医院获得性肺炎初始充分治疗

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1、1医院获得性肺炎初始充分治疗四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安概述2医院获得性肺炎（HAP）3★HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染入院24h内出现的肺炎，不属HAP病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP一般HAP均发生在入院72h之后★机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理4医疗机构相关性肺炎（HealthCareAssociatedPne

2、umonia,HCAP）★感染前90天内曾住院，住院时间≥2天★住在老年护理院或康复机构中★感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理★在医院或门诊定期接受血液透析2005年ATS指南HAP的流行病学—发病率5国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数1520%)；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍）国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%);全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22

3、%→4.77%，HAP则1.8%→1.94%HAP的流行病学—病死率6美国HAP18.8%，HCAP19.8%，VAP29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30%70%美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元国内：24.1%（51篇4468例）住院延长31天，每例多花费数万余元HAP的发病机制（1）7★呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳

4、嗽、咳痰及吞咽机制受抑等★口咽部病原体的定植：住院≤5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU）G-杆菌和金葡菌定植HAP的发病机制（2）8★胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH>4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道★G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染★医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌★手术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(1)9气管

5、插管及全麻：正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道肌松剂易致误吸Pederson：7021例术后病人，全麻者4.5%有术后肺并发症，用肌松剂者达12.7%301一附院151例术后肺炎，75%为全麻者术后肺炎的发病机制(2)10通气方式的改变：胸、上腹部术后通气呈持续低VT，缺乏自发性叹息样深吸气，FRC明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺

6、膨胀不全11HAP的预防提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日监测高危病人（住ICU者）HAP的发生率及时脱呼吸机，每47天更换管道，冷凝水弃远离病人处呼吸器械的清洗消毒尽量减少侵入性管道的留置患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险机械通气者尽量清除声门下气囊上分泌物，防止流入下呼吸道术前术后深吸气及有效咳嗽练习不提倡预防用抗生素12恰当的治疗时机与疗程正确的药物+良好的临床效果HAP的抗菌药物治疗GuidelinesfortheManagementofAdultswithH

7、ospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416+适当的剂量抗菌药物治疗策略1314AntimicrobialTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaDavidRParkMD.RespiratoryCare,2005;50(7):932-

8、955抗菌药物治疗策略—降阶梯治疗根据检测结果换窄谱抗菌药治疗若临床效果好，且没有分离出非发酵菌则缩短治疗疑似HAP/VAPMRSA?铜绿假单胞菌？不动杆菌？ESBLs军团菌？初始广谱抗菌药物治疗微生物检测结果？临床效果？菌，则延长临床效应出现慢，或分离出非发酵抗菌药物疗程若检测阴性，停用抗菌治疗15经验性抗菌治疗★初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素