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1、门脉高压食管静脉曲张的综合治疗肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识-概述中国人民解放军总医院程留芳一、概述门脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其绘常见病因为各种原因所致的肝硕化。其基本病理生理特征为门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，因而门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，在临床上主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血(esophagogastricvaricealbleeding,EVB)等。其中,食管胃静脉曲张出血的病死率最高,它是最常见的消化疾病急症z-o«
2、«华医学会消化病学分会、肝病学分
3、会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科的有关专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基木概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝破化门脉高压食管疗静脉曲张出血的防治共识，旨在为对本症的临床诊断和治疗提供一个基本的规范。本共识不可能包括或解决肝破化门脉高圧食管胃静脉
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6、］张出血诊治中的所有临床问题，因而只是为临床医生提供一个原则性意见和对人多数病人比较适合的诊疗方案。同其它共识样,本共识不是强制性标准，也不能代替临床医生个人的临床判断。本共识只能反映当前的戢新研究成果与临床经验，今后将根据冇关进展不断进行完善和更新。本文推荐意见所依据的证据共分为
7、5个类别及3个等级，并文中分别以括号内罗马数字和ABC表示(见表1)。表1推荐意见的分类及分级类别说明I有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效II依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚「达成一致Ila现苞证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用IIb没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定III证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有!证据强度（分级）说明A多中心、随机的临床试验或荟萃分析B黒虫心的临床验证或者非随机的研究结果C仅来自专家的意见，病例分析或者
8、是诊疗常规二、基本概念1.食管胃猶脉曲张出血的治疗目的（1）控制急性EVB；（2）预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）；（3）改善肝脏功能储备。2.食管胃静脉曲张出血与再出血（1）食管胃静脉曲张出血的诊断:出血48小时内进行食管胃十二指肠镜检査,是诊断EVB唯一可靠的方法（lb,C）。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）；Illi张静脉上有“血栓头”；或者上消化道出血患者有明显的静脉曲张，但耒发现其它部位有出血病灶⑴（11a,C）。（2）提示負管胃询脉曲张出血未控制的征彖：72h内出现以卜-表现Z—者，为继续出血。①6h内输血
9、4单位以上，生命体征不稳定（收縮压V70mmIlg,心率＞100次/分或心率增加＞20次/分；②间断呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率増加＞20次/分；继续输血才能维持Hb稳定;③药物或内镜治疗后新鲜呕血；在没冇输血的情况下，Hb下降3g/dl以上。(3)提示食管胃静脉曲张再出血的征象：①出血控制后再次有活动性出血的表现：呕血或/和便血；收缩压降低20mnillg以上或心率増加＞20次/分;在没有输血的情况下,Hb下降3g/dl以上；②早期再出血:岀血控制后72h~6周内出现活动性出血；③迟发性再出血：6周后出现活动性出血。1.食管胃静脉曲张
10、分级(型)日本、欧美及我国有关食管腳脉Illi张分级标准有所不同，本共识推荐我国的分型方法。按食管欝脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级［2］：轻度(Grade1,G1):食管静脉曲张呈直线形或略冇迂曲，无红色征；屮度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或略冇迂曲，冇红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征：重度(G3):食管棘脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉Illi张呈串珠状、节结状或瘤状(Ila,C)。胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。食管胃静脉曲张(Gastroesophagealvari
11、ces,GOV)是食管静脉曲张的延伸，可分为3型：最常见的为1型(G0V1)静脉曲张,显示为连续的食管胃静脉曲张,沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5cm,这种静脉曲张较直；该型被认为是食管静脉的延仲，其处置方法与食管静脉曲张相类似。2型(G0V2)W静脉曲张沿胃底大弯延仲，超过鬥食管结合部，通常表现为更长、更迂Illi和贲门部结节样隆起。3型(GOV3)表现为既有向小弯侧延伸，乂有向W底延伸的Illi张静脉［3］。孤立的胃静脉曲张(Isolatedgastricvarices,1GV)不伴食管静脉曲张,也分为2型:1型(1GV1)位于胃底,一般迂曲而交织
12、，串珠样、瘤样、结节样等。2型(IGV2)位于胃体、胃窦或幽门周围
