曾昭耆--联系解剖学知识思考临床问题

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1、联系解剖学知识思考临床问题卫生部北京医院曾昭耆从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出的诊断，是一个“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里”的分析思维过程，依靠医生具备丰富的知识（生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识）和临床经验如果医生对人体的结构和与之相应的功能没有充分的了解，就很难对某些复杂的疾病问题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的处理途径几乎所有诊断都包含两个基本成分：定位诊断和定性诊断例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎……，前一半表明病变部位，后一半表明性质有的病名虽然比较复杂冗长，但仍是这两个基本成分加上一些形容词构成的）如：急性心肌梗死（A

2、MI）亚急性感染性心内膜炎（SIE）重症急性呼吸综合征（SARS）系统性红斑狼疮（SLE）……案例1女性56岁，左下腹隐痛约半年，在一次体检时，妇科发现左侧附件肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊断左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟

3、，如能坚持半小时更好此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转注：胸膝位做法跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部我前往诊视是在上午11时，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是：上肠系膜动脉综合征妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听说过有这种病？我相信，她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但很可能忘记了诊断？局部解剖位置示意图上肠系膜动脉十二指肠胃上肠系膜动脉综合征上肠系膜动脉十二指肠胃十二指肠正常被压瘪该病人手术

4、前可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二指肠不通畅→进食后腹痛→食欲不佳→消瘦→内脏下垂加重如果不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，只会用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解决问题病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积这种情况也可见于其他原因所致

5、重度消瘦者。常见症状为食后持续饱胀，查体发现上腹部有胃型。但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部幽门梗阻（良性/恶性）：良性者——慢性溃疡病引起的黏膜下纤维化形成瘢痕性狭窄、溃疡病引起的反射性幽门环形肌收缩、幽门肌肥大或幽门黏膜水肿等恶性者——首先考虑肿瘤十二指肠的肿瘤或食物团块也可导致十二指肠壅积不通，但与上肠系膜动脉综合征不同——属于管腔内梗阻本病例证明：-解剖、生理学等基础医学知识不能忘！-在日常工作中，要善于通过了解病史和仔细查体掌握临床资料，联系基础医学知识，进行深入的分析思考，是得到正确诊断的重要

6、途径消化系统的立体解剖层次肝胃大网膜打开腹腔翻起大网膜大网膜横结肠小肠升结肠乙状结肠将横结肠翻起，小肠拉向右侧见十二指肠自腹膜后伸出与空肠连接（因胃在大网膜之上）切除小肠见十二指肠升部自腹膜后伸出切除肝、胃、结肠及大网膜见腹膜后壁及肠系膜根十二指肠胰腺直肠子宫膀胱切除后腹膜胰腺十二指肠（包绕胰头）肾胃和小肠的位置接近腹壁，容易触及十二指肠横部在腹膜后面；升结肠一半在腹腔内，一半在腹膜后；降结肠虽在腹腔内，但肠系膜很短，基本不能活动直肠完全在腹腔外下方肝在腹腔内，而肝门及总胆管在腹膜后胰腺完全在腹膜后肝胆疾病的压痛明显，而胰腺疾病表现为深压痛、钝痛、腰部束带感，且身体前倾时

7、可缓解（压力减轻）？十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后腰放射？胃和小肠的病变压痛较明显，甚至看得见蠕动或胃肠型？胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发现？钡剂造影时十二指肠圈扩大是胰头癌的迹象之一？（该指标应继续起作用）为什么：了解立体解剖关系，区别腹部压痛的深浅，对鉴别病变器官有意义鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法：仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌紧张）如原压痛减轻或消失，表明为腹内压痛（紧张的腹肌抵挡了医生手的压力）；如压痛仍存在或引起自发痛，表明为腹壁肌肉痛胸腔的立体解剖关系胸腔内脏的立体解剖关系也值得注意。如主动脉、气管、食管的关系是