晚注射量全天总注射量化验指标化验治疗前治疗后单位糖化血红蛋白HbAlc%甘油三酯TGmmol/L总胆固醇TCHOLmmol/L高密度脂蛋白HDL-Cmmol/L低密度脂蛋白LDL-Cmmol/L收缩压SBPmmHg舒张压DBPmmHg体重Kg2体重指数BMIkg/m-38- 致谢致谢值此论文完成之际，谨向帮助和关心过我的老师和同学们表示深深的谢意。首先感谢我尊敬的导师李东环主任，他高尚的品德，优良的作风，渊博的知识、卓越的才能深深的感染了我，引导我走上医学和人生的道路。非常感谢老师在这三年当中的精心指导和培养，让我终身获益匪浅；一日为师，终生为父，导师的敬业精神、精湛医术、宽广胸怀是我终生学习的榜样。在科研方面，我不仅建立了基本的临床科研思维，还培养了独立处理临床研究的能力，从科研思路、到方案设计、患者筛查、患者入组、服药、出组，以及数据整理和统计的全过程都教会我严谨的规划。在临床方面导师时常耳提面命的教导我，“读经典--跟名师--做临床”，强调中医知识与西医理论应同样熟读理解，并且注重临床实习的历练，将理论与实践相结合，使我在中医临床上也有了很大进步。导师辨治的精确、选方的灵活、选药的精当、用量的审度，都使我深刻体会从医的严谨。导师还常教导我做医的三个基本素质----医德、医道、医术，医德支撑着医者的爱心，医道支撑着医者的策略，医术支撑着医者的勇气。导师在做人、为医、处事等方面率先垂范，是我一生的学习工作和生活取之不尽的财富！感谢唐山市中医医院各科室工作人员对我的帮助，为我们提供了良好的学习、工作、生活的环境，提供了提升自我的机会！特别感谢各科室老师在我临床实习过程中对我的细心指导与讲解，使我的临床经验得到积累，为我今后的医学学习打下坚实的实践基础。感谢华北理工大学中医学院的各位辅导老师，为我们这三年的学习提供了无微不至的帮助，并且感谢2012级研究生中医小班所有同学在这三年来的的关心和互助，你们是我研究生生活中色彩浓重的一笔。感谢相关收集病例的相关工作人员，帮助我分担工作量，也感谢参与本研究的各位患者，为我的课题提供了客观的依据。感谢我的家人为我提供良好的生活条件，让我在能够专心学习，无后顾之忧，感谢各位朋友给我的关爱和支持，使我能缓解生活和工作的压力，互励互勉，不断奋斗。三年的时光倏然而逝，但在我人生的年轮上，这三年却是最为厚重有力的一道。这三年的学习及经历将会为我一生所用，今后的日子里我也会怀着一颗感恩的心去怀念这段美好的时光。-39- 导师简介李东环，男，汉族，党员，毕业于北京中医学院，主任中医师。华北理工大学中医学院硕士研究生导师。从事中医临床、教学、科研工作30年。现任河北省唐山市中医医院内分泌、风湿免疫科门诊专家。兼任河北省中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员、唐山市中医药学会常务理事、唐山市中医药学会糖尿病专业委员会主任委员、唐山市医学会内分泌糖尿病专业委员会付主任委员、唐山市医学会风湿病专业委员常委。主要研究方向：中医药治疗糖尿病、风湿免疫性疾病。2003年被市委市政府评选为“十佳优秀人民公仆”。2003年9月被政府评为市级“技术拔尖人才”。2004年2月被评为唐山市卫生系统“十佳医生”。2004年7月被评为河北省卫生系统“十佳医生”。2008年被评为唐山市名中医。2009年被河北省卫生厅中医药管理局确定为“河北省中医优秀临床人才”。在国家级核心期刊等杂志，发表论文10余篇，获省卫生厅科学技术进步奖2项。临床研究主要有：《糖消胶囊治疗2型糖尿病临床研究》、《降糖平对2型糖尿病患者外周胰岛素抵抗的影响》、《糖平胶囊对胰岛素抵抗的影响实验研究》。-40- 作者简介作者简介基本情况：姓名：王国姿出生年月:1987年12月性别：女民族：汉籍贯：河北省廊坊市学位：学士学位职称：中医师学历：本科政治面貌：党员学习经历：2007-2012年，就读于河北联合大学冀唐学院，全日制本科，取得中医学专业学士学位；2012-2015年，就读于华北理工大学，硕士，中医内科学专业。在学期间发表论文和著作：[1]王国姿,刘松,李东环.中药防治低血糖现象·李东环诊治糖尿病经验与思路[J].成都中医药大学学报,2014,37(4):86.[2]王国姿,刘松,李东环.223例糖尿病证型特点回顾性分析[J].湖南中医杂志,2014,30(12):13.科研成果和奖励：无联系方式：-41- 学位论文数据集2型糖尿病芩连降糖方胰岛素湿热证临床观察2型糖尿病R255.4360.10HBLG2015-187公开华北理工大学硕士芩连降糖方联合胰岛素治疗2型糖尿病湿热证的临床观中文察资源形式：[文本(√)][图像(√)]［视频（）］［音频（）］［其他（）］推荐形式application/msword;application/pdf王国姿华北理工大学10081中医学中医药治疗代谢性疾病3年2015/5/9李东环主任医师华北理工大学附属唐山市中医医院河北唐山建设南路57号063000王志文、韩淑英、冯富张树峰匿名2015/6/13民、李振彬华北理工大学唐山医学硕士201542A4注：共37项，其中标明（可选）项可不填，必填数据24项。-42-