外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析

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Ｐ君州乂＃ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ同等学力人則壯学位论文古；ｎ论文题目外固定支架结合空心巧克氏针在治疗经舟Ｉｐ晉月骨剛臘巾腑效分化研究生姓名钱辉圍指导教隱名５＾专业名称临床医学硏究方向外科学（骨外科学）论文提交圆２０１５年９月一 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明；所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究王作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体。本人承担本，均已在文中Ｗ明确方式标明声明的法律责任。／日期：论文作者签名：展吗个么 2 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析中文摘要外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析中文摘要研究背景：腕骨月骨周围骨折脱位约占腕部损伤的10%，其中又以经舟状骨月骨周围脱位多见，约占3%-5%[1]。背侧型舟骨骨折伴月骨周围脱位是此类损伤中最常见的类型，腕关节CT三维重建可清晰显示月骨、头状骨、舟骨及第三掌骨关系。目前国内外对经舟骨月骨周围脱位治疗方法无统一标准，疗效不一，而如果延误治疗或者错误治疗，后期往往导致近排腕骨切除[2][3]，有较高的致残率。目的：探讨利用外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的临床疗效,为临床治疗经舟骨骨折月骨周围脱位提供更好的理论及实际操作依据。方法：18例临床病人分为两组,9例行腕关节外固定支架固定,同时行腕部切开复位,空心螺钉固定舟状骨骨折,克氏针临时固定月头关节,修复腕骨间韧带;9例行空心螺钉固定舟状骨骨折,克氏针临时固定月头关节,修复腕骨间韧带后石膏外固定.随访1-2年。通过对腕关节屈伸、尺偏、桡偏、Cooney评分的统计分析评价腕关节功能。结果：外固定支架结合克氏针空心钉组与石膏结合克氏针空心钉组各统计数据行t检验分析，腕关节屈伸、Cooney评分P<0.05,差异有统计学意义，腕关节尺桡偏P>0.05，差异无统计学意义。结论：外固定支架结合空心钉克氏针在经舟骨月骨周围脱位的治疗中发I 中文摘要外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析挥着重要的作用，有利于韧带早期修复及腕关节功能的早期恢复，疗效满意。关键词：经舟骨月骨周围脱位，支架外固定，石膏托固定作者：钱辉指导教师：张兴祥II 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析英文摘要ThefunctionofexternalfixatorwithhollowscrewandKirschnerwireinthetreatmentofthescaphoidperilunatedislocationAbstractResearchbackground:Thefractureanddislocationaroundcarpalbonetakesupabout10%inwristinjury,especiallythescaphoidperilunatedislocation,accountingforabout3%-5%[1].Dorsaltypefractureofscaphoidperilunatedislocationisthemostcommontypeinsuchinjuries,andthewrist3DCTcanclearlyreconstructtherelationshipofmonthbone,capitatebone,scaphoidboneandthethirdmetacarpusbone.Bynow,thereisnounifiedstandardofthetreatmentofthescaphoidperilunatedislocation,whichcausethedifferentcurativeeffect.Withthedelayedtreatmentorwrongtreatment,thelatteroftenleadtoproximalrowcarpectomy[2][3].Soithasahighmorbidity.Objective:ToinvestigatethefunctionofexternalfixatorwithhollowscrewandKirschnerwireinthetreatmentofthescaphoidperilunatedislocation.Methods:18patientsinclinicweredividedintotwogroups,wristexternalfixatorwereusedin9cases,withwristopenreduction,hollowscrewfixthescaphoidfracture,Kirschnerwirefixthejointofcapitateboneandsemilunarbone,repairintercarpalligament;9caseswithhollowscrewfixthescaphoidfracture,temporaryKirschnerwirefixthejointofcapitateboneandsemilunarbone,repairtheintercarpalligamentsandplasterexternalfixationafterrestoration.Allpatientswerefollowedupfor1-2years,Thestatisticalanalysisareusedinwristflexionandextension,ulnardeviation,radialdeviationandtheCooneypointtable.III 英文摘要外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析Results:Throughttest,TherearesignificantdifferencesbeteenthetwogroupsinwristflexionandextensionandCooneytotalpoint,P<0.05.Therearenodifferencebeteenulnardeviation,radialdeviation.Conclution:Theexternalfixator、hollowscrewandKirschnerwireplayanimportantroleinthetreatmentofscaphoidperilunatedislocation,asitmayfacilitatetheearlyligamentrepairandtherecoveryofwristjointfunction,withSatisfactoryeffect.Keywords:Thescaphoidperilunatedislocation,externalfixation,plasterfixationWrittenbyQianHuiSupervisedbyZhangxingxiangIV 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析目录引言.................................................................................................................1资料与方法........................................................................................................3图片.................................................................................................................8结果.................................................................................................................9讨论..............................................................................................................10结论..............................................................................................................15参考文献..........................................................................................................17综述..............................................................................................................19发表论文..........................................................................................................25致谢..............................................................................................................26 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析引言引言随着现代化的不断发展，交通工具也得以不断发展，随之而来的是各种高能量造成的上肢骨折明显增加，越来越多的腕部明显移位甚至是粉碎性骨折摆在临床骨科医生面前，而这些闭合骨折常常需要行手术切开复位内固定方能达到良好的复位、坚强内固定及早期功能锻炼，从而恢复腕部骨解剖及功能。腕骨月骨周围骨折脱位约占腕部损伤的10%，其中又以经舟状骨月骨周围脱位多见，约占3%-5%[1]。背侧型舟骨骨折伴月骨周围脱位是此类损伤中最常见的类型，腕关节CT三维重建可清晰显示月骨、头状骨、舟骨及第三掌骨关系。目前国内外对经舟骨月骨周围脱位治疗方法无统一标准，常见的治疗方式有手法复位石膏托固定，尤其是对新鲜的经舟骨月骨周围脱位，但骨折断端往往不稳定，易再次脱位，同时长期腕关节石膏固定，可导致腕关节退行性并发关节僵直、关节炎，影响后期活动，甚至出现骨不连等不良结果；手术治疗的方式也较多，常见的有（1）切开复位舟状骨，以克氏针或者空心钉固定舟状骨，之后修复舟状骨周围韧带，术后石膏托固定，术后4-6周拆除石膏托行功能锻炼；（2）切开复位舟状骨，以克氏针或者空心钉固定舟状骨，以克氏针固定舟骨周围关节并行相应韧带修复，术后4-6周拔出克氏针，并行腕关节功能锻炼；（3）对于陈旧性TSPD（经舟骨月骨周围脱位）、或者舟状骨坏死者，予切除坏死舟骨，克氏针固定融合头状骨、钩骨、三角骨、月骨。（4）对于旧性TSPD（经舟骨月骨周围脱位）、或者舟状骨坏死者，在保护血管神经肌腱情况下，将三角骨、舟状骨和月骨，连同桡骨茎突一并切除，之后修复背侧关节囊。手术方式众多，但疗效不一。而如果延误治疗或者错误治疗，后期往往导致近排腕骨切除[2][3]，有1 引言外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析较高的致残率。本次研究利用外固定支架结合空心钉及克氏针治疗经舟骨月骨周围脱位，利用外固定支架的支撑作用，缓解腕关节内压力，尽量维持腕关节内正常间隙，同时可减轻关节面之间的摩擦，减少肌肉软组织的挛缩；利用空心钉的牢固加压作用固定腕舟状骨，避免了克氏针及手法复位带来的舟骨骨折稳定性的问题，使得固定更加牢固，以观察对经舟骨月骨周围脱位的治疗效果。2 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析资料与方法资料与方法一、研究对象18例临床病人分为2组，分别为外固定支架结合空心钉克氏针手术组和石膏外固定结合空心钉克氏针组。外固定支架组9例，男8例，女1例；年龄22～54岁，平均39岁。患者受伤至手术时间0～12d，平均4．3d。均为背侧脱位。右手4例，左手5例。6例合并桡骨远端骨折，2例合并有正中神经损伤。均用外固定支架固定腕关节，空心螺钉固定舟骨骨折，克氏针固定月头关节。石膏组9例，男8例，女1例；年龄14～51岁，平均30岁。均为背侧脱位。右手5例，左手4例。患者受伤后患肢行切开复位，空心钉固定舟状骨骨折，克氏针固定月头关节，术后石膏托固定。二、治疗方法支架外固定结合空心钉克氏针手术组（一）手术过程选择臂丛麻醉2例正中神经损伤的病人采用经腕掌侧纵S切口，术中发现神经挫伤，连续性好。余7例采用背侧经鼻烟窝纵S切口，分离肌肉，切开关节囊，显露舟骨、月骨等。在牵引下通过撬拨复位，恢复头月关系，将腕关节置于中立位，1枚克氏针经月骨从头状骨远端向近端固定；再复位舟骨骨折,复位时注意保护桡月前韧带。复位后应用小AO3.0mm空心钉固定舟骨；修复腕骨间韧带。合并的桡骨茎突骨折应用小AO3.0mm或4.0mm空心钉固定。复位后均应检查桡月、头月关节及舟骨、月骨、桡骨茎突等的复位情况。根据脱位方向将腕关节保持在轻度屈曲位。于第2掌骨和桡骨干上分别置入2枚固3 资料与方法外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析定钉，安装外固定支架。（二）术后3周拆除克氏针[4]，术后1月拆除外固定支架[4]，指导患者行腕关节屈伸旋转活动等。随访过程中未见再次脱位、舟状骨月骨坏死等。石膏托结合空心钉克氏针手术组（一）臂丛神经阻滞麻醉生效后术者握腕掌部先行对抗拔伸牵引，将腕部背伸，以加大腕骨间掌侧间隙，双手环扣腕部的同时以食中指顶住月骨，再屈腕并尺偏，复位月骨周围脱位。（二）切开复位舟状骨骨折，以空心钉固定，同时克氏针固定月头关节（方法同支架外固定手术组）（三）石膏固定于中立位，远至掌指关节，其中拇指至指间关节，近至肘下前臂近端。（四）术后3周拆除克氏针，术后1月拆除石膏。指导患者行腕关节屈伸旋转活动等。2.将测量所得数值记录于MicrosoftExcel表格中。4 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析资料与方法表一关节主动屈伸及疼痛评分石膏手术组姓名性别年龄腕关节屈曲腕关节尺偏腕关节桡偏腕关节背伸疼痛评分ZZS男416022135820WHL男516522166025WF男325620105420NP男266223155820ZXY女145216105015YJ男187028186425CSL男366320166025YJX男456526166225CZZ男435620125620外固定支架组QBX男317025166425XJH女466421156125LYJ男236622156020LKL男276022135820WGX男547628206825XLF男256821166020LY男306220145620DPQ男486424136220SFH男4568261664255 资料与方法外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析表二Cooney评分表石膏手术组握力评分功能活动范围有无舟状骨坏死有无月骨坏死Cooney评分总分评价152020无无75可152020无无80良152020无无70可152015无无65可152015无无65可252520无无95优152020无无80良252020无无90优152015无无70可外固定支架组252520无无95优152020无无80良252520无无90优152020无无75可152520无无85良252520无无90优152520无无80良152520无无80良252020无无90优6 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析资料与方法注：1.疼痛25分（25分为无痛，20分为轻度或偶尔疼痛，15分为中度疼痛但可耐受，0分为剧烈疼痛不可耐受）2.功能25分（25分为恢复正常工作，20分为可行有限工作，15分为可活动但不能工作，0分为因疼痛而不能活动）3.活动范围25分（25分为100％，20分为75％—99％，10分为50％-74％，5分为25％-49％，0分为0-24％）4.腕曲伸活动度25分（25分为高于120°，15分为91°-119°，10分为61°-90°，5分为31°-60°，0分为低于30°）5.握力25分（25分为100％，15分为75％-99％，10分为50%-74%，5分为25%-49%，0分为0-24%）标准：优90-100，良80-89，可65-79，差65分以下3.对所测得数据进行统计学处理表三支架外固定组腕关节功能评分支架外固定组腕关节活动尺偏范Cooney评分Cooney评分Cooney评分桡偏范围范围围（优）（良）（可）127.9°23.2°15.3°4例4例1例表四石膏托外固定组腕关节评分石膏托外固定组腕关节活动尺偏范Cooney评分Cooney评分Cooney评分桡偏范围范围围（优）（良）（可）119.0°21.9°14.0°2例2例5例表五统计处理数据T检验统计学处理（支架主动屈曲主动背伸Cooney评分腕关节尺桡偏组及石膏托组）P值0.020.040.03>0.057 结果外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析表六腕关节屈伸、主动活动、尺偏、桡偏及Cooney评分的均值及标准差外固定支架组石膏托组腕关节屈曲(°)66.4±4.861.0±5.6腕关节背伸(°)61.4±3.658.0±4.2腕关节主动活动(°)127.9±8.1119.0±9.8腕关节尺偏(°)23.2±2.721.9±3.5腕关节桡偏(°)15.3±2.114.0±2.9Cooney评分85.0±6.676.7±10.61A1B1C1D1E1F8 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析结果1G1H1I图1：患者男，31岁，摔倒致左腕经舟骨月骨周围脱位。伤后5天行手术治疗。复位月骨周围脱位及舟骨骨折后小AO3.0mm空心钉固定舟骨，1枚克氏针固定头月关节并修复腕骨间韧带。于第2掌骨和桡骨干上分别置入2枚固定钉，安装外固定支架固定关节。A,B,C:患者术前腕关节CT及三维重建提示经舟骨月骨周围脱位D,E：患者术后1周腕关节正侧位片F：患者术后半年腕关节侧位片G：患者术后1年完全取出内固定后腕关节正位片H,I：患者术后1年腕关节屈伸活动恢复良好。9 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析结果采用Cooney临床评分系统[5]，对患腕的疼痛情况、功能状况、腕关节活动度等进行评分。支架外固定手术组：优4例，良4例，可1例。腕关节主动活动范围平均127.9°，尺偏范围平均23.2°，桡偏范围15.3°,影像学检查无舟状骨月骨坏死,无再次脱位。石膏托固定手术组：优2例，良2例，可5例。腕关节主动活动范围平均119.0°，尺偏范围平均21.9°,桡偏范围平均14.0°，影像学检查无舟状骨月骨坏死,无再次脱位。运用SPSS13.0对支架外固定手术组与石膏托外固定手术组各数据进行统计学t检验，腕关节主动屈曲P=0.02，腕关节主动背伸P=0.04，腕关节功能（是否恢复正常工作）P=0.01，Cooney评分P=0.03，均<0.05,差异有统计学意义,腕关节尺桡偏P>0.05,差异无统计学意义。10 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析讨论讨论经舟骨月骨周围脱位的损伤机制：经舟骨月骨周围脱位是一种腕关节连续性、综合性损伤，尤其以背侧脱位为主。受伤时手掌着地，腕部约呈45°，背伸尺偏位，外力通过远排腕骨挤压舟骨，舟骨背部受到桡骨背侧缘撞击，可致舟骨腰部骨折，同时造成腕部韧带的损伤，其中以桡、舟、头韧带的断裂，势必造成远排腕部的不稳，若外力继续，就会冲击头状骨，使其自月骨凹行关节面脱出向背侧移位，舟状骨远端也随其转向背侧，这种原始创伤解剖，表现为头状骨和舟状骨远端伴随其他腕骨同时向背侧脱位，即头状骨和月骨之间发生韧带和关节囊撕裂，而桡月前韧带构造较坚强，使月骨和舟状骨近端仍保持在桡骨远端窝内，导致经舟骨月骨周围脱位[6]。2.关于切口的选择：马骁等认为：月骨向掌侧脱位，背侧韧带损伤,导致血供中断，而掌侧韧带完整，血供正常[7][8].因此对于经舟骨月骨周围型脱位行切开复位时，选择背侧切口可以避免对月骨周围血供的进一步损伤，减小月骨坏死的发生率，同时避开掌侧过多的肌腱、神经、血管，方便显露，同时还可以修补损伤的背侧韧带关节囊。对于伴有正中神经损伤的患者，我们选取掌侧入路，有利于术中进行正中神经探查和修复。3.手术治疗经舟骨骨折月骨周围脱位可直视下解剖复位并固定骨折的舟骨，固定月头关节，修复腕关节韧带，外固定支架的运用进较石膏托固定相比，首先可以进一步稳定腕关节，其次外固定支架对关节有一定撑开作用，有利于术后韧带的修复及腕关节功能的恢复，也避免了因石膏外固定导致的早期肿胀卡压，后期石膏松动而出现的再次脱位等问题，从而使得再次脱位、腕关节活动差的机率大大降低。11 讨论外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析4.外固定支架的运用同时也可能带来一些并发症，如钉道感染、废用性骨质疏松、外固定支架松动、关节功能障碍等[9]，需要术后良好的护理及拆除支架后的积极康复锻炼，从而降低并发症的发生率。5.随着科学技术的不断发展，关节镜技术在骨外科学中的运用不断成熟，使得腕关节镜下复位骨折[10]及修复损伤韧带[11][12]成为可能。与传统手术相比，关节镜手术具有(1)切口小不感染、皮肤瘢痕极小。(2)手术创伤小，手术安全，可重复手术，不影响关节以后做其它手术。(3)一次关节镜术可同时治疗多种疾病，如关节手术可同时进行关节清理术、滑膜皱壁切除术等。(4)适应症宽，它适用于关节内的各种各样病变。禁忌症少，如身体条件差不能行常规手术，但不一定禁忌关节镜手术。关节镜手术可治疗关节内各种炎症．如骨性关节炎滑膜炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎，剥脱性骨软骨炎等，以及滑膜软骨瘤病；髌骨软化症；骨赘(骨刺)，游离体，滑膜皱壁，关节紊乱症，关节囊粘连，各种关节内骨折，各部关节粘连及关节活动受限，各种不明原因的关节痛。同时关节镜技术可用于研究关节内病变的变化：在关节疾病发展过程中，可多次进行关节镜检查，通过拍照、录像或滑膜活检，可取得其他诊断法所难以得到的资料，对诊断、治疗和预后判断均有极大帮助。目前对膝、肩、腕关节的一些病变，在明确诊断后，可在镜视下用特殊器械进行手术，取得了相当满意效果。例如关节内粘连松解及关节内游离体摘除、关节灌洗清创术、膝关节撕裂半月板部份或全部切除术、半月板边缘斯裂缝合术、前交叉韧带修复术、滑膜皱襞切除术、胫骨平台或髁间嵴骨折修整术、肩袖清创术、肱二头肌腱粘连松解术及关节内游离体摘除术、滑膜大部切除术等等。我们目前已经探索开展了腕关节镜下舟骨陈旧骨折复位克氏针固定技术一例（如下图），术中我们从3-4入路以远1cm进入掌中关节，见舟月韧带及月三角骨韧带稍松弛，但无不稳及台阶样改变，少许滑膜增生，充血，用3.5mm刨削器清理关节腔，见舟状骨中部陈旧性骨折，断端硬化，用磨钻磨掉硬化骨12 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析讨论及囊性变组织至正常松质骨，有新鲜出血。将舟状骨闭合复位后，两枚1.25mm克氏针固定，C臂机透视见骨折对位对线尚可，关节镜辅助下操作，在掌中入路用套管建立通道，将松质骨植骨骨折断端间隙，填塞植骨。缝合伤口，无菌敷料覆盖伤口，术后上肢超肘关节中立位固定。此例手术的开展也必将为我们将来更好地治疗经舟骨月骨周围脱位提供了微创的新治疗思路。2A2B2C2D13 讨论外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析2E2F图2：患者男，26岁，右腕外伤后酸痛、无力十余年。术前诊断：右腕舟状骨骨不连。行腕关节镜下骨不连断端清理+髂骨植骨+克氏针固定术。A,B,C，D:患者术前腕关节正侧位及CT、三维重建提示舟骨骨不连E,F：患者术后腕关节正侧位片14 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析尚存在的不足本研究拟在观察外固定支架结合空心钉及克氏针治疗经舟骨月骨周围脱位的疗效，但研究仍存在诸多问题。（一）由于研究时间短、实验样本数不足等问题，仅是临床18例病人分组进行对照研究初步，有待在今后工作中进一步扩大样本量，建立更加庞大的样本数据库，以更准确地观察临床疗效。（二）本次研究对照组仅为两组，为更加准确地体现外固定支架结合空心钉及克氏针治疗经舟骨月骨周围脱位临床疗效，可增加单纯石膏托组；切开螺钉固定舟状骨且修复韧带，术后石膏托组；切开复位螺钉固定舟状骨、克氏针固定舟状骨周围关节组；设置更多的对照组，可以使得研究结果更具有说服性，为临床治疗提供更好的理论及时间依据。（三）切开复位首先会对腕部韧带造成创伤，亦会对临床研究造成误差，腕关节镜技术目前已逐步成熟，可在腕关节镜下行韧带修复并行舟状骨骨折复位固定，从而更好的减少临床研究误差。15 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析结论综上所述，外固定支架结合空心钉和克氏针治疗经舟骨月骨周围脱位对患者腕关节功能的恢复具有良好的效果(主要包括腕关节主动屈曲，腕关节主动背伸，腕关节功能（是否恢复正常工作），Cooney评分)，同时减少了传统石膏外固定带来再次脱位、关节活动度差等问题，使治疗的成功率显著提高。为治疗经舟骨月骨周围脱位提供新的思路。16 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析参考文献参考文献[1]InoueG,TanakaY,NakamuraR.Treatmentoftrans-scaphoidperilunatedislocationbyinternalfixationwiththeHerbertscrew[J].JHandSurgBr,1990,15(4):449-454.[2]于夕兰,王敦状,林月华.近排腕骨切除治疗陈旧性经舟骨月骨周围脱位[J].中国骨伤,2001,14(2):93.[3]WangYT,HongGX,ZhuTB,etal.Clinicalevaluationofresectionofbrachidiumintreatingoldscaphoidandperilunardislocation[J].ZhonghuaShouWaiKeZaZhi,1996,12(3):159-161.Chinese.[4]尹自飞,韩培,柴益民,蒋垚.可活动外固定支架结合Anchor钉治疗腕关节脱位[J].临床骨科杂志,2012,15(1):80-82.，[5]JiangXY,WangDW.OrthopedicsClinicalEvaluation[M].Beijing:PeoplesMedicalPublishingHouse,2005,34-35.Chinese.[6]张俊，谢富林.带关节外固定支架治疗经舟骨月骨周围骨折脱位疗效观察[J].实用医院临床杂志,2008,5(3):79-80.[7]马骁，刘成，李丹等.撬拨复位法治疗腕月骨周围型脱位疗效分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2012，27(3)：272-273.[8]王俊文.月骨脱位的诊治分析[J].实用手外科杂志,2007,21(4):238-239.[9]刘刚，杨俊刚等.四肢骨折外固定支架并发症分析[J].四川医学,2011,32(1)：108-109.[10]GeisslerWB,HammitMD.Arthroscopicaidedfixationofscaphoidfractures[J].HandClin,2001,17(4):575-588.17 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外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析综述综述经舟骨月骨周围脱位的治疗进展经舟骨月骨周围脱位（TSPD）是指合并有舟骨骨折的月骨周围脱位，舟骨近端骨折块和月骨与桡骨远端关节面关系正常，而远端骨折块和其他腕骨一起发生脱位，可以分为背侧脱位和掌侧脱位。经舟骨月骨周围骨折脱位是腕部少见的严重损伤，占腕部损伤的3%至5%，多以背侧脱位为主[1]，早期漏诊及误诊率极高[2]，后期常发生舟骨骨不连、舟骨坏死、腕不稳定、创伤性关节炎等并发症，严重影响腕关节及手的功能，[3]治疗上较为困难.对于TSPD的治疗不仅要恢复腕关节正常的解剖结构，而且要确保舟骨骨折的愈合，避免发生舟骨坏死。虽然人们对其研究已经有100多年历史，但仍然缺乏定论，存在争议。1.非手术治疗对于1-2周内的新鲜损伤，可以采用闭合手法复位，步骤同月骨周围脱位：在臂丛神经麻醉下使前臂肌肉松弛，沿纵轴牵引腕关节，并背伸腕关节，一手固定月骨掌侧，另一手由腕背侧向掌侧推压腕骨，并逐渐屈曲腕关节，即可以达到复位。只是在2周时需要将腕关节由屈曲位转为中立位固定，4周时将长臂石膏托更换为拇长字型石膏固定直至愈合。舟骨骨折必须固定可靠，且固定时间长，定期复查X线[4][5]正侧位，以观察舟骨血运及愈合情况。但Agergis等对TSPD闭合复位和早期切开复位的治疗效果进行了比较，结果提示，TSPD闭合复位时不稳定，易再次脱位；切开复位则可对相关韧带等进行修复，恢复正常[6]的腕关节的动力学。Arora等认为，对腕关节长期石膏，易导致腕关节退行性变及并发关节炎、关节僵直，从而影响活动等，且与Agergis有19 综述外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析相同观点，认为石膏固定早期难以提供牢固的固定，晚期易出现腕中关节不稳、腕塌陷、舟骨骨不连等并发症，故主张行手术治疗。2手术治疗适应症：一般适用于闭合复位未能达到解剖复位及陈旧性脱位者。常用方法有切开复位内固定或者内外固定结合等2.1克氏针固定这是一种比较早出现的治疗方法，用2枚克氏针平行或者交叉固定舟骨骨折，如舟骨骨折间存在间隙，可用凿下来的桡骨茎突内的松质骨填塞植骨。若合并腕关节不稳者可连同舟月、舟头、[7]头月骨固定，将克氏针尾埋于皮下。术后用石膏托将腕关节固定于中立位，待伤口2周拆线后改用标准舟骨骨折管型石膏固定拇指近节及腕关节并复查X线正侧位以观察舟骨血运及愈合情况，对于固定时间笔者综合国内外文献总结对于石膏及克氏针固定一般不少于6周，多为管型石膏固定3个月，但具体以复查X线视骨折愈合情况决定，拔出克氏针后逐步进行腕关节功能锻炼。2.2Herbert螺钉+辅助克氏针内固定该术式是近年来许多临床[8]医师尝试的一种新方法，并且取得了较好的成效。Jeon等已较完善地阐述了可根据舟骨骨折的位置选择正确的术式，并且证实影像学监控下将螺钉置于中央区域、选择尽量长的螺钉、固定效果最佳，全螺纹螺钉[9]生物效能最佳。国内王剑龙等总结手术入路包括：（1）掌侧切口，适于舟骨结节和腰部等大部分骨折，以舟骨结节为中心切开显露。（2）背侧切口，适于舟骨近侧5mm以内的骨折。螺栓由舟骨结节插入，方向应保持与额状面和矢状面各45°角，确保对骨折端的加压和固定作用，尾端应该埋入软骨内，以便于早期功能锻炼，不必再次手术取出螺钉针对TSPD患者部分需追加克氏针固定，如月三角不稳定，可于尺侧追加克氏[10]针固定。术后予石膏固定。Inoue等对28例经切开复位、韧带修复及20 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析综述Herbert螺钉固定的TSPD进行回顾性分析，随访后满意度较高。临床上对于新鲜的TSPD的患者应用此方法较为广泛，但Herbert螺钉固定方法学习曲线较长，对于临床经验和医疗设备上要求较高。[11]2.3带关节外固定支架Majeed等曾报道对骨折脱位后的舟骨进行复位后选择合适加压螺钉固定后，用带关节的腕关节外固定架，分别于桡骨中远段及第2或3掌骨上各打入两枚合适粗度、长度的半针并连接外固定架后将逐渐撑起，锁紧固定半针及外固定架关节处，以防止其[12]再次脱位。Driscol等认为利用外固定架独特的支撑作用，缓解腕关节内压力，维持正常间隙，对已经切开复位固定的腕关节起到制动并减压作用，待3-5天后，可松开外固定架的关节，但要保持其撑开状态，适当功能锻炼，减轻了关节面之间的摩擦，减少了肌肉软组织的挛缩及关[13]节僵直等。谢富林等总结该术式的优点是：有利于骨折愈合和关节韧带修复，最大限度恢复腕关节功能。骨折愈合率高，愈合快，而避免了长期外固定以及其引起的一系列并发症。2.4腕舟骨切除+四角融合术较早提出对于陈旧性TSPD、舟骨坏死，[2]予以切除坏死舟骨，克氏针固定融合头状骨、钩骨、三角骨、月骨。国[14]内徐永清等率先对于陈旧性TSPD、舟骨坏死者，进行了有限元分析及生物力学测试，并比较手术前后患手握力、腕关节活动范围；采用疼痛视觉模拟评分评估腕关节疼痛程度，采用Krimmer评分法对关节功能进行评分。结果显示，行舟骨切除，记忆合金腕骨四角融合器固定融合头状骨、钩骨、三角骨、月骨，术后患者疼痛消失，握力恢复为健侧的81%，术后腕关节活动范围达健侧的53%，对于陈旧性的TSPD患者，无论从患者对腕关节的活动度还是握力等方面看，此方法效果相对较好。但对于合并有严重的腕关节炎、长期疼痛等患者效果不佳，建议采取近排腕骨切除术。21 综述外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析2.5近排腕骨切除术（PRC）该术式最初常用于TSPD等原因引起的月骨四期缺血坏死、舟状骨骨折近极坏死、陈旧性月骨周围脱位等导致的创伤性腕关节炎，长期疼痛难忍的患者。但随着手术效果的稳定和技术的改良，PRC的适应症也有所进展。现在可以用于任何原因导致的腕关节退变，其中比较常见的就是晚期舟骨骨不连和腕塌陷，最终选择要结合患者对手术效果的预期要求决定。PRC手术方法相对简单，以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做弧形切口横行切开背侧关机囊，游离其在近排腕骨上的附着，显露近排腕骨，同时注意保护背侧血管、神经、肌腱，将三角骨、舟状骨和月骨，连同桡骨茎突一并切除，之后修复背侧关节[15]囊。Fitzgerald等认为，PRC术后利用牵引或石膏固定一段时间，使[16]腕关节在一段时间内保持一定间隙，也可取得良好效果。Neviaser报道24例近排腕骨切除术患者其中23例腕部疼痛缓解、手握力得到恢复，[17]疗效满意。Imbriglia等也对此术式给予了肯定，他对生物力学方面的研究后认为，近排腕骨切除术后头状骨与桡骨间的滑动与转动降低了桡骨的复合，不易出现骨关节炎，但其从握力、腕关节活动度上效果不佳。2.6关节镜技术在骨外科学中的运用不断成熟，使得腕关节镜下复位骨折及修复损伤韧带成为可能。与传统手术相比，关节镜手术具有手术创伤小，手术安全，适应症宽等特点,另外关节镜手术可在辅助骨折复位的同时，进行关节清理术、滑膜皱壁切除术等，尤其适用于陈旧性的经[18]舟骨月骨周围脱位的治疗.杨顺等提出：腕关节镜辅助下，可以直视骨折断端，指导骨折的复位，避免多次、反复复位及导针置入，降低及避免对舟骨周围组织及血运的影响；且腕关节镜作为检查手段，可以明确腕部韧带、支持带等软组织的损伤情况，必要时及时治疗及修复，避免或减少后遗关节疼痛或关节不稳定的产生。综上所述，TSPD国内外均没有一套完整的、被广泛接受的治疗方法。22 外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析综述非手术治疗的复位方法，石膏固定时间长短，手术治疗中不同损伤时期选择的手术方式仍存在很大的差异，待进一步论证。参考文献[1]InoueG,TanakaY,NakamuraR.Treatmentoftrans-scaphoidperilunate.dislocationbyinternalfixationwiththeHerbertscrew[J].JHandSurgBr,1990,15(4):449-454.，[2]MarcGarcia-Elias,WilliamBGeissler.GreensOpenrativeHandSurgery[M].[S.L];ElsevierInc,2005.[3]HirenM,DivechaJonV,ClarkeStevenJ,etal.Establishednon-unionofanoperativelymanagedtrans-scaphoidperilunatefracturedislocationprogressingtospontaneousunion[J].JOrthopaedTraumatol,2011,12:159-162.[4]于胜吉，蔡锦方.腕关节[M].北京：人民卫生出版社，2002,297-299.[5]ApergisEP,MoritomoH,HerzberG,etal.2007IFSSHcommitteereportofwristbiomechanicscommittee;biomechanicsoftheso-calleddart-throwingmotionofthewrist[J].JHandSurgAm,2007,32(9):1447-1453.[6]AroraR,GschwenterM,KrappingerD,etal.Fixationofnondisplacedscaphoidfractures;makingtreatmentcosteffective[J].ArchOrthopTraumaSurg,2007,3:39-46.[7]胡福云，杨云海，章明慧.蔡锦方.经舟骨月骨周围脱位的手术治疗[J].中国医药导报，2010,7（16）,204.[8]JeonIH,KimHJ,MinWK,etal.Rthroscopicallyassistedpercutaneousfixationforilunatefracturedislocation[J].JounalofHandSurgery(EuropeanVolume),2010,35,664.23 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外固定支架结合空心钉克氏针在治疗经舟骨月骨周围脱位中的疗效分析致谢光阴似箭，岁月如梭，在苏州大学研究生阶段一晃而过。在毕业之际，衷心感谢我的导师张兴祥教授，您的睿智与气魄、严谨的学术态度、孜孜不倦的敬业精神，让我受益终身。在研究生学习中，您对我的悉心指导和谆谆教诲令我受益匪浅，在我的课题设计、完善、实施及论文撰写过程中，每一步都渗透着您的心血。感谢您用一言一行教导我应该认真负责地对待每一位患者，认认真真做事、踏踏实实做人，您高尚的人格、渊博的知识、高超的手术技艺，值得我终生学习。感谢手足外科刘宗宝主任对我的指导和关心，您们谨慎、谦虚的处世态度，精湛的手术技术及丰富的临床经验令我钦佩。感谢张家港市第一人民医院手足外科陆剑锋、黄建平、崔志浩、朱晓波、陆飞伟、陈海峰及进修医生，与你们一起奋斗的时间里，让我们培养了手足一般的感情。感谢大家对我学习及生活上的支持与帮助，衷心地感谢大家。最后，我要感谢我的父母，感谢你们赋予我生命并抚育我成长，感谢你们始终如一的支持、理解及帮助。短暂的研究生生涯即将结束，对母校师恩倍感不舍。这段时间的成长和进步是我今后工作和生活的原动力，期间遇到的良师益友更是我生命历程中的珍宝。聊聊笔墨难表我心中对母校、恩师、朋友以及同事的感激之情，但帮助和关心过我的人，将成为我内心深处永远的记忆。再次衷心感谢所有关心和帮助过我的人，谢谢！26 苏州大学同等学力Ａ貞硕巧位ＨＩ．鲜帶吗蹲样马一－．－＿？＊」女：＾！５Ｇ＊－一＞运二－－二－一‘｜：Ｉ‘、，－’二、二一：‘；Ｌ，ｒ：＿１；，—－－——－‘＇－二苗－占三Ｉ；Ｊ＿．－．、．最芯＞：：立．一＇■Ｊ．＇■Ｔ广ｆ：｜．．＇？■■－＊－＆■ｐ＿—？＜一．＿■，－、＾■―Ａｉ—山；Ｖ。■ＨＨＨＨＩｆ＾＾Ｍ’＊＊＂、Ｈ芳ｉｌ欠学研％生部统鸭