门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展

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1、门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展一、门脉高压形成原理的简要复习：（一）门脉阻力增加（后向血流学说）（二）门脉血流量增加（前向血流学说）肝脏再生结节压迫肝静脉小支↓门脉阻力和交感神经张力↑（后向血流）60%↓门脉高压↓门体分流↓有效肝血流量↓↓血管舒张物质含量增加↓内脏小动脉阻力降低外周血管阻力降低↓内脏血流量增加(前向血流)40%↓静脉回流量增加↓心输出量增加肝硬化门脉高压形成原理示意图二、肝硬化门脉高压症治疗观念的转变：1、内科治疗不但必要，而且可行。2、早期、持续、联合治疗是当前大势所趋的方向。三、EVB时内科疗法（一）垂体后叶素（或血

2、管加压素）1、作用机制：（1）收缩肝A：使肝A血流量↓→门脉压↓（2）直接收缩内脏血管床小A和毛细血管前括的肌：内脏循环血量↓→门脉血流量↓（3）明显减低食管曲张静脉和胃左静脉的血流灌注：降低曲张静脉壁的压力和张力，减少曲张静脉破裂出血的危险。2、临床应用：一般主张先用50%G·S20μ+垂体10μ，静脉缓推（10分钟以上），然后再以0.2~0.4μ/分持续静滴24h，如无再出血则剂量减半维持12h，止血率在50~75%之间。近年也有人主张直接用小剂量（0.1μ/分）持续静滴24~48h，副作用减少，止血效果亦较好。还有人倡用垂体20μ+N.

3、S40μ，腹腔注入，q-12h。3、副作用：对胃肠、肝、心脏、血压均有不良影响。4、联用血管扩张剂：不但可对抗垂体的副作用，还可增加降门脉压力作用。常联用：硝酸甘油0.6mg，1次/30分，连用6h；硝酸甘油5~10ug/分，持续静滴（15~20滴/分）；酚妥拉明0.1~0.2mg/分，持续静滴。表1血管加压素（VP）和安慰剂（C）的随机试验比较研究论文出血例数VP/C研究方法治疗方式出血控制率%死亡率%VPCVPCVPCMerigan196229/24盲性0.4μ/分，ivG.Siv550※9380Conn197517/16非盲0.4μ/分

4、，iv一般止血药7125※4948Mallory198018/20非盲0.2-0.4μ/分，iv一般止血药4415※5655Soderlund199031/29盲性0.2-0.4μ/分，iv安慰剂9016※※1645※同VP比较，*P＜0.05，**P＜0.01，ScanJG1992,Soderlund.表2血管加压素（VP）和VP+硝酸甘油（VP+Ng）的比较同单用VP比较，*P＜0.05，**P＜0.01研究论文出血例数研究方法治疗方法止血率%死亡率%副反应%VPVP+NgVPVP+NgVPVP+NgVPVP+NgTsai198619/2

5、0非盲0.6μ/分,ivVp+Ng0.6mg,舌下1次/30分2145※58555816※※Gimson198934/38非盲0.4μ/分,ivVp+Ng5ug/分,iv4468※38285113※※Bosch199535/30盲性0.4μ/分,ivVp+Ng10ug/分,iv5178※2623498※※（二）生长抑素类：善得定（Qctreotide）、施他林（Stilamin）、生长抑素（Somatostatin）1、选择性收缩内脏血管。2、抑制胰高糖素的释放。3、副作用少，对EVB疗效显著。表3奥曲肽和施他林对门脉血流动力学改变（X±S）

6、注：内径为mm，血流速为cm/s，血流量为ml/min；与用药前比较，△P＜0.05，*P＜0.01（中华消化杂志，1997，中山医大任明）门脉主干（PV）脾静脉（SV）肠系膜上静脉（SMV）内径血流速血流量内径血流速血流量内径血流速血流量用药前14.9±1.523.2±1.82590.1±785.410.9±1.924.1±9.81408.6±563.311.6±1.117.7±6.51157.4±468.5奥曲肽12.5±2.1△17.1±1.61318.5±270.29.1±1.9△14.7±2.1*567.3±188.6△9.6±2.

7、7△13.7±0.6*610.5±260.3*施他林12.4±1.3△17.7±4.5△1294.6±297.3△8.8±0.8△15.9±4.1*593.2±128.4△10.2±2.2△15.3±1.5△734.1±249.5△15例患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为181.7±55.5pg/ml，用药后降为131.6±26.7pg/ml，平均下降28.4%，差异有非常显著性（P＜0.002）。用法：（1）善得定（奥曲肽）：先用0.1mg静推，然后以25ug/h持续静滴24h。（2）施他林：先用250ug静推，然后250ug/h持续静滴24~

8、48h。（3）生长抑素：先用250ug静推，然后以250ug/h持续静滴24~48h。（最突出的结果是生长抑素组无副反应，血管加压素组副作用较大，为40~60%，但