医保政策问答

《医保政策问答》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、简明医保政策知识问答前 言随着新医改逐步推进和深入，医疗保障制度日趋完善，参保人群不断扩大，来我院就诊的医保患者呈逐年上升的趋势。为了使全院各科室更好地掌握基本的医保政策知识，为参保患者提供优质的服务，医保办根据市人社局颁布的医保相关政策文件精神，同时结合多年来解决处理各类医保问题的经验，整理编辑了“简明医保政策知识问答”，供大家在工作中学习参考。在编写过程中，我们尽可能减少专业名词，以通俗易懂的语言阐述，旨在让更多的医务人员增加对医保政策知识的了解与掌握。基于撰写者水平以及对政策的理解程度，在编写过程中可能还存在失误和疏漏，或由于有

2、关医保政策、规定的调整，如出现与上级有关文件精神不一致的情况时，应以上级有关规定为准。 武汉市第一医院医保办二0一0年十月     一就医管理部分1、武汉医保“三大目录”是什么？武汉市城镇职工基本医疗保险三大基本目录有《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》，所有医保定点医院必须严格执行。2、医保诊疗项目如何定义？医保诊疗项目指物价政策制定了收费标准的、由定点医疗机构为职工、退休人员提供的、各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料（包括人造器官、体内置放材料和一次性医用材料）进行诊断、治疗，且是临床诊疗

3、必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。3、医保病人诊治中需掌握的几项原则？1、严格执行首诊负责制和因病施治原则；82、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。3、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。4、医保病历保存有哪些要求？就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2

4、年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。5、医保对门急诊、住院药品处方分别有哪些要求？要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意并签字方可使用自费项目。处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收治医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。二门、急诊部分6、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要包括哪些病种？

5、个人如何支付费用？武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人只需按比例支付费用：1、可在门诊治疗的部分重症疾病有：（1）高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）：年度限额5000元（不含个人自付部分）。（2）糖尿病2型（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）：年度限额5000元（不含个人自付部分）。（3）肾透析：年度限额58000元（含个人自付部分）。（4）肾移植术后：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。（5）恶性肿瘤：全年门诊重症和住院费用累计30万元封

6、顶。①年度限额内、基本医疗部分：8高血压、糖尿病、肿瘤病人甲类项目在职人员个人支付20%，退休人员支付15%；乙类项目在职人员个人支付28%，退休人员个人支付23.5%；肾透析、肾移植病人在职人员个人支付13%，退休人员个人支付10%。②年度限额内、大额医疗费用部分：甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。③超过年度限额费用个人全自费。2、可在门诊治疗的部分慢性疾病有：（1）慢性重症肝炎、肝硬变：年度限额5000元（不含个人自付部分）。（2）帕金森氏病及帕金森氏综合症：年度限额15

7、00元（不含个人自付部分）。（3）系统性红斑狼疮：年度限额3500元（不含个人自付部分）。（4）慢性再生障碍性贫血：年度限额10000元（不含个人自付部分）。①年度限额内、基本医疗费用部分：甲类项目在职人员个人支付40%，退休人员支付35%；乙类项目在职人员个人支付46%，退休人员个人支付41.5%。②年度限额内、大额医疗费用部分：甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%，；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。超过年度限额费用个人全自费。7、职工、退休人员如何办理门诊治疗部分重症、慢性疾病？职工、退休人员须办理门诊重症

8、疾病或慢性疾病时，应持近二年二甲（含二甲）以上定点医疗机构诊断证明、病历资料交单位，单位经办人到所属辖区医疗保险处办理核准手续。个人窗口参保人员直接到所属辖区医疗保险处办理。8、门诊药品使用上有哪些具体要求？主要控制门诊