《神经病理性疼痛》PPT课件

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1、神经病理性疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室王建民目录概述带状疱疹后神经痛复杂性区域疼痛综合症糖尿病性神经病变课后思考题概述神经病理性疼痛（neuropathicpain)是与神经系统多部位发生病理性改变和功能障碍的疾病，其病因可能与外周或中枢神经系统损伤、感染、代谢紊乱、梗塞等有关。临床表现为钝痛或搏动性疼痛、灼痛、发作性撕裂痛以及痛觉过敏和（或）痛觉超敏。概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述Michael将神经病理性疼痛分为三种亚型：①周围神经性疼痛，包括颈、腰、骶放射性疼痛和脊神经损伤引起的疼痛；②中枢性疼痛，包括脊髓和脊

2、髓水平以上损伤引起的疼痛；③交感神经相关性疼痛，包括复杂性区域疼痛综合征。带状疱疹后神经痛带状疱疹的定义及分期带状疱疹(herpeszoster,HZ)的急性痛（即带状疱疹性疼痛，HP）与带状疱疹后神经痛（postherpetineuralgia,PHN）是依据疼痛持续时间长短来划分的。DworkinandPortenoy于1994年提出将HZ和PHN分为三个时期：急性期、亚急性期和慢性期。带状疱疹后神经痛急性期HZ即出疹最初30天内的疼痛，慢性期PHN是指急性期后持续疼痛超过3个月者，介于两者之间的则为亚急性期。但亦有观点认为疱疹结痴脱落、皮损

3、愈合后仍遗留或重新出现疼痛者即为PHN。带状疱疹后神经痛带状疱疹的发生机制带状疱疹的病原体为水痘-带状疱疹病毒（Waricella-zostetvirus,VZV)。VZV在儿童可引起全身感染-水痘，而在老年患者则表现为局部感染-HZ,HZ是VZV潜在性感染再活动的结果，初次感染VZV潜伏在感觉神经节中，当免疫力低下或某些情况下VZV可再度活动，并向感觉神经节支配的相应皮区扩散，形成HZ。带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的临床特点在受累神经分布区有剧烈疼痛，性质如烧灼、针刺、刀割、电击、紧束感等。多有痛觉过敏（hyperalgesia）和痛觉异常

4、（allodynia)，如风吹、轻触即可产生剧烈疼痛，常影响饮、食和睡眠。由于长时间剧烈疼痛，患者多伴抑郁烦躁等精神症状。在皮肤损害区域，可见皮疹后遗留的瘢痕、色素沉着或色素脱落。带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的治疗与预防带状疱疹后神经痛的治疗应在对病人进行全面评估的基础上，采取个体化的综合治疗方案。治疗方法包括药物疗法、神经阻滞、神经毁损、手术疗法、物理疗法、心理治疗等。带状疱疹后神经痛（一）药物疗法药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。选择用药应根据具体病人的病情特点，兼顾其他因素，合理选配，联合用药，以减少不良反应，并及时调整给药方案。可供

5、选择的药物有抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药等。带状疱疹后神经痛1、三环类抗抑郁药抑制神经突触对5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高疼痛的阈值。对灼性神经痛最有效，但需连用2～3周才起效。带状疱疹后神经痛可采用丙咪嗪(imipramine)12.5～50mg或阿米替林25mg睡前服，氯米帕明（clomipramine)50～75mg/d也可应用。因其有心血管系统的副作用，自主神经受累者慎用，青光眼患者禁用。加用吩噻类药物如氟奋乃静可提高疗效，但可加重体位性低血压。带状疱疹后神经痛2、抗惊厥药镇痛的机制可能与非特异性阻断钠通道而稳

6、定细胞膜兴奋性、抑制初级和二级上行通路神经元的活动有关。该类药物单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效。常用的有卡马西平（200～300mg/d)和苯妥英钠（200～300mg/d)。应注意肝肾功能，特别是老年病人或长期服药者，应倍加小心。带状疱疹后神经痛加巴喷丁是γ-氨酪酸的同类物，效果确切且副作用少，其镇痛机制为作用于神经突触后背角神经元处的电压依赖性Ca2+通道，阻止NMDA受体激活，而NMDA受体激活可增加伤害性感受系统的反应性。该药剂量范围大，300～3600mg，若同时应用三环类抗抑郁药和曲马多，应选用小剂量。拉莫三嗪(lamotri

7、gine)200～400mg也可考虑使用。带状疱疹后神经痛3、曲马多具有阿片样和非阿片样镇痛作用，后者与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收、消除5-羟色胺释放的刺激有关。一般1日100～300mg，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。带状疱疹后神经痛4、辣椒素通过皮肤吸收，使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能。用于皮肤和皮下组织损伤所致的表浅性疼痛，局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。带状疱疹

8、后神经痛5、神经营养药有维生素Bl、B6、B12等，口服或肌注，可取得一定的效果。弥可保，又称甲钻胺，为一种活性维生素B12制剂，更易于