宽QRS心动过速

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1、宽QRS心动过速（WQT）南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院心血管内科杨兵一、定义n心动过速的体表心电图符合üQRS波群时限>120msü频率>100bpmü持续性心动过速二、分类n按照形态分类n按照病因分类n按照房室频率关系分类n按照机制分类二、分类n按照形态分类（V导联）1Ø完全性左束支传导阻滞图形Ø完全性右束支传导阻滞图形Ø其他室内传导阻滞图形二、分类n按照病因分类Ø无器质性心脏病Ø器质性心脏病Ø起搏器相关Ø心脏离子病Ø其他：电解质异常、抗心律失常药物等二、分类n按照房室频率关系分类Ø房率<室率ü多考虑为室速ü可排除AVRTü偶见于AVNR

2、T或结室纤维参与的心动过速伴心房侧传导阻滞二、分类n房室频率关系分类Ø房率=室率ü各种机制心动过速均可发生二、分类n房室频率关系分类Ø房率>室率ü多考虑为快速性房性心律失常ü可排除AVRTü偶见于AVNRT伴心室侧传导阻滞二、分类n按照机制分类Ø室速Ø室上性心动过速合并束支阻滞或差异传导Ø室上性心动过速经旁路前传Ø起搏器介导性心动过速二、分类n按照机制分类Ø室速ü希浦系相关：ILVT、BBRT等ü局灶起源：PMVT等ü疤痕相关：MI、ARVC、外科手术后等相关VT二、分类n按照机制分类Ø室上性心动过速合并束支阻滞或差异传导ü窦速ü房性快速性（房速、房

3、扑、房颤）ü顺向型AVRTüAVNRT二、分类n按照机制分类Ø室上性心动过速经旁路前传ü逆向型AVRT（包括Marhaim）ü窦速、房性快速性心律失常经旁路前传二、分类n按照机制分类Ø起搏器介导性心动过速ü典型的PMTü其他：跟踪、频率奔放三、鉴别诊断n临床资料n非宽QRS心动过速发作时ECGn宽QRS心动过速发作时ECG三、鉴别诊断n临床资料Ø基础心脏病的有无Ø病程：VT多短于SVT（3年以上）Ø电解质异常ØI类抗心律失常药物Ø发作时的血流动力学改变Ø药物或迷走神经刺激反应Ø双腔起搏器植入病史三、鉴别诊断n非宽QRS心动过速发作时ECGØ窦律ECG

4、示WPWØ窦律ECG示BBüWQT形态一致：室上速üWQT形态不一致：室速üWQT时QRS变窄：室速Ø房早伴差传形态同WQT：室上速Ø室早形态同WQT：室速ØWQT＋NQT：室上速窦律呈WPWAF经WPW前传窦律时LBBBSNRPSVTn窦律室早n室速233bpm258bpm210bpmWQT+NQTnWQT1210bpmnWQT2258bpmnNQT233bpm窦律ECGnVT波倒置1-4nVEpisilon波1-2三、鉴别诊断n宽QRS心动过速发作时ECGØ额面心电轴Ø心率ØQRS波群宽度Ø肢导联负向同向性Ø窦律或WQT时Q波ØQRS波群形态特征

5、Ø房室分离Ø胸导联同向性三、鉴别诊断n宽QRS心动过速发作时ECGØ额面心电轴ü电轴无人区ü“矛盾”电轴：完左＋电轴右偏üWQT与窦律相差超过40°额面心电轴三、鉴别诊断n宽QRS心动过速发作时ECGØQRS波群宽度üRBBB时WQT宽度>140msüLBBB时WQT宽度>160msü例外：IVT在120~140msü例外：I类AAD后的SVT相对不宽的WQT-ILVTI类AADn房颤患者n普罗帕酮n心悸突然加重的ECGnAFL1:1下传三、鉴别诊断n宽QRS心动过速发作时ECGØ室速与室上速可能的形态特征VV16三、鉴别诊断n宽QRS心动过速发作时

6、ECGØ提示室速的QRS波群形态特征1－LBBB形态WQTR波肥胖征30msS波切迹qR型QS型RS>60ms60msV6V1LBBB形V1V6V为LBBB形，V为QS形16三、鉴别诊断n宽QRS心动过速发作时ECGØ提示室速的QRS波群形态特征2－RBBB形态WQTRqRRRsQSrSQRQrsV1VR/S<16RBBB-右侧兔耳和左侧兔耳RBBB形nV提示RBBB1nVR/S<16三、鉴别诊断n宽QRS心动过速发作时ECGØ提示室速的QRS波群形态特征3－胸导联同向性ü多数提示室速ü偶见于旁路前传胸导联同向性－向下MI后VT胸导联同向性－向上MI

7、后VT胸导联同向性－向上左侧旁路前传心动过速三、鉴别诊断所有胸前导联均无RS波形Brugada四步法：是否室速与室上速伴差传室速RS>100ms或传导阻滞的鉴别是否敏感性99%室速房室分离特异性97%是否室速符合室速波形是否室速SVT伴差传BrugadaP.Circulation,1991;83:1649RS间期测量方法非RS波形RQSn单向波rSRqRsn三相波n双向波qR根据RSnA-B无RSüVTnC-D有RSØRS>100msüVTnE-F有RSØRS<100msüSVTGriffith两步法n不典型BBB图形提示VTn典型BBB图形看avF

8、V1avF-SVTavF-VTRBBBrsR’型Rs型，R>SQS型或主波向下（R’>r）Q波<40ms<2