关于SIMV模式的思考

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1、SIMV，全称是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就以每5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼

2、吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（triggerwindow）的概念。典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的

3、，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。具体的机制可以看下面这幅图：触发窗是SIMV与IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。如Drager的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而Maquet的机器

4、触发窗在强制呼吸周期时间的前90%，假如设定的强制通气的呼吸周期时间是4秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前3.6秒（4*90%）。Intermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇与IPPV（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝

5、大多数呼吸机上都会由SIMV+PSV这样的组合。举个简单的例子说明下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cmH2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cmH2O的压力支

6、持通气。误区之一：SIMV模式下人机协调性好从理论上看，SIMV可以同步提供强制通气，在间歇期能够允许患者自主呼吸，并给予压力支持，这样看下来似乎人机关系应该非常和谐，患者的呼吸功消耗应该能够得到有效的降低，可实际情况呢？Bach、Downes等的研究结果提示，如果将SIMV的强制通气频率降低到提供大约50%的分钟通气量时（请注意这个界限，我们实际临床应用中常常就是这么做的），患者实际的呼吸功消耗与完全没有这些支持时是一样的。实在是很讽刺的一个结果，为什么会出现这样的情况呢？其实就是隐藏在其中的人机不协调在作怪。作为一个正常人的呼吸中枢，在外界因素没有

7、剧烈变化的时候，它所习惯的工作方式是规则而有节奏的，然而这种规则在SIMV模式下被完全打破了。与纯粹的控制通气A/C或者支持通气PSV不同，SIMV中混合了两种完全不同的呼吸方式，而这两种呼吸方式的交替出现往往又是毫无规律的。也许上一次是一次强制后两次支持通气，到了这一次就变成一次强制一次支持通气，呼吸中枢就在这样不断变化的通气要求下不断的调节，疲于奔命，如果再加上参数设置不当（比如PS水平设置过低），那更是雪上加霜，从这个意义上讲，甚至还不如单一的A/C来的“实在”。还有很多原因会造成SIMV模式下的人机不协调，如强制通气对自主呼吸节奏的干扰，“呼吸

8、堆积”效应的出现，触发窗的存在造成的呼吸节律变化等等，个人感觉，为了避免出现这些人机不协调的情