人身保险核保与理赔3理赔的法律约束

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1、第十章理赔的法律约束第一节理赔的法律与条款基础寿险理赔的法律基础《保险法》《民法通则》相关法律、法规寿险理赔的条款基础《保险法》中有关人身保险的相关条文的规定各个保险公司针对不同的险种所制定的条款人寿保险条款类别当事人条款保险风险条款保险金额和保险费条款保险期限条款不可抗辩条款年龄不实条款人寿保险的条款类别宽限期条款复效条款自杀条款受益人条款贷款条款保险单转让条款不丧失价值条款第二节理赔应遵循的法律原则最大诚信原则保险利益原则近因原则最大诚信原则最大诚信原则的含义保险双方在签订和履行保险合同时，必须保持最大限度的诚意。互不欺骗和隐满；双方都应恪守信用，善意、全面地履行自己的义务。最大诚

2、信原则的内容告知保证最大诚信原则的内容告知无限告知投保人的告知询问回答明确列明保险人的告知明确说明最大诚信原则的内容保证的含义保险人和投保人在保险合同中约定投保人与被保险人担保对某一事项的作为或不作为或者担保某一事项的真实性。最大诚信原则的内容保证的分类确认保证：对过去或现在某一事实存在或不存在的保证承诺保证：对将来某一事实作为或不作为的保证最大诚信原则的内容保证的形式明示保证默示保证最大诚信原则的适用从理论上讲，最大诚信原则适用于保险的双方，但实际上，无论是我国的法律还是各国的法律规定中，主要是体现在对投保人的要求。最大诚信原则的法定责任投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者

3、因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。不退保费故意隐瞒解除合同并拒赔过失不如实告知影响是否同意承保或提高保费退保费投保人违反如实告知的法律责任保险人不如实告知的法律后果未明确说明的责任免除条款，该条款无效。保险人故意隐瞒与保险合同有关的重要事实，欺骗投保人或被保险人或受益人，罚款或追究刑事责任。保险利益原则保险利益的含义投保人对保险标的具有法律上承认的利益。保险利益的效力投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益的构成要件法律上认可的利益经济上的利益确定的利益保险利益的构成要件在人

4、身保险中在财产险中被保险人同意法律上认可的利益经济上的利益可确定的利益保险利益的确认本人配偶、子女、父母前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭其他成员、近亲属被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益保险利益原则的意义防止赌博防止道德风险限制赔偿或最高给付金额近因原则近因原则的含义近因近因并非时间或空间上最近的概念，而是指造成一事件的最直接、最有效的原因。近因原则的含义当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿或给付。确定近因的方式单一原因造成的损失多个原因造成的损失不可保因素1可保因素2死亡不可保因素2死亡可保因素1可保因素2

5、死亡可保因素1近因原则的适用近因原则在财产险中运用较多，在寿险中虽有涉及但比较少，主要体现在人身意外险中。第三节理赔与人身保险合同保险合同概论保险合同的概念保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同的特征典型的保障性合同最大诚信合同特殊的双务合同特殊的有偿合同附和合同保险合同的分类财产保险和人身保险合同自愿保险和强制保险合同原保险和再保险合同特定风险保险和一切风险保险合同单保险和复保险合同保险合同的主体当事人（保险人、投保人）关系人（受益人、被保险人）保险合同的客体保险合同的各方当事人的权利和义务所共同指向的对象，其实质是保险利益。保险合同的其他人保险代理人保险经纪人

6、受让人受雇人公证人体检医师保险合同的订立订立保险合同的两个法定程序要约投保人提出保险要求承诺保险人同意承保并就合同条款达成协议保险合同的形式保险单暂保单保险凭证批单声明批注体检报告等保险合同的条款法定条款和任选条款基本条款和附加条款保险合同的解释文义解释意图解释不利于保险人的解释人身保险合同人身保险合同的特征人身属性给付性定额性生命表作承保基础人身保险合同的分类人寿保险、健康保险、人身意外伤害保险个人人身保险、团体人身保险自愿保险、强制保险人身保险合同的成立投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。人身保险合同的生效保险合同成立后，保险人按照约定的时间

7、开始承担保险责任，这一时间即为保险合同的生效日。人身保险合同的无效不具有保险利益为无民事行为能力人投保死亡保险；为未成年子女投保，死亡保险金总额超过法定限额未经被保险人书面同意并认可保险金额的死亡保险保险人与投保人在保险合同中约定合同无效的情形人身保险合同的变更内容：主体、条款形式：批注、批单、书面协议人身保险合同的失效超过宽限期仍未缴付保费垫缴保险费的本息超过保单现金价值保险金抵押贷款的本息巳超过保单现金价值人身保险合同的解除法律特征解除的对