医保常见政策问题问答

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1、医保常见政策问题问答【综合】问：居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？  答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口本到定点医院看病就医。 问：应由第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠道？   答：合肥职工医保参保人员发生交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。医疗费用应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员（或家属）应向定点医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担

2、保方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先行支付。已支付的基金根据有关法律向第三人追偿。问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？   答：个体参保人员在连续中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，并连续计算缴费年限；连续中断缴费超过3个月至12个月的，补齐中断期间的医保费，自补缴之月起6个月后恢复享受医保待遇，缴费年限可连续计算；中断缴费超过12个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）不再计算。 问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？（一）服务项目类：（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治

3、疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（二）非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗整定。（三）诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射普扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类：（1）各类

4、器官或组织移植的器官或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其他：（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。  【职工医保】问：参保人员住院医疗待遇报销比例如何规定的？    答：参保人员住院时起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金和个人共同承担。个人承担比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%；退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半。一个自然

5、年度内，医保基金最高支付限额为6万元；医疗救助基金最高支付限额为24万元。 问：合肥职工医保统筹基金起付标准（门槛费）是怎么规定的？   答：《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》规定，参保人员住院时发生的职工医保范围内的医疗费用，由统筹基金支付。在合肥市一级及以下、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元；同一年度内住院两次以上的，自第二次住院起统筹基金起付标准分别为每次100元、200元、300元。 问：门诊费用是否享受医保报销待遇？  答：已办理门诊特殊病卡的病人，在医院登记生效后，相应病种的目录内诊疗费用可按规定报销；社保卡内的个

6、人账户可用于支付政策范围内的门诊费用。除上述情况外的其他的门诊费用不予报销。【居民医保】问：新生儿如何参保？  答：新生儿自办理合肥市户籍登记后，可持户口本到市社会保险征缴中心参保，不受规定参保时间的限制，按每人每年30元的标准缴费。自缴费之日起享受居民医保同等待遇。其中：新生儿自出生之日起三个月内办理参保手续的，其先天性疾病的治疗可自出生之日起享受居民医保待遇。 问：哪些大学生可以参加城镇居民基本医疗保险？  答:本市范围内，根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所等）招收的在校全日制普通本、

7、专科学生（含第二学位）以及非在职研究生（以下简称“大学生”），均可以参加城镇居民基本医疗保险。 问：大学生基本医疗保险的基金支付范围及支付比例是如何规定的？  答：大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门诊、住院及门诊特殊病的支付范围以及支付比例，按照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。使用乙类目录的药品以及属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，先由参保学生自付一定比例，余下部分再按基本医疗保险的规定支付。 问：大学生基本医疗保险的支付限额是多少？  答：大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇结算年度为每年1