社区精神卫生及精神障碍者

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1社区精神卫生及精神障碍者的护理管理主讲人：许冬梅单位：北京回龙观医院社区护士岗位培训 2精神健康与精神疾病正常精神活动与异常精神活动精神疾病的常见症状社区常见精神疾病焦虑症、阿尔茨海黙病、抑郁症社区精神病人的家庭护理 3第一讲精神健康与精神疾病 4精神精神与心理是同义语。人的精神活动是外在客观世界在人脑中的反映，是大脑正常功能活动的表现。 5精神卫生精神卫生是用以维护和促进心理健康、预防精神疾病，保持并促进人们身心健康，以适应各种社会环境的措施。 6精神病学精神病学是临床医学的一个分支。是以研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床病相、疾病的发展规律，以及治疗和预防为目的的一门科学。 7精神健康的概念精神健康的定义：精神健康又称为心理健康，是指个体能够以积极有效的心理活动，平稳正常的心理状态，对当前和发展的内外环境，保持良好的适应功能。 8精神健康的概念精神健康水平的评价标准⑴对环境的适应能力⑵精神活动的强度水平⑶精神活动的耐受力⑷精神活动的自控力⑸自信心 9㈠精神健康的概念精神健康水平的评价标准⑹精神活动的周期节律性⑺意识水平的高低⑻社会交往状况⑼接受暗示的水平⑽精神活动蒙受创伤后的复原能力 10精神障碍精神障碍(mentaldisorders)：是指在内（躯体）外（环境）各种致病因素的影响下，大脑的功能活动发生紊乱，导致精神活动显著偏离正常，出现精神症状或精神病性症状和个人（社会）功能受损以及（或）本人感到精神痛苦。 11精神健康与精神障碍精神健康：精神愉快、精力充沛、社会适应良好、一种理想和追求。亚健康状态（第二状态）：情绪不稳、效率下降、人际冲突。轻性精神障碍：神经症、人格障碍、适应障碍。精神疾病：精神分裂症、情感性精神障碍。 12二、正常精神活动与异常精神活动主观世界与客观世界的统一性原则即从心理与环境的统一性看问题精神活动内在协调一致性原则即各种心理活动过程之间，认识过程、内心体验和意志活动是否平衡协调一致个性的相对稳定性原则即从精神活动自身的统一性看问题 13精神疾病的常见症状 14认知过程障碍错觉：是歪曲的知觉，也就是把实际存在的事物歪曲地感知为与实际完全不相符合的事物。 15认知过程障碍幻觉：是虚幻的知觉，是在客观现实中并不存在某种事物的情况下，病人确感知有它的存在。 16认知过程障碍妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断，它虽不符合客观现实，也不符合病人所受的教育水平，但病人对此坚信不移，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。 17认知过程障碍关系妄想被害妄想夸大妄想影响妄想罪恶妄想嫉妒妄想钟情妄想疑病妄想内心被揭露感被窃妄想 18认知过程障碍自知力：是指病人对其本身精神疾病状态的认识能力。即能否察觉或识辨自己有病和精神状态是否正常，能否正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现和体验中哪些属于病态。 19情感过程障碍情感高涨：病人的情感活动显著增强，总是表现得欢欣喜悦、轻松愉快、兴高采烈、洋洋自得。见于躁狂状态。 20情感过程障碍情感易激惹：这是一种剧烈但持续较短的情感反应。病人遇到刺激或不快的情况，容易产生一些剧烈的情感反映，生气、激动、愤怒，甚至大发雷霆。 21情感过程障碍情感爆发：这是一种在精神因素作用下，突然发生的发作性、爆发性的情感障碍。病人表现哭笑无常，打人毁物，或捶胸顿足，嚎啕大哭，或兴高采烈，载歌载舞，手舞足蹈，或满地打滚，整个精神活动表现杂乱无章，变化很大。 22情感过程障碍情感淡漠：这是情感活动的缺乏。病人对外界任何刺激均缺乏相应的情感反应，即使一般能引起正常人的极大情感波动的动因，如生死离别、久别重缝也泰然处之、无动于衷，面部表情冷淡呆板，内心体验及为贫乏或缺如，与周围环境失去情感上的联系。 23情感过程障碍情感低落：是负性情感增强的表现。病人情绪低沉、愁眉不展，忧郁沮丧，悲观绝望，感到一无是处，大有“度日如年”、“生不如死”之感。病人常自责自罪，甚至出现自杀观念和自杀行为。但整个精神活动与周围环境仍有密切联系。 24情感过程障碍焦虑：病人在缺乏充分根据和客观因素的情况下，对其自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，乃至坐立不安、唉声叹气，有如大祸临头，惶惶不可终日。 25意志过程障碍意志减退：意志活动的显著减少。由于情绪低落，对周围一切兴趣索然，意志消沉，不愿参加外界活动，经常独自一处呆坐不动或卧床不起，行动缓慢，学习生活吃力，日常生活自理困难。 26意志过程障碍意志缺乏：病人对任何活动都缺乏明显的动机，没有确切的企图或要求，不关心事业、学习和工作。缺乏积极性和主动性，行为被动、孤僻、退缩，与周围环境不协调，严重时对生活本身也缺乏要求，但病人对此毫无意识。 27意志过程障碍紧张性木僵：木僵程度不一，轻时言语、动作和行为减少，缓慢。重时运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝。对刺激没有相应的反应或躲避。唾液不咽，大小便潴留。 28第二节社区常见精神疾病 29焦虑症焦虑症病人在缺乏充分根据和客观因素的情况下，对其自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，乃至坐立不安、唉声叹气，如大祸临头，惶惶不可终日。常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经症状和运动性紧张。 30焦虑症危险因素遗传因素生化因素心理因素 焦虑症遗传因素焦虑症与遗传密切相关。Kendler等（1992）报告广泛焦虑障碍的一组女性双生子，本病的遗传度约为30%。一些研究表明，本病的遗传倾向不如惊恐障碍显著。31 焦虑症生化因素乳酸盐假说：血中乳酸盐含量的升高可能与惊恐发作有关，发生机制尚不清楚。去甲肾上腺素（NE）：焦虑症病人有NE能活动的增强。5羟色胺（5-HT）：许多主要影响中枢5-HT的药物对焦虑症状有效，表明5-HT参与了焦虑的发生，但确切机制尚不清楚。32 焦虑症心理因素弗洛伊德认为焦虑是一种生理的紧张状态，起源于未获得解决的无意识冲突。认知理论则认为焦虑是对面临危险的一种反应。信息加工的持久歪曲导致对危险的误解和焦虑体验。33 34焦虑症临床表现焦虑作为一种复杂的心理过程，包含心理、行为（运动）、生理3个方面的一系列反应。 35焦虑症临床表现心理症状躯体症状行为表现 36焦虑症常焦虑正与病态焦虑的区别焦虑体验的持续时间长短及程度的深浅。焦虑症状产生及消失的条件 焦虑症病程和预后多隐渐起病，往往无明显诱因。较惊恐障碍的病程更为漫长，且较少自发缓解。起病年龄越早，焦虑症状越重，社会功能也较多受到损害。37 焦虑症诊断和鉴别诊断凡处于慢性焦虑6个月以上，经常过分担心，且有紧张不安、易激惹，注意力难以集中，肌肉紧张，易疲劳，睡眠不佳之类症状者即可诊断本病。38 焦虑症治疗包括药物治疗和心理治疗两部分。药物治疗心理治疗39 40护理措施及预防(1)家属要评估病人焦虑的原因、程度、持续的时间及所致的躯体症状；评估病人对压力的感受能力和应激能力。(2)密切观察病人的面部表情、语言、行为；观察病人对应激刺激的反应。(3)保持房间里安静、整洁、舒适，光线柔和，避免强光、噪音等不良刺激。 41护理措施及预防(4)鼓励病人表达其内心感受，倾听病人的抱怨、挫折感等，并予以同情和理解，但应保持镇静，避免被病人所感染。接纳病人的病态行为，不加限制、批评、指责。(5)观察病人用药后的病情变化及睡眠情况，对有躯体症状的病人要注意保持充分的睡眠。必要时应用镇静催眠药物。 42护理措施及预防(6)帮助病人认识焦虑，让病人意识到焦虑症并无躯体器官的实质性病变，对各种症状不必恐慌、紧张，这样可以减轻压力，打破“焦虑-躯体不适-加重焦虑”的恶性循环。帮助病人了解疾病的有关知识及压力形成模式。 43护理措施及预防(7)与病人一起分析压力源，探讨过去成功的调适方法，寻求有效的途径：1)学习以问题解决法，处理压力情境。2)尽量避开压力源，选择妥协、逃避的方法，应对压力。3)寻求适当的支持系统，以减轻压力荷。4)借由自我认识、自我肯定及接纳别人，进而自我掌控情绪。 44护理措施及预防(8)引导病人进行一些有意义的活动，分散其注意力，减轻焦虑心理，对焦虑不安，坐卧不宁的病人应给予生活上的照顾。(9)对焦虑伴有自杀企图的病人要严密观察，加强药物的管理，防止意外。对饮食障碍的病人要合理安排饮食，必要时可给易消化的流质或半流质饮食。(10)帮助病人建立新型的良好的人际关系，以便得到支持。 抑郁症45 46抑郁症抑郁症是以明显而持久的心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。病情重者可有精神病性症状。 47一、概述（一）抑郁症流行病学 48据世界卫生组织估计，现今抑郁性疾病的患病率约占世界人口的3-5%，即1.2亿-2亿病人。重症抑郁的发病率女性是男性的1.5-3倍。抑郁症两大流行趋势：抑郁症的总体患病率增加；发病年龄显著提前。 49重症抑郁是一种慢性的、反复发作的、严重危害健康的疾病。大约15%为慢性抑郁，有80%的病人复发，自杀危险可达15%。 50大约50-75%的重症抑郁病人被漏诊或被误诊（国内识别率仅15%）。只有1/3得到治疗，20%的病人没有得到充分治疗，大约30%的病人治疗依从性差。剂量不足，疗程不充分是应用TCA常见的问题。 51二、抑郁症的危害1．自杀率：自杀原因在东方与西方国家均以精神障碍居首。英国每年自杀发生率为15/10万人，其中约70%是抑郁症。一般认为，抑郁症自杀率为15%，其自杀的危险性是普通人群的30倍。 52抑郁症的危害2．社会功能损害：Mintz等（1992年）研究发现，对治疗部分反应的抑郁症病人中约有50%工作能力受到影响，65%影响到人际关系及家庭关系。 533．对生理的影响抑郁可使人体免疫功能降低，IgA、IgM下降；使生理活动减缓；使慢性疾病康复延缓；病人反复求医及医疗费用支出增加。 544．经济损失Rupp(1995年)提出，抑郁症对个人及社会造成的经济损失可分为：直接损失：指医疗费用支出，在美国的70%的抑郁症病人被临床医师诊断，只有1/3左右（约九百万人）的病人接受治疗，以平均每年每人治疗费用为1200美元计，美国每年总的健康费用中4%用于治疗抑郁症。 55间接损失指失去经济资源，如丧失生产能力、死亡以及发病造成的损失。美国统计资料表明，死亡造成的经济损失每年约60亿美元。 56三、临床表现核心症状心境或情绪低落、思维迟缓、意志减退，故称“三低症状”。 57临床表现心理症状群焦虑自责自罪精神病性症状认知症状自杀观念和行为精神运动性迟滞或激越自知力 58临床表现躯体症状群睡眠紊乱食欲下降性功能减退精力丧失 59分类体因性抑郁包括脑病变、身体疾病、药物引起的抑郁功能性抑郁情感性精神病、分裂情感性精神病、精神分裂症。心因性抑郁反应性抑郁神经症抑郁性神经症 60四、抑郁症的快速识别（一）高危因素：美国卫生部抑郁症指导专门小组提出10项高危因素，有助于抑郁症的早期识别与诊断。1．既往有抑郁发作史；2．有抑郁症家族史，尤其是一级亲属；3．自杀企图史；4．女性； 61四、抑郁症的快速识别5．40岁之前发病；6．产后状态；7．并发躯体疾病；8．缺乏社会支持；9．负性的、应激生活事件；10．酒精或精神活性物质滥用。 62（二）症状特点1．抑郁症主要症状（简易记忆法）•SAD-AFACES•S-Sleep失眠/嗜眠•A-Appetite食欲体重变化•D-Dysphoria烦躁不安－“情绪恶劣”－易激惹 63（二）症状特点•A-Anhedonia快感缺乏－愉快、兴趣缺乏、性欲减低•F-Fatigue疲劳•A-Agitation/Retardation激动（焦虑）/迟滞•C-Concentrationdiminished注意力减退•E-Esteem(low)/Guilt评价过低／自罪•S-Suicide/Thoughtsofdeath自杀／想死 64（三）不典型抑郁症•衰竭性抑郁（exhaustiondepression）Kielholz（1982年）提出衰竭性抑郁可以表现为：第一阶段：以精神活动易兴奋为主，表现联想回忆多而杂乱，注意力不集中，记忆力减退，入睡困难，其它如头痛、易疲劳和心情不好等症状不严重或不明显。 65第二阶段：以植物神经功能紊乱为主，同时有焦虑，易疲劳。第三阶段：以抑郁症状为主，伴有各种躯体的不适感，即衰竭抑郁期。按我国精神科医师的临床实践：第一阶段：常诊断为神经衰弱；第二阶段：诊断为焦虑症；第三阶段：则为抑郁症。 66•隐匿性抑郁（maskeddepression）临床表现主要是反复或持续出现各种躯体不适和植物神经症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木等，抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖，病人将其不适归咎于内科疾病，易误诊为神经症或其它躯体病，对症治疗久治不愈，抗抑郁药可有较好的效果。 67Lehmann把抑郁症状分为三类心理症状抑郁悲观与绝望功能症状指兴致缺失、精力减退与能力下降躯体症状包括早醒、晨重夕轻、食欲减退、体重减轻、月经失调等隐匿性抑郁的病人具有功能性症状和躯体症状，而心理症状不明显。 68抑郁的认知模式1、自罪观念和自罪感75％的病人都会有病理性自罪感，严重时出现自罪观念。2、无价值感、自我贬低3、疑病4、无望厌世、自杀观念 69抑郁症识别率低的原因有抑郁时伴有躯体疾病抑郁症出现症状时以躯体症状为主诉单一诊断原则，用躯体症状来解释病人表现。临床医生没有足够的时间与病人交流。 70五、抑郁症治疗药物治疗⑴抗抑郁药如阿米替林、氯丙米嗪、麦普替林等。新型抗抑郁药如氟西汀、帕罗西汀、氟伏草胺、舍曲林、西泰普立等。起效时间2周左右。维持治疗，首次发作半年—1年；反复发作维持时间更长。 71抑郁症治疗抗精神病药物伴精神病性症状的抑郁症可选择舒必利、泰尔登等。电休克治疗适用于有强烈自杀观念、木僵状态的病人。 72抑郁症治疗心理治疗认知治疗目的在于转变病人消极的认知，用接近现实的解释替代消极的认识，使病人更好地面对现实，处理好现实问题。人际关系治疗目的在于解决病人的关系问题。这种问题可能来源于个人早期的不良人际关系，当前的人际关系会加速抑郁症的发展，延长持续时间。治疗重点不涉及防卫机制和内心冲突等内在心理结构问题，而处理歪曲的思维和社会功能损害对人际关系的不良影响。 73抑郁症治疗行为治疗重点在于对病人反复训练，达到矫正适应不良的目的。给予病人积极的支持和反复训练，使之学习重新适应环境。心理分析治疗目的在于改变病人的人格结构和特征。增强人际信任与合作，提高应对悲伤等负性情绪和能力。治疗时间长，持续几年。 74抑郁症治疗家庭治疗目的在于帮助病人减少负性情绪和妥善应对各种条件引发的负性情绪，降低疾病复发机会。 75心理干预建立治疗性关系在尊重、接纳、同情和支持的基础上，建立良好的治疗性的护患关系，了解病人的感受。心理支持鼓励病人表达他的思想、情感，专心倾听，允许哭泣，对病人所表现的抑郁与痛苦心理给予理解和同情，设法帮病人找出排泄压抑的途径，给予积极的心理支持，并注意尊重病人的隐私权。 76心理干预教会病人掌握心理自助的6种方法改变认识，让其意识到，接受有痛苦的感觉是正常的事；允许自己去感受自己的情绪，包括痛苦的感觉，不要用自我批评方式否认或压抑它，避免过分压制导致自卑、自责和情感压抑；鼓励病人致少向一个人表达自己的感觉，与他人共同分享自己的感受，可减轻5%的心理压力； 77心理干预与家人和朋友保持紧密的联系，取得良好的社会支持；引导病人正确地面对自己的生活和自我，无论是正面的或负面的，不要用悲观失望的情绪蒙蔽自己的心态，要实事求是地看待世界、现实生活和自己；学会促进发展的解决问题方法，用发展的眼光看待目前和未来，理智地选择消除抑郁情绪的途径。 78自杀行为的干预抑郁症自杀的危险因素：①严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍；②伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越；③家庭支持系统；④有抑郁和自杀家族史；⑤有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史 79自杀行为的干预自杀迹象：①写遗书、②整理旧物、③突然关心他人、④了断社会关系、⑤收藏药品、刀、绳等。 80自杀行为的干预连续评估自杀危险，对有自杀计划的患者，详细询问方法、地方、时间，如何获得自杀工具和发生自杀行为的可能性大小。 81自杀行为的干预一旦发生自杀、自伤，应立即隔离病人实施抢救。对自伤、自杀后的病人要做好自伤、自杀后的心理疏导，了解心理变化，制订进一步防范措施。 痴呆82 83痴呆危险因素遗传因素病理变化社会心理因素 84痴呆临床表现记忆障碍定向力障碍语言障碍失认和失用 痴呆临床表现智能障碍人格改变进食、睡眠和行为障碍精神症状、神经系统症状85 痴呆病程和预后病程：为慢性进行性病程，总病程一般为2-12年，大致可以分为三期：第一期（早期）：以近记忆障碍、学习新知识有困难、判断力下降、视空间和时间定向障碍、情感障碍、多疑、缺乏主动性为主要表现。生活自理或部分自理。一般持续1-3年。86 痴呆第二期（中期）：病情继续发展，远近记忆力均出现明显障碍，智能和人格改变日益明显，皮层高级功能受损如失语、失用、失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理或完全自理。87 痴呆第三期（晚期）：呈明显痴呆状态，生活完全不能自理。有明显的肌强直、震颤和强握、摸索和吸吮反射、大小便失禁、可出现癫痫样发作。多因感染、恶病质而死亡，总的病程5～10年。88 痴呆鉴别老年人良性健忘症抑郁性假性痴呆谵妄各种已知原因的痴呆89 血管性痴呆与AD的鉴别VDAD起病较急，常有高血压潜隐病程波动或阶梯性恶化进行性缓慢进展早期症状神经衰弱综合征近记忆障碍精神症状以记忆障碍为主的局限性痴呆全面痴呆判断力、自知力较好判断力、自知力丧失人格改变不明显有人格改变情感脆弱淡漠或欣快神经系统局限性症状和体征如早期多无限局性体征病理反射、偏瘫CT多发梗塞、腔隙和软化灶弥漫性脑皮质萎缩90 91痴呆治疗方案总的分为药物和非药物治疗。药物方面对症治疗外非药物治疗主要是功能的训练、生活上的照顾和护理。对AD病人来说，这种治疗非常重要，可以延缓功能的衰退，延长他们的生命。 92护理与管理措施生活护理安全护理异常行为问题的处理认知训练关注照护者的心理健康 93老年痴呆的警号记忆日渐下降，影响工作能力；执行熟悉的工作也感到困难；语言表达或理解有困难；时间、地点、人物混乱；判断力减退； 94老年痴呆的警号思考/计算方面有困难；随处乱放东西；情绪/行为变得变幻无常；性格改变；失去做事的主动性。 95第三节社区精神病人的家庭护理 96一．家庭护理概述㈠家庭护理的意义㈡家庭护理的注意事项二．精神病人特殊状态的家庭护理㈠兴奋、冲动病人的家庭护理㈡自杀、自伤行为的家庭护理㈢拒食行为的家庭护理㈣外走病人的家庭护理 97三．家庭精神病人意外事件的处理㈠自缢㈡外伤㈢噎食四．居家病人服药的观察与处理㈠服药期间的观察1.服药期间的观察指标2.某些严重副反应的处理 98㈡精神病人拒服药物行为的处理1.患者不吃药或试停药2.精神病人藏药行为的处理五.指导家属观察病情㈠精神病人的危险行为1.危险行为：自伤、自杀；伤人、毁物；出走。2.易导致危险行为的症状 99㈡病人何时需要住院病人出现下列行为时，应及时送医院就诊：1.自伤、伤人倾向；2.严重的情绪抑郁，悲观绝望；3.原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；4.拒绝治疗，劝说无效；5.伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用。 100㈢指导家属防止病情复发1.家属要定期带患者门诊复查。2.坚持维持治疗3.帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害。4.去除诱因，及时疏导患者的心理问题。5.学会识别复发先兆 101㈣就诊注意事项1.初诊2.复诊3.注意事项 102谢谢各位 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