健康资料与护理诊断

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1、第二章健康资料与护理诊断主讲：金立军铜仁职业技术学院第一节健康资料的类型与来源健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。一、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。㈠直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源二、健康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。㈠主观资料

2、：是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。㈡客观资料：如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。㈢现时资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。㈣既往资料：是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过3

3、9℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。一、健康史健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：第二节健康资料的内容㈠一般项目：㈡主诉：其特点：①简明扼要，一般<21个字。②症状应按先后顺序排列。③不能用医生的诊断用语。㈢现病史：包括：1、起病情况：⑴起病时间：⑵病因与诱因：⑶发病缓急：2、主要症状的特点：3、病情的发展与演变：4、伴随症状：5、诊治经过：6、病后一般情况：㈣既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有

4、密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。㈤个人史：包括1、社会经历：2、习惯与嗜好：3、劳动、职业与毒物接触史；4、有无不洁性交史及吸毒史；5、重大精神创伤史。㈦月经史：记录格式行经期(天)初潮———（LMP）末次月经时间(闭经年龄)月经周期(天)㈧生育史：㈨家族史：（十）心理社会资料：1、心理状态：2、家庭情况：3、社会关系：二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾1、健康感知—健康管理型态：2、营养—代谢型态：3、排泄型态：4、活动—运动型态：5、睡眠—休息型态：6、认知—感

5、知型态：7、自我感知—自我概念型态：8、角色—关系型态：9、性—生殖型态：10、应对—应激耐受型态：11、价值—信念型态：［思考题］1、健康是评估有哪些内容。2、解释主诉，如何收集现病史？3、选择题：选择一个最佳答案⑴属于既往史内容的是（）A、目前健康状况B、社会经历C、烟酒嗜好D、疫区接触史E、曾患疾病的时间及诊治情况⑵下列不属于健康史的是（）A、主诉B、日常生活形态C、既往史D、心理社会资料E、身体评估［学习要点］1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。2、熟悉常用的护理诊断。[教学内容]第三节护理诊断护理诊

6、断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护理程序的核心部分，它既是评估的基础，又是计划、实施、评价的基础。一、护理诊断的组成NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的护理诊断5种类型。㈠现存的护理诊断现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素4个部分组成。1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。3、诊断依据：是支持护理诊断的症状

7、、体征。有主要依据和次要依据。主观（要）资料客观（次要）资料头痛体温39.5℃口咽疼痛口腔内有食物潴留进食呛咳×线胸部有食管肿瘤主观依据与客观依据4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有四种：⑴病理生理学因素：⑵心理因素：⑶治疗因素：⑷情境因素：㈡有危险的护理诊断如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成。㈢健康的护理诊断：是个人、家庭或社区从特定健康水平向更健康水平发展的描述

8、。如“母乳喂养有效”等。二、护理诊断的陈述分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。㈠三部陈述：多采用PES方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；E（etiology）为原因，是陈述的第二部分；S（symptomsandsigns）为症状与体征。体温过高：病人体温高达39℃以上与细菌感染引起体温调节障碍有关PSE三部陈述法㈡两部陈述：多采用PE方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；