【传阅】安全相关制度

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1、安全相关制度【传阅】医疗安全（不良）事件报告制度1患者参与医疗安全管理制度5患者身份识别制度和程序7患者“腕带”身份识别办法10医嘱制度11紧急情况下口头医嘱制度与执行流程12临床“危急值”报告管理制度1319医疗安全（不良）事件报告制度（试行）1.医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在诊疗服务过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：l可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；l可能导致患者残疾或死亡的事件；l各类可能引发医疗纠纷的事件；l不符合临床诊疗规范的操作；l可能引起患者额外经济损失的事件；

2、l可能给医院带来经济损失的事件；l可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；l可能给医院带来信誉等各种损失的事件；l其他可能导致不良后果的事件或隐患。2.医疗安全（不良）事件分级2.1警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.2不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。2.3未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。2.4隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。3.接收报告单位3.1医疗安全（不良）

3、事件信息表（包括纸质上报表或电话、网络信息）根据职责分工由相关职能科室接收；接收后超出职责范围的，负责转至主管部门。3.2各职能科室每季度汇总报考核办。4.上报流程4.1上报形式4.1.1书面报告发生或发现安全（不良）事件后24h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相关职能科室。4.1.2网络直报也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。4.1.3紧急电话报告19仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。4.

4、2发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报相关职能科室。4.3各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出相应处置，并督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。4.4如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，主管职能科室负责协调相应职能部门共同解决，必要时报告院领导，召开部门间联席会议。5.医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性5.1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告

5、是报告人（部门）的自愿行为。5.2保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。5.3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。6.监管6.1医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部、感染办、考核办等相关职能部门、临床科室参与的管理体系。6.2各临床科室应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件，科室应及时分析、总结，提出科室质量与安全改进措施，提高医疗质量、保障医疗安全。

6、6.3职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。7.激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，奖励5元。附：医疗不良事件报告表19医疗不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良

7、事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：£急诊£门诊£病区£医技部门£行政后勤部门£其它:C．不良事件类别£一般事件£重大事件£病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。£检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件£手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。£麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。£医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。£烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。£

8、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。£管路事件：如管路滑脱、自拔事件。£输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。£针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；£药物事件：医嘱、处方、调剂、给