曾昭耆-正确理解“先进仪器”检查结果

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1、正确理解“先进仪器”检查结果卫生部北京医院曾昭耆大量高科技成果引入临床大大拓宽对疾病认识的广度/深度提高对疾病的诊治能力也带来某些负效应医生：病史/查体的重视程度/基本技能以人为本的观念明显淡化临床误诊率未降低，甚至反而升高Kirsch,Schaffii1996年报道：各年100例病理与临床诊断比较年份X线核素/超声/CT内窥镜检查率误诊率195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%引自Medicine,1996,75(1):29接上页年份假阴性诊断

2、假阳性诊断（有病未诊）（实无此病）195924%7%196930%11%197922%9%198934%7%国内情况也类似，例如1989年有文献报道5312例尸体解剖结果临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为31.3%其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。——邓家栋案例1患者男性，60岁，因发现黄疸3个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，于1982年3月

3、到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院B超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失5月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验室检查发现胆红质明显增高，以直接为主总胆红素94μmol/L↑↑↑（正常值1.7-17.1μmol/L）直接胆红素54.7μmol/L↑↑↑↑（正常值0-3.4μmol/L）转氨酶GPT240IU/L↑↑↑（正常值＜40IU/L）转肽酶380U(正常值＜40U)↑↑↑↑碱性磷酸酶25U(正常值1.5-4U)↑↑↑黄

4、疸的鉴别诊断溶血性肝细胞性阻塞性血清胆红质间接反应直接反应立即直接反应转氨酶危象时明显轻中度正常或轻中度慢性时轻度转肽酶正常增高明显增高总胆固醇正常正常或减少明显增高硷性磷酸酶正常增高明显增高尿胆红质无有有尿胆原明显增加增加减少无粪胆原明显增加增加减少无典型疾病溶血性贫血病毒性肝炎总胆管结石睡眠性血红蛋白尿中毒性肝炎肝、胆、胰肿瘤影像学检查，同位素肝扫描、B超等示“胰头肿大，结构紊乱”故各医院均诊断为胰头癌其后，于6月经北京医院收入病房。复查以上各项检查，结果相似胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一直径

5、1.5cm的环形阴影胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，有可疑外压性病变B超见肝左叶7.1×8.2cm密度不均的实质性团块CT见胰头部有肯定的“占位性病变”胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符合胰头癌所见治疗一月余后好转出院9月8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，有黑便（潜血＋＋＋＋）。B超见肝左叶下有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的5.4×3.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。9月19日，

6、病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。与家属谈话，家属同意尸解完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现临床病理讨论临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而都回

7、避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后，都感到意外病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内转移回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上、但被忽略了的重要情况：如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一直未被重视报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻经治医生及参加讨论中似乎特别重视“先

8、进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入为主”的影响，以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限沉痛教训最重要的是，病人主要存在的溃