肛裂 汪发红doc

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1、汪发红普外10213053入院记录姓名：汪发红职业：农民性别：男性单位：--------年龄：47岁家庭住址：响水县七套乡髙场村婚姻：已婚供史者：患者本人(可靠)民族：汉族入院日期：2013-03-0409：00出生地：江苏盐城记录日期：2013-03-0409：00主诉：排便时肛门疼痛一年余。现病史：患者一年前无明显诱因出现排便后肛周疼痛及出血，颜色为红色，在当地医院予抗炎等对症治疗，效果佳，近二十天来出现排便后肛周疼痛症状加重及出血量增多，今遂来我院就诊，门诊拟“肛裂”收住入院。发病以来，无消瘦，无头

2、昏眼花，有四肢乏力，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无昏迷、抽搐，无呼吸困难。病程中，神志清晰，食纳差，睡眠好，小便性状数量无异常。过去史：否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史。家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体格检查T:36.4℃P:78次/分R:18次/分BP:120/80mmHg一般可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，自动体

3、位，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏汪发红普外10213053动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

4、腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。肛门、外生殖器见专科情况。生理性反射存在，病理性反射未引出。专科情况肛门截石位检查可见在六点钟位一裂口直肠指检可见有前哨痣。实验室及辅助检查暂缺入院诊断:肛裂医师签名:汪发红普外10213053病程记录2013-03-0409：00（首次）患者因“排便时肛门疼痛一年余。”收治入院。诊断依据及病史特征如下:1.患者汪发红，男性，47岁，响水县七套乡

5、髙场村人。2.患者一年前无明显诱因出现排便后肛周疼痛及出血，颜色为红色，在当地医院予抗炎等对症治疗，效果佳，近二十天来出现排便后肛周疼痛症状加重及出血量增多，今遂来我院就诊，门诊拟“肛裂”收住入院。发病以来，无消瘦，无头昏眼花，有四肢乏力，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无昏迷、抽搐，无呼吸困难。病程中，神志清晰，食纳差，睡眠好，小便性状数量无异常。3体检：肛门截石位检查可见在六点钟位一裂口直肠指检可见有前哨痣。4暂缺：依据以上病史及辅助检查，初步诊断：肛裂诊疗计划:1.完善检查。行手术治疗。2.向家属交代病情。

6、2013-03-0409：00医患沟通记录今日与患者家属进行医患沟通，患者因“排便时肛门疼痛一年余。”入院，入院诊断肛裂，拟局麻下行前哨痣切除术，肛裂切除术切口感染不愈合可能等问题。家属表示理解。仍要求进行手术2013-03-0410：35患者汪发红，47岁，男性，于今日在局部麻醉下行前哨痣切除术，术中见肛门截石位在六点钟位一前哨痣及裂口。手术顺利（详见手术记录）。术后安返病房予以抗炎、对症治疗。2013-03-0508：00史树忠副主任医师查房：患者术后第一天，生命体征平稳，无特殊不适主诉。查体：神清，

7、心肺（-），腹平软，肛门处切口敷料包扎完好，外观干洁，无渗液渗血,今史树忠副主任医师查看病人后分析病人病情稳定，嘱予以继抗炎、对症治疗观察病情变化，遵嘱执行．汪发红普外监护室122122013-03-0608：30姜纲传主治医师查房患者术后第二天,一般情况可,无特殊不适主诉，查体：神清，心肺（-），腹平软，肛门处切口敷料包扎完好，外观干洁，无渗液渗血，姜纲传主治医师查完病人嘱予以抗炎、对症治疗观察病情变化，遵嘱执行.因家人要求今日出院，输液后予以办理。主述．查体：神情，心肺（-），腹平软（-），腹部切口敷

8、料包扎完好，外普外普外10213053汪发红男性47岁已婚/肛裂20130304前哨痣切除术20130304肛裂20130306因“排便时肛门疼痛一年余。”入院。PE：腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。肛门截石位检查可见在六点钟位一裂口直肠指检可见有前哨痣。入院后予完善相关检查，在局麻下行前哨痣切除，